Атрезия хоан у новорожденного

Читать пример из практики

Арезия хоан у новорожденных – это врождённая патология, при которой нет сообщения полости носа с носоглоткой в результате их заращения. Ведущим признаком этого заболевания является нарушение дыхания через нос (носовое дыхание) различной степени выраженности.

Атрезия хоан – это тяжёлая патология новорожденных, приводящая к задержке развития, гипотрофии и истощению ребёнка, так как носовое дыхание у маленьких детей является преобладающим и, следовательно, отсутствие его приводит к трудностям во время кормления (отказ от груди, быстрая утомляемость во время кормления, увеличение времени кормления, уменьшение объёма съеденной пищи).

Содержание

Что приводит к атрезии хоан у новорожденных?

Впервые атрезия хоан описана в 1829 году Отто (Otto).

По литературным данным эта патология имеет место у 1 из 7 000 новорожденных.

Возникает врожденная атрезия хоан из-за прерывания или задержки деорганизации ткани в хоанальной области. В эмбриональном развитии наступает стадия, в процессе которой происходит разграничение полости носа от краниального отдела глотки глоточно-носовой мембраной, которая состоит из слоя мезенхимы, который в свою очередь покрыт эпителием на носовой и глоточной поверхности. Между 36-м и 38-м днем у эмбриона (на стадии 10 мм) из-за рассасывания мезенхимы эта мембрана истончается и, наконец, исчезает вовсе. Это ведет к образованию первичных хоан, которые отделяются перегородкой друг от друга.

Если же мембрана не исчезает, а продолжает существовать, то это приводит к атрезии хоан. Толщина атрезии может быть различной— от тонкой пластинки до 1—1,5 см.

Виды атрезии хоан

По локализации процесса атрезию хоан делят на одно- и двустороннюю;

по распространённости – на полную и частичную;

по характеру ткани, из которой сформировано заращение – на костную, перепончатую и смешанную (костно-перепончатую. Чаще всего ( в90% случаев) наблюдается костная атрезия, реже (в 10% случаев) — перепончатая. Двусторонняя атрезия хоан у новорожденного ребёнка быстро приводит к развитию гипоксии и дыхательной недостаточности, может возникнуть асфиксия.

Причины, вызывающие атрезии хоан

Среди причин способных вызвать внутриутробное развитие атрезии хоан в отоларингологии относят хронические заболевания матери (хронический пиелонефрит, бронхит, сахарный диабет и пр.), перенесенные ею в период беременности инфекции (корь, краснуха, грипп, хламидиоз, токсоплазмоз, микоплазмоз), прием медикаментов с эмбриотоксическим действием, воздействие ионизирующего излучения и других тератогенных факторов. Также прослеживается генетическая предрасположенность к возникновению атрезии хоан.

Диагностика и лечение атрезии хоан

Для диагностики атрезии хоан используют разные методы: зондирование полости носа, рентгендиагностика с контрастным веществом. В настоящее время широкое применение получила компьютерная томография придаточных пазух носа. Двусторонние полные или частичные атрезии диагностируют у новорожденных и у детей раннего возраста. Односторонние частичные же атрезии хоан могут быть диагностированы и в более позднем возрасте, связано это с тем, что при таких атрезиях носовое дыхание лишь затруднено, а с одной стороны и вовсе не нарушено.

Лечение атрезии хоан только хирургическое (удаление ткани в хоанальной области, препятствующей сообщению полости носа с носоглоткой). Существуют несколько доступов к проведению данного вида лечения: троакарный (прокол в месте заращения с последующим введением катетера), трансназальный (эндоназальный транссептальный доступ), транспалатинный (доступ через твёрдое нёбо).

Обструкция полости носа и хоан может быть диагностирована и у взрослых, но, как правило, возникает эта патология у них в результате осложнений после хирургических вмешательств или в результате рубцовых изменений на фоне хронического воспалительного процесса.

Хирургическое лечение атрезии хоан в Национальном медицинском исследовательском Центре оториноларингологии ФМБА РОССИИ

В Отделе детской ЛОР патологии ФГБУ НМИЦО ФМБА России с успехом проводят хирургическое лечение атрезии хоан, используя разработанную авторскую методику транссептального доступа, которая позволяет сформировать хоаны, не травмируя слизистую оболочку полости носа, что имеет большое значение для профилактики рецидива заболевания и формирования синехий, то есть послеоперационных осложнений.

Пример из практики

Приводим пример из практики

Ребенок (девочка), П, 1 мес 16 дн., находилась на стационарном лечении в Научно-клиническом отделе детской оториноларингологии с 30.06.2015 по 13.07.2015 г. с основным клиническим диагнозом: Врожденная двусторонняя полная костная атрезия хоан. Сопутствующий диагноз: Перинатальное поражение ЦНС. Синдром тонусных нарушений. МАРС. Анемия легкой степени.

Мама предъявляла жалобы на отсутствие носового дыхания у ребёнка и выделение из носа слизистого характера.

Из анамнеза известно, что указанные жалобы беспокоят с рождения. Ребенок родился в срок 40-41 неделя (27.05.2015), на фоне нарастания дыхательной недостаточности, через два часа после родов проведена интубация трахеи. Экстубация трахеи — 29.05.2015. С 01.06.2015 по 20.06.2015 с диагнозом нижнедолевая сегментарная правосторонняя пневмония, пиодермия, ринит, конъюнктивит девочка была на стационарном лечении в ОГБУЗ «Детской областной клинической больницы» г. Белгород. Проведено СКТ: картина двусторонней атрезии хоан. Рекомендовано консультация в НКЦО г. Москва. Ребёнок консультирован проф. Юнусову А.С. 22.06.2015 г. и направлен на хирургическое лечение в Отдел детской ЛОР патологии ФГБУ НКЦО ФМБА России.

Состояние при поступлении тяжелое.

Кожи и видимые слизистые чистые, бледные. При пальпации периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание в легких пуэрильное, проводится в обоих легких, хрипов нет. ЧД 46 в минуту. Тоны сердца ясные, громкие, ритмичные. ЧСС 150 в минуту. Пульс удовлетворительных качеств. АД 70 / 50 мм рт. ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах. Печень пальпируется у реберного края, не выступает. Локальной болезненности при пальпации не выявлено. Стул 1-2 раза в день, кашицеобразный. Со стороны мочеполовой системы патологии не выявлено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Со стороны нервной системы патологии не выявлено. Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет.

Форма наружного носа не изменена, слизистая оболочка полости носа бледно-розового цвета. Носовые ходы сужены, больше справа, за счет атрезии носовых ходов. Слизистое отделяемое в носовых ходах. Видимые нижние и средние носовые отечны, при анемизации сокращаются хорошо. Слизистая их бледно-розовая. Видимая часть перегородка носа не искривлена. Область придаточных пазух носа не изменена. Носовое дыхание отсутствует с обеих сторон. По другим ЛОР-органам без особенностей.

Формирование левой хоаны транссептальным доступом под эндотрахеальным наркозом проведено 01.07.2015 г.. Операционный и послеоперационный период без особенностей.

Трубка-протектор удалена на 11 сутки. Ребёнок выписан на 13 день после операции в удовлетворительном состоянии. Носовое дыхание восстановлено слева.

АТРЕЗИЯ ХОАН. Девочки, кто с этим сталкивался?

Вот уже полгода мы живём с таким диагнозом… Пока не встречала ни одной мамы (да что там, и редкий врач с таким сталкивался!), которая бы могла поделиться, как она справляется с ребёнком с таким диагнозом. Нет, вы не подумайте, это не физическое уродство какое-то! Просто в носике внутри отсутствуют отверстия, их нужно делать оперативным путём (хоанопластика). С нами было так…

В начале было тяжело смотреть на ребёнка с искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ) во рту, потом – с воздуховодом (который не даёт закрывать рот ребёнку, чтобы не задохнулся, ведь первые пару недель дети не умеют дышать ртом). Через 2 недели дочку перевели из реанимации на отделение и я стала ездить к ней каждый день («лежать» с ней не давали, только 10 дней!) и привыкать потихоньку к больничной жизни. Даже стало складываться впечатление, что я там живу. Так мы прожили 3 месяца, дочка Кристина привыкала дышать ртом, мы даже научились с передышками есть из бутылочки смесь (грудное молоко пропало через пару месяцев от нервов и постоянного недосыпа – никакие средства не помогали, да я и не знала, смогу ли вообще кормить грудью, очень жалею об этом, старшую -то до 1 года и 5 мес. кормила!). Мало того, Кристина умудрялась в такой ситуации ещё неплохо набирать вес (за 2 месяца 2 кг!). Никто в больнице не сомневался, что к 3-м месяцам мы будем весить 5 кг (учитывая, что родились мы в 37-38 недель с весом 2730 г.), но не судьба… Перед 3-мя месяцами Кристину заразили ОРВИ, болела тяжело и вес начал «таять», из-за болезни перенесли нашу операцию на носик… В 4 месяца нас, наконец, перевели в Педиатрическую Академию, чтобы оперировать. Операция прошла неплохо, вставили трубочки (чтобы сделанные отверстия не заросли) и сказали, что теперь нам с ними ходить примерно год(!). Поначалу у меня была паника: эти трубочки и вокруг них нужно было несколько раз в сутки чистить зондиком жидкость, которая у всех нас в носу вырабатывается для увлажнения, но из-за трубочек она сама не уйдёт, будет скапливаться. Кристина плакала, вырывалась. Я понимала, что делаю ей больно, рыдала и чистила… Приходилось первое время пеленать её (чего раньше она вообще не знала и от этого сильно беспокоилась), чтобы она ручками не задевала трубочки. Я боялась, чтобы ручки от этого не отрофировались. Со временем кожица вокруг трубочек заживала, я приучала Кристину жить с ними, не причиняя себе боли…

Сейчас нам уже 6,5 мес., привыкли к трубочкам. Чищу их каждый день несколько раз с физраствором. Мы живём обычной жизнью: кушаем, купаемся, гуляем, играем… Говорят, люди ко всему привыкают… Всё проходит и это пройдёт…

Атрезия хоан у детей и взрослых – причины, симптомы и лечение врожденной и приобретенной атрезии хоан

Главной особенностью указанной патологии являются нарушения в естественной циркуляции воздуха в носовых ходах, что может по-разному проявлять себя. Полное перекрытие хоанических отверстий чревато кислородным голоданием всего организма, а у новорожденных подобное состояние способно привести к летальному исходу.

Устранить данный дефект можно при помощи хирургического вмешательства: терапевтические процедуры будут неэффективными.

Что такое атрезия хоан – виды патологии в медицинской классификации

Хоаны представляют собой внутренние ноздри, благодаря которым воздухоносные ходы соединяется с носоглоткой. То есть, именно благодаря указанным отверстиям, воздух из носа поступает в верхние дыхательные пути.

При рассматриваемом недуге происходит полное — либо частичное — зарастание носовых проходов (одного или обоих) костной, соединительной или хрящевой тканью.

Атрезию хоан в медицине классифицируют следующим образом:

1. Исходя из этиологии данного недуга, различают:

  • Врожденную атрезию хоан. Формируется пренатальном периоде в первые месяцы существования плода, и является весьма редким заболеваниям. Зачастую указанная аномалия сочетается с иными пороками в структуре лицевой части черепа. Грудничками подобная патология переносится достаточно тяжело: в первые месяцы жизни младенцы дышат преимущественно носом.
  • Приобретенную атрезию хоан. Не имеет возрастных ограничений и может дать о себе знать в результате травмирования носа либо обширных воспалительных процессов в нем.

2. В зависимости от распространенности дегенеративного процесса на носовые ходы, различают:

  1. Одностороннюю атрезию хоан.
  2. Двустороннюю. Заращение присутствует в обоих носовых ходах.

3. Исходя из степени проходимости хоанического отверстия:

  • Частичная. Имеет место быть в тех случаях, когда сформированная патологическая перегородка имеет определенные отверстия, либо же она не полностью перекрывает носовой ход.
  • Полная. Диагностируется при абсолютном закрытии хоанического отверстия.

4. По характеру ткани, из которой сформирована патологическая перегородка, атрезия хоан бывает:

  1. Костная.
  2. Хрящевая. Первые два вида зачастую встречаются при врожденных аномалиях. В некоторых случаях костное заращение может содержать участки из хряща.
  3. Перепончатая. Как правило имеет поствоспалительную природу.
  4. Смешанная. Заращение в этом случае будет состоять из костной и соединительной ткани.

Причины атрезии хоан – при каких обстоятельствах возникает патология, и в каком возрасте?

Во внутриутробном периоде рассматриваемый дефект образуется вследствие нарушений в момент формирования мезенхиальной мембраны.

При нормальном развитии плода данная мембрана со временем преобразуется в хоану. Если же указанная перегородка не рассасывается, либо окостеневает, у ребенка при рождении будет присутствовать атрезия хоан.

Точные причины, которые вызывают погрешности в структуре тканей, на сегодняшний день не установлены.

Ученные считают, что спровоцировать рассматриваемый недуг в эмбриогенезе могут следующие факторы:

  • Воспалительные заболевания у будущей мамы, что носят хронический характер (бонхит, пиелонефрит), а также сахарный диабет.
  • Тяжелые инфекционные болезни на ранних сроках беременности: токсоплазмос, грипп, ветряная оспа, краснуха.
  • Лечение посредством медикаментов, что являются токсичными для эмбриона. В частности, это касается антибиотикотерапии, приема барбитуратов.
  • Генетический фактор.
  • Брак между близкими родственниками.
  • Употребление наркотиков, алкоголя, а также табакокурение во время вынашивания ребенка.
  • Влияние ионизирующего излучения.

Также в группу риска входят мамы, возраст которых — от 35 лет.

В связи с тем, что состояние новорожденного при указанном недуге (особенно, если дефектная перегородка не имеет отверстий) резко ухудшаются, выявляют его практически сразу после рождения малыша.

Основной причиной приобретенной атрезии хоан являются соединительнотканные структуры в носовых ходах, которые могут образовываться на фоне следующих явлений:

  1. Травма носа, что приводит к нарушению целостности костной ткани.
  2. Хирургические манипуляции в районе носа.
  3. Скопление гнойных масс на фоне активных воспалительных явлений в носовых проходах. Подобное состояние может быть спровоцировано сифилисом, дифтерией, скарлатиной, системной красной волчанкой, корью. Не последнюю роль в появлении рассматриваемой аномалии также играют очаги воспаления, что имеют хроническую природу и локализируются в ЛОР-органах: синуситы, гаймориты.
  4. Ожог слизистой оболочки носа.
  5. Серьезные сбои в работе гормональной системы.

Симптомы частичной или полной атрезии хоан у новорожденных, детей старше и взрослых, диагностика патологии

Симптоматическая картина рассматриваемого недуга будет зависеть от возраста, а также от степени поражения хоаны.

Новорожденные с двусторонней и/или полной атрезией хоан постоянно кричат: таким образом они получают кислород. Отсутствие лечебных мероприятий приводит к быстрому развитию кислородного голодания, а также к дыхательной недостаточности, что зачастую приводит к летальному исходу.

В том случае, если у младенца частичная, либо односторонняя непроходимость хоан, наблюдаются следующие явления:

  • Нарушение дыхательной функции, что особо четко проявляется при кормлении. Ребенок может захлебываться, кушать очень медленно — либо вовсе отказывается от груди.
  • Развитие гипоксии, во время которой наблюдается посинение кожных покровов, слабость и вялость.
  • Слизистые выделения из носа.
  • Шумное дыхание.

В раннем детском возрасте на фоне хронического кислородного голодания дают о себе знать следующие патологические состояния:

  1. Видоизменение лицевого скелета – он формируется неправильно.
  2. Отставание в умственном развитии.
  3. Дегенеративные изменения в зубном ряде.

У взрослых, как правило, фиксируется наличие патологической перегородки лишь в одной части носа.

Характерными симптомами являются:

  • Притупление вкусовых качеств, а также обоняния.
  • Частые головные боли, что связанны с ограниченным количеством поступления кислорода в организм.
  • Видоизмененный голос при двусторонней атрезии хоан, — присутствие т.н. «гнусавости».
  • Трудности с носовым дыханием.
  • Периодическое отделение слизи из пораженного носового хода. Она представляет собой большой комок, что непроизвольно изливается при наклоне головы больного.

Диагностирование рассматриваемой патологии включает следующие мероприятия:

1. Беседа с врачом по поводу следующих моментов:

  1. Заложенность носа.
  2. Наличие слизи.
  3. Начало появления патологических изменений.
  4. Аллергические реакции, а также хронические заболевания ЛОР-органов в анамнезе.
  5. Хирургическое лечение, травмирование носа или лицевой части черепа.
  6. Остановка дыхание во время сна.

2. Изучение состояния полости носа посредством риноскопа

При риноскопии доктор способен выявить атрофию слизистой оболочки носа, а также сухость.

Одностороннее поражение проявляется наклонностью перегородки в сторону дефекта. Если же аномалия двусторонняя, — перегородка будет расположена посередине.

3. Зондирование хоанических отверстий

Является основным методом диагностики при рассматриваемой патологии. С его помощью возможно определить область сращения хоанов.

4. Эндоскопическое исследование носовых ходов и носоглотки

Применяется для уточнения вида атрезии хоан, либо при наличии сомнений в точности постановки диагноза.

5. Контрастная рентгенография черепа

Предусматривает введение в носовую полость окрашивающего вещества, после чего делают снимки в боковой проекции черепа. Присутствие сращений проявляется накоплением контраста в носовом проходе, который не двигается вглубь носоглотки.

В некоторых случаях, может понадобиться консультация дополнительных специалистов: терапевта, невропатолога, хирурга и т.д.

Лечение атрезии хоан – показания к операции и особенности хирургического вмешательства

Рассматриваемый недуг лечат исключительно путем хирургического вмешательства. Показанием для срочной операции является полная врожденная атрезия хоан. В этом случае, малышу прокалывают место заращения, и в созданное отверстие вводят катетер. Подобная мера является временной – для обеспечения проходимости воздухоносных путей.

Если у новорожденного дефектная перегородка имеет определенные отверстия, а симптоматическая картина при этом слабо выражена, операцию могут отложить до достижения ребенком 5-6 лет.

На сегодняшний день, хирурги отдают предпочтение эндоскопическим методикам. Они менее травматичны, более безопасны, и характеризуются более ускоренным реабилитационным периодом.

В зависимости от типа ткани, из которой состоит заращение, различают два типа хирургического вмешательства:

  • С транспалатальным доступом. Показано при костной атрезии хоан. В этом случае оперирующий делает разрез на небе. Образовавшуюся костную ткань сначала сверлят, а далее расширяют посредством различных медицинских инструментов: долота, пилы или костных щипцов.
  • С трансназальным доступом. Актуально при диагностировании перепончатой атрезии хоан. Доступ к проблемному участку осуществляется через носовые ходы. Соединительную ткань иссекают, а в полученное отверстие вводят узкую силиконовую трубку. С данным дренажом пациенту следует находиться не менее 3-х недель. Указанное мероприятие убережет созданное отверстие от зарастания.

Любой вид операции осуществляют в условиях стационара с применением общего наркоза.

Среди наиболее частых осложнений указанного типа лечения встречаются рубцовые изменения, дающие о себе знать в послеоперационном периоде.

Чтобы минимизировать риск рецидива заболевания, хирург перекрывает операционный участок тканевым лоскутом на ножке, который берется из лицевой части. Подшивают такой лоскут посредством специальных швов, которые не сдавливают края раны.

Атрезия хоан.

Вот такая патология была у моего старшего сына. Кому интересно, что это такое, welcome под кат, только там очень длинно)

Родился сын на 38 неделе, путём ПКС. Ростом 52 см, весом 3680, Апгар 7/8. Вобщем-то нормальные показатели. Мы лежали раздельно, приносили только, чтобы покормить. Сын очень хорошо кушал мамкино молоко, но сейчас не об этом а потом нас выписали домой. И где-то на 3ий день пребывания дома из носика потекла вязкая субстанция абсолютно прозрачного цвета. Педиатр задумчиво предположил, что так организм новорожденного адаптируется к окружающей среде. Ну ладно, проехали. Но с течением времени выделения увеличивались, причём только из одной ноздри. Я понесла ребёнка к лору. Та, задумчиво посмотрела в нос и промямлила, что у сына слизь, а мы плохо поддерживаем гигиену. Сказала капать сосудосуживающее что-нибудь и пользоваться аспиратором Отривин. Я конечно всё капала и пыталась слизь с помощью аспиратора вытащить. НО, безрезультатно. на повторном приёме у лора, я сказала, что, когда пользуешься аспиратором, в носу как-будто нет тяги. На что лор сказала ещё раз, что это СЛИЗЬ. и от неё нужно избавиться, тогда и тяга появится, и ещё сменить сосудосуживающие капли. Тогда я потопала к платному специалисту, коим оказалась чудесная девушка лет 27. Как только я заикнулась про то, что нет тяги, она взяла крошечный кусочек бинта и поднесла к носу ребёнка. И, внимание, возле одной ноздри бинтик колыхался, а возле второй — нет. Девушка сразу предположила, что у нас атрезия хоаны. Если по простому, то место, где носовой ход переходит в глотку, у сына зарос. Поэтому слизь, которая по идее должна в глотку стекать, у нас выходит из носа.

Следующим шагом было проведение эндоскопии носа, на которой патология стала очевидной мне. Врач предположил, что в нашем случае атрезия костная (ещё может быть хрящевая и из соединительной ткани). Этот же врач предложил оперироваться в РДКБ.

Итак, мы оформили квоту на лечение, и вот в 2 месяца мы в больнице. Пролежали 3 дня и выписали нас домой, ибо ребёнок растёт и развивается в соответствии с возрастом, поэтому нужно ждать, когда увеличится череп, чтобы дырку сразу большую-пребольшую сделать. И дали нам направление ложиться в 8 месяцев. Но не тут то было. Домой мы, конечно, уехали, но до 8 месяцев ждать не смогли. Дело в том, что сын мог дышать только одной ноздрёй и спал только на правом боку. Из-за этого стала деформироваться голова. Когда изменения в черепе стали очевидны посторонним людям, я стала штурмовать РДКБ. Нас приняли и даже назначили день операции. И что бы вы думали? Сын заболел, температура 38,5 — это противопоказание к операции. Нас снова выписали домой. И как в мультфильме, и третий раз пошёл он за ёлочкой… Но с третьего раза детёнка всё же прооперировали. Операция длилась чуть больше трёх часов. Сына выдали целым и сохранным, только очень отёкшим и с трубочкой в носу. Трубочка для того, чтобы кость, которой очень захочется срастись, не смогла этого сделать. И это на полгода. Через полгода «мучений» трубочку вытащили и констатировали наличие состоятельного отверстия, достаточного для полноценного дыхания. А ещё через полгода на плановом осмотре сказали, что сын здоров и о патологии можно забыть.

И вот главный вопрос, зачем я накатала эту простыню? Когда я столкнулась с данной проблемой, мне катастрофически не хватало информации от мам, которые через это прошли. Были какие-то обрывки на специализированных форумах и наверное всё. Смею надеяться, что мой опыт поможет тем, кто столкнётся с такой патологией в жизни. Спасибо за внимание)

Атрезия хоан у ребенка 7 лет

Здравствуйте, может наш с дочкой опыт кому-то поможет.Весной этого года мы столкнулись с данным диагнозом, но информации очень мало.Если о врожденной атрезии можно найти хоть что-то, то о преобретенной -ничегошеньки нет.

Итак:

Как я уже сказала, узнали мы о проблеме весной.Операцию было решено делать в Морозовской больнице.Для этого поехали к ним на платную консультацию, после чего взяли список документов и записались на операцию.Затем пришлось потратить 1.5 месяца чтобы добиться квоты(кстати, то что мы были записаны уже на конкретную дату и помогло получить квоту), собрали необходимые документы и отправились на госпитализацию.

У дочки была двухсторонняя рубцовая атрезия хоан.Операция длилась 2,5 часа.Как сказала врач, каждая такая операция уникальна, т.к. приходится в процессе подстраиваться под анатомию конкретного ребенка.

Конкретно нам поставили каркас, рассекли эти самые рубцы и вставили трубки.Я читала, что малыши с трубками ходят от 3 месяцев до 1,5 лет, все индивидуально.

Дочке моей сказали ходить от месяца до 3.Через месяц мы с ней опять ложимся в больницу и там будут смотреть ходить с этими протекторами еще или снимать.

Касаемо ухода за носом, все не так страшно: месяц закапываем в протекторы и сам нос флоимуцил, электрическим аспиратором все чистим.Трубки эти как читала в некоторых источниках не достаем для чистки, так что это не так страшно)

Если кому-то нужна информация буду рада помочь, т.к. мне ее очень не хватало.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *