Беременность и онкология

Рак и беременность:

/О беременности/Беременность/Наблюдение беременности. Здоровье

не только угроза, но и перспектива

Здоровье людей за последние два-три десятка лет ухудшилось. Это касается, увы, и тех женщин, которые готовятся стать мамами. Беременные страдают от самых разных заболеваний, в том числе и онкологических.

О возможностях и перспективах вынашивания беременности женщинами, перенесшими рак, а также о применении химиотерапии во время беременности на Международном конгрессе акушеров и гинекологов в Новосибирске рассказал германский специалист Владимир ПАУКЕР. По его мнению, рождение детей у женщин, прошедших химиотерапию – это реальность, к которой надо подходить здраво.

Каков же современный европейский взгляд на химиотерапию беременных?

Мы привыкли оценивать уровень медицинской помощи в западноевропейских странах как на порядок более высокий, чем тот, что предоставляется российским беременным. Между тем, в отношении онкологических заболеваний европейские акушеры стольже консервативны, как и наши медики.

В прошлом году журнал «Акушерство и гинекология» опубликовал исследование бельгийских специалистов, опросивших докторов 246 медицинских учреждений разных европейских стран. Почти половина опрошенных не имела четко сформулированной позиции относительно терапии раковых заболеваний во время беременности в современной клинической практике.

В 2010-м подобное исследование проводилось в Дании. Там изучили истории болезни 10 тысяч женщин репродуктивного возраста, перенесших рак груди. Среди забеременевших впоследствии женщин процент искусственного прерывания беременности составил 82%!

Наверное, если поставить себя на их место, понять такое решение можно. Страшно брать на себя столь серьезный груз ответственности — оставлять ребенка после лечения рака, не зная наверняка, каким он родится. Что думает по этому поводу доктор Паукер?

— Уже многократно доказано, что беременность после лечения рака не несет негативных последствий. Это связано с тем, что в последние годы изменился взгляд на биологию опухолей. Еще несколько лет назад рак груди мы «поливали химиотерапией из лейки» направо и налево, независимо от типа опухоли, оценивая только ее величину.

Сейчас мы знаем, что рак груди подразделяется на четыре субтипа, из которых два не настолько опасны, чтобы применять «лошадиные дозы» токсичных препаратов, а один вообще не поддается лечению химиотерапией — его надо начинать лечить гормонально, и прогнозы развития беременности вполне положительные.

К сожалению, как говорит Владимир Паукер, в Европе не ведется статистического учета случаев перинатальной онкологии и раковых заболеваний у беременных. Трудно сказать, насколько ухудшилось положение дел в этой области в последние годы — опираться можно лишь на косвенные данные, а они таковы.

Многие женщины откладывают рождение первого ребенка на «потом», занимаясь в первую очередь собственной карьерой. По данным Международной организации экономического сотрудничества и развития, средний возраст первородящих за последние три десятилетия вырос на 5 лет – первые роды стали приходиться на 30 лет. А рак груди в той же Германии за это время вырос почти на 70%, причем угроза возникновения онкологических заболеваний существенно возрастает после 35 лет, а с 30 – возрастает риск заболеть раком груди.

Увеличение возраста женщины на пять лет вдвое увеличивает ее шансы приобрести раковое заболевание. Неудивительно, что 3% впервые обнаруживаемого рака груди диагностируется во время беременности.

Изменилась и частота различных видов онкологических заболеваний: если еще 13 лет назад первое место (по исследованиям норвежских ученых), занимал рак шейки матки, второе – рак груди и третье – меланома, то сейчас на первом месте стоит меланома.

— В Германии это связано с тем, что женщины очень часто посещают солярий. Они могут обойтись без обеда, но не могут без солярия.

У нас нет солнца, зато теперь есть меланома – рак кожи, с горечью констатирует немецкий специалист.

Может, и сибирским красавицам стоит задуматься об этом?

Итак, что же предлагают заболевшим беременным женщинам онкологи?

Прежде всего — успокоиться

В лечении рака у беременных в Европе сейчас появилось новое направление – онкопсихология. Конечно, это не медицина в чистом виде, скорее, речь идет о социальной помощи. Ведь после излечения женщине нужно помочь интегрироваться в привычную среду, поверить в себя. Каждый день она пытается ответить себе на вопросы: «Выживу ли я? Что будет с ребенком? Как будет складываться его жизнь, если он останется один? Что будет с отцом ребенка?»

Несомненно, важен специалист, который в этот непростой период жизни женщины был бы с нею рядом и поможет выйти из депрессивного состояния, которое само по себе негативно сказывается на ходе беременности.

Не бояться обследований

Как заметил доктор Паукер, «к применению лучевой диагностики и радиоактивных воздействий надо подходить обоснованно».

Пока не существует достоверных данных как отразится на развитии ребенка сочетание даже минимальных доз радиации и химиотерапевтических препаратов, безопасные по отдельности. Поэтому сегодня европейские акушеры стараются обойтись альтернативными методами диагностики, такими, как ультразвук.

— Женщины и сами замечают у себя первичные изменения в груди, уверен Владимир Паукер, — и, конечно, если появляется какое-то новообразование, желательно не терять времени и сразу обращаться к врачу. Что касается лучевой диагностики, то установлено, что критическая доза радиации для плода – 50 миллигрэй (или сиверт). При дозе меньше чем в 50 сиверт каких-либо нарушений у плода еще не было зафиксировано, а это меньше чем при самом «нагрузочном» обследовании — компьютерной томографии таза и живота. Окружающий фон, как говорят данные министерства радиационной защиты Германии о предельно допустимых дозах радиации для плода, — даже выше, чем определенные виды лучевой диагностики (рентген грудной клетки или флюорография).

Решать вопросы тактики лечения совместно с компетентным специалистом

Но это — диагностика беременных. А каково, к примеру, влияние химиотерапии на еще не рожденного ребенка?

Данные очень скудны. И вот что говорит об этом Владимир Паукер:

— Вообще, это вопрос философский. Дело в том, что благоприятное время начала лечение опухоли для матери и плода диаметрально противоположны. Чем позже начинаем лечить, тем хуже для матери, и чем раньше — тем хуже для плода. Все индивидуально. Иногда ситуация позволяет отсрочить начало терапии, ведь во многих случаях мы имеем дело не с агрессивным раком. Иногда рак можно излечить на стадии беременности хирургическим путем, после чего дальнейшего лечения уже не требуется. Во всяком случае, нужно протянуть, если есть возможность, до развития максимально возможной жизнеспособности плода, а уж потом начинать терапию.

На основании экспериментальных данных пока считается, что химиотерапия в первом триместре (до 12 недель беременности) не рекомендуется, поскольку сопровождается высокой частотой пороков развития плода. А вот определенный режим химиотерапии во 2-3 триместре для ребенка безопасен.

Нам удалось побеседовать с доктором Паукером после его выступления и задать несколько вопросов.

— Хотелось бы уточнить, как давно в мире применяется химиотерапия в лечении рака у беременных?

— Первый случай химиотерапии беременной был зафиксирован США еще в 1946 году. Женщина после этого выжила и родила нормального ребенка. Все произошло тогда случайно. Врачи не знали, что она беременна – ведь ультразвука тогда не было. Задержку менструации сочли одним из клинических признаков заболевания и решили начинать лечение. К счастью, все обошлось.

— А как давно вы начали практиковать химиотерапию для беременных в Германии?

— Первый опыт был лет 10-15 назад. Тогда это только-только начиналось, и мы не знали, что из этого получится, у нас совсем не было никаких данных. Их и сейчас не много — вы видите, что в Европе люди пока не готовы к внедрению химиотерапии в акушерскую практику.

Я уже говорил, что тут нужен скорее философский подход, когда врач думает вместе с пациенткой, когда он пытается понять и помочь, а не говорить просто, что ей делать: они должны идти одним путем.

— А что про Россию можете сказать?

— На основании выступлений на конгрессе, которые я слышал, могу заключить, что медицинская практика в России на очень высоком уровне в этом вопросе; нет существенных отличий от Европы. А ваш научный потенциал просто огромен!

— Сегодня трудно говорить о благополучии рожденных после химиотерапии детей. Оно не вызывает у вас опасения?

— Понимаете, надо смотреть с другой позиции. На сегодняшний день может и страшно. Но медицина не стоит на месте. Она развивается очень быстро, и через 10-15-20 лет можно будет выращивать органы. И если это жизненно необходимо больному, вы сможете ему помочь.

Беременность и рак

Поделиться:

Почему развиваются онкологические заболевания у беременных? Исследований, изучающих злокачественные процессы во время беременности, недостаточно не потому, что рак во время беременности случается редко, но и в связи с морально-этическими особенностями проблемы. Но, несмотря на это, есть работы, которые показывают, что процессы канцерогенеза (развития рака) и эмбриогенеза (развития и формирования плода) очень похожи, поэтому благоприятный для плода иммунный и гормональный фон женщины становится таким же благоприятным и для злокачественных процессов.

Наиболее частыми онкологическими заболеваниями во время беременности являются: рак шейки матки (12 случаев на 10 000 беременностей), молочной железы (1 случай на 3000 беременностей), яичников (1 случай на 18 000 беременностей), толстой кишки (1 случай на 50 000 беременностей) и желудка, рак щитовидной железы и гематологические заболевания.

Выделяют факторы риска: поздняя беременность (с возрастом повышается заболеваемость раком), нарушения гормонального фона женщины, наличие вредных привычек (курение, алкоголь), наследственность.

Наличие онкологического заболевания в организме матери не является препятствием для рождения здорового ребенка — рак не передается в процессе беременности или родов

Важно отметить, что наличие онкологического заболевания в организме матери не является препятствием для рождения здорового ребенка — рак не передается в процессе беременности или родов! Но можно найти описание единичных клинических случаев метастазирования опухоли в плаценту и плод — преимущественно при меланоме (агрессивный рак кожи), мелкоклеточном раке легкого, неходжкинской лимфоме и лейкозе (в 1% случаев лейкоз может передаваться ребенку).

Рак на ранних стадиях протекает преимущественно бессимптомно, но все же выделяют неспецифические жалобы: слабость и утомляемость, отсутствие или снижение аппетита, появление тошноты и рвоты, а также появление уплотнений в молочных железах и выделений из половых путей, — все это легко соотносится и с беременностью в том числе.

Безопасными методами диагностики во время беременности являются эндоскопические (гастро- и колоноскопия с седацией и биопсией), УЗИ и МРТ, не обладающие рентгеновским излучением, и, следовательно, не имеющие тератогенного (повреждающего плод) действия. В отдельных случаях допускается использование рентгена и компьютерной томографии с применением защитных экранов.

Влияние онкологического заболевания на течение и прогноз беременности, а также на жизнь матери и плода зависит от того, в какой период беременности и на какой стадии диагностирован рак, что также определяет возможности в терапии. Тактика определяется только индивидуально и зависит от вида и стадии рака.

Если заболевание диагностировано до 12 недель (1-й триместр), большинство из специфических методов лечения на этом сроке опасны для плода, так как есть высокая вероятность нарушения его развития и/или риск формирования аномалий внутренних органов. Поэтому на данном этапе с пациенткой обсуждается возможность прерывания беременности в интересах сохранения жизни женщины, либо возможность задержать начало терапии до жизнеспособного периода плода (28 недель) с целью родоразрешения, или до 2–3 триместра беременности, когда основные процессы формирования внутренних органов плода закончены. Но даже в этом случае нельзя полностью исключить аномалию развития плода в процессе терапии. В то же время увеличение срока ожидания лечения может быть сопряжено с риском для жизни матери.

Лечение рака во время беременности является комплексным. Самым распространенным и безопасным методом считается операция, особенно после 1 триместра беременности, хотя и здесь для каждого типа рака есть свои особенности.

  • При раке молочной железы — на любом сроке возможно выполнение как органосохраняющей операции, так и мастэктомии (удаление молочной железы) с возможностью выполнения биопсии сторожевого лимфоузла в обоих случаях (с помощью радиофармпрепарата можно обнаружить метастазы в регионарных лимфоузлах, но не рекомендуется использовать для этой процедуры метиленовый синий).
  • При раке кишечникавозможно хирургическое лечение и до, и после 20 недель беременности при условии, что в патологический процесс не вовлечена матка с плодом и есть возможность ее сохранения; но в случае рака толстой кишки надо помнить, что метастазы в яичники во время беременности случаются в 25% случаев (против 3–8% при отсутствии беременности), поэтому целесообразно выполнение биопсии обоих яичников во время операции, а двустороннее удаление – только в случае гистологического подтверждения их вовлечения в патологический процесс и только после 12–14 недель беременности, но и в этих сроках будет сохраняться высокий риск выкидыша.
  • При раке яичников объем операции в зависимости от ситуации может быть минимальным — удаление только пораженного яичника — или стандартным, что предполагает удаление матки с обоими яичниками, и в этом случае на сроках до 24 недель сохранение беременности невозможно, а позже 24 и ближе к 36 неделям — кесарево сечение с последующей радикальной операцией.
  • Рак шейки матки на ранних стадиях IA-IB1 (опухоль до 2 см) — конизация (резекция шейки матки) и трахелэктомия (ампутация шейки матки) с удалением регионарных лимфоузлов, в более продвинутых стадиях — решается вопрос о проведении предоперационной химиотерапии и родоразрешении для рассмотрения возможности проведения лучевой терапии.

Решение по каждому отдельному случаю беременности и рака должно приниматься только индивидуально, после оценки распространенности болезни, вида рака и его динамики, состояния женщины

Что касается химиотерапии, ситуация с ней довольно простая: когда она показана (рекомендации и цель ее проведения при беременности аналогичны таковым при отсутствии беременности), независимо от типа рака и его распространенности, предоперационная или профилактическая (послеоперационная) — главным условием ее безопасного проведения для матери и плода является 2–3 триместры беременности.

А вот проведение лучевой терапии противопоказано в течение всей беременности и возможно только после родоразрешения. Кормление грудью также запрещено во время всего периода специфической терапии онкологического заболевания.

Если мы говорим про беременность после рака, то надо учитывать множество факторов: объем и сроки специфического лечения, используемые в схеме химиопрепараты (например, если женщина получала в послеоперационном периоде таргетную терапию, то до планирования и наступления беременности должно пройти не менее года), биологию опухоли — ее гормональный статус, т. к. по окончанию основного этапа лечения требуется проведение антигормональной терапии в течение 5, а по последним рекомендациям — 10 лет. В этих случаях до планирования беременности рекомендуется не менее 2–3 лет и возобновление антигормональной терапии после рождения ребенка.

Это общие рекомендации. Решение по каждому отдельному случаю беременности и рака должно приниматься только индивидуально, после оценки распространенности болезни, вида рака и его динамики, состояния женщины. Принятие решения должно быть совместным (беременной женщины и консилиума специалистов), очень важно объяснить женщине, что прерывание беременности не останавливает развитие рака, а дает возможность незамедлительного начала комплексного лечения.

Профилактика рака во время беременности — это, прежде всего, планирование беременности с необходимым комплексом обследований перед ее наступлением.

При поддержке:

«Сама беременность не провоцирует развитие онкологического заболевания, ни в коем случае!». Директор Института акушерства Роман Шмаков о том, каковы шансы родить здорового ребенка, даже если во время беременности обнаружили рак

: Какие онкозаболевания встречаются чаще?

: На первом месте — рак шейки матки, на втором — рак молочной железы и на третьем — онкогематологические заболевания, лимфомы и лейкозы.

: То есть это заболевания, которые возникают именно в период беременности, или это заболевания, которые уже были у женщины, но выявили их во время беременности?

: По-разному бывает. Если речь идет о раке молочной железы, то очаг мог возникнуть и за пять лет до клинических проявлений, а диагностировали — во время беременности. С раком шейки матки такая же ситуация.

: Хочется понять, насколько беременность как состояние организма может спровоцировать заболевание.

: Не может. Это либо совпадение, либо женщина заболела до наступления беременности, а во время ее течения заболевание диагностировали, но сама беременность не провоцирует развитие онкологического заболевания, ни в коем случае.

: А на прогноз лечения как влияет беременность?

: Сама беременность не влияет. Значение имеет только своевременная диагностика и правильное лечение. Даже прерывание беременности не влияет на прогноз лечения. Конечно, ситуации бывают разные. Мы всегда стараемся сохранить и ребенка, и маму.

: Еще один важный момент. Например, диагностировали онко-заболевание до наступления беременности. До сих пор лечение рака в подавляющем большинстве случаев лишало женщин, да и мужчин тоже, физиологической возможности в будущем иметь детей. Сейчас перед началом химиотерапии или лучевой терапии (в ряде случаев даже до наступления репродуктивного возраста) можно сохранить половые клетки (сперматозоиды, яйцеклетки или даже эмбрион) при помощи криоконсервации. Другой вопрос, что врачи не всегда готовы к этой ситуации. Пациенты должны знать о такой возможности. Приходит пациентка, у нее был рак молочной железы, два года ремиссии. Можно ли беременеть? На самом деле, можно и даже нужно, если нет никаких признаков заболевания.

: Какие методы диагностики во время беременности являются безопасными?

: Прежде всего — ультразвук (УЗИ). Если требуется, можно сделать МРТ (магнитно-резонансная терапия), это тоже безопасно во время беременности. Компьютерную томографию (КТ) можно делать выше диафрагмы — головной мозг, легкие. Во время беременности мы не можем проводить позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ КТ): слишком мало исследовано влияние этих методов диагностики — лишь несколько случаев в научных работах описаны (всего около 10 случаев). Поэтому ПЭТ КТ в наших рекомендациях не разрешен во время беременности. Рентген — можно, но опять же только выше диафрагмы и с использованием свинцового фартука.

: Недавно читала исследование о том, что некоторые виды рака все-таки могут метастазировать в плаценту и плод. Речь шла о меланоме и лейкозе. Хотя процент случаев там небольшой.

: Всего описано 100 случаев метастазирования, в основном это меланома, на втором месте — лейкоз. Больше практически ничего не метастазирует. Если у ребенка есть специфические мутации в генах, тогда велика вероятность онкозаболевания в будущем. Естественно, если родители перенесли онкологическое заболевание до беременности или во время, дети должны быть на строгом учете у педиатра.

: То есть, если я правильно поняла, тактика ведения беременности зависит еще и от того, в каком триместре выявили рак. Если речь о первом триместре, а лечение нужно начать немедленно, то, как правило, это критично для плода, верно?

: Напрямую онкозаболевание в принципе никак не влияет на беременность, но лечение, которое мы проводим в это время, может повлиять. Если химиотерапия, например, начинается в первом триместре, то очень высока вероятность развития пороков развития плода. Существуют схемы, которые мы можем использовать и в первом триместре, но их немного, например при лимфоме Ходжкина — можно. Если мы проводим химиотерапию во втором и третьем триместрах, то основное осложнение, возникающее в такой ситуации, — это задержка роста плода. В нашей практике частота внутриутробной гибели плода невелика, но в литературе описаны такие случаи. Наш центр принял участие в большом международном исследовании, результаты которого было опубликованы в одном из самых серьезных медицинских журналов — Lancet 2018 Vol 19, Issue 1. В статье приведены данные о 1150 пациентках, получавших химиотерапию во время беременности при различных заболеваниях. Данные исследования показали, что перинатальные потери при лечении рака во время беременности, конечно, выше по сравнению с потерями при других заболеваниях

: А сколько в среднем продолжается беременность на фоне лечения рака?

: Изначально врачи пролонгировали беременность до 34 недель. В настоящее время тактику пересмотрели. Опыт показывает, что лучше в 34 недели провести дополнительный курс химиотерапии, если это нужно, и довести беременность до 37-38 недель, чем родоразрешить преждевременно. Ведь все основные проблемы у детей в этом случае связаны с недоношенностью, а не с влиянием препаратов. Сейчас скорректированы все протоколы и алгоритмы ведения. Врачи стремятся к тому, чтобы родоразрешать беременность как можно ближе к доношенному сроку. Однако возникают ситуации, когда в интересах матери необходимо более раннее родоразрешение, но реальные шансы на выживание при наличии хорошей реанимации появляются только начиная с 24-26 недель, хотя согласно протоколу реанимационные мероприятия в РФ проводятся с 22 недель беременности.

: Как можно в этом случае стандартизировать лечение рака?

: Схемы разработаны для каждого заболевания, для каждой стадии, для каждой локализации, но все всегда решается индивидуально. Универсальных схем не может быть. При лечении онкологии во время беременности предпочтение отдается более безопасным препаратам. Пока все еще мало накоплено данных с хорошей доказательностью о влиянии тех или иных препаратов. Не будем забывать и об этических моментах. Двадцать лет назад в случае обнаружения рака немедленно прерывали беременность или досрочно родоразрешали. Сейчас благодаря новым, современным методам и схемам лечения исходы заболевания при беременности стали лучше: матери живут дольше, у доношенных детей меньше нарушений развития.

: Все ли методы консервативного лечения рака могут применяться при лечении во время беременности?

: Существуют три основных метода лечения онкологических заболеваний — хирургия, лучевая и химиотерапия. В последние годы все чаще вне беременности используется и четвертый вид — таргетная терапия. При хронических лейкозах есть таргетные препараты, но пока накоплено мало данных об их безопасности для плода. Лучевая терапия может применяться с первого триместра, химиотерапия безопасна со второго. Хирургическое лечение зависит от локализации. Так, при раке шейки матки во время беременности хирургическое лечение выполняется в единичных случаях, а вот, например, при раке молочной железы — очень часто.

: Насколько грудное вскармливание возможно при таких диагнозах?

: Грудное вскармливание возможно при многих заболеваниях, даже при раке молочной железы: говорят, что можно другой грудью кормить. Только на фоне химиотерапии не рекомендуется, а по окончании курса — пожалуйста.

: А как быть с психологической поддержкой беременной женщины в такой ситуации?

: Обычно на беременную женщину в это время оказывается колоссальный прессинг: акушеры-гинекологи боятся вести беременность у женщины со злокачественным заболеванием, а большинство онкологов за нее не берутся потому, что видят в беременности осложнение для лечения. К нам приходят десятки женщин, напуганные и в связи с диагностированным заболеванием, и в связи с невозможностью найти специалистов, которые взялись бы за ведение беременности и лечение заболевания. Понимаете, ведь не любой специалист может вести такую беременность. Такую маму нужно вести и четко знать, что делаешь. Это сложные пациентки еще и в психологическом плане, потому что в начале лечения, когда беременная женщина узнает о диагнозе, обычно она сдержанная, собранная: нужно все правильно сделать, выполнить предписания и рекомендации врача, через все пройти… А когда беременность заканчивается, вместе с ней, бывает, заканчивается и эмоциональный ресурс… Очень важно в этот период оказывать маме всю психологическую поддержку. Это не менее значимо, чем любая другая клиническая работа врача.

: Где в России есть специалисты, которые помогут в этом случае?

: Наш центр, Национальный медицинский исследовательский центр АГиП им. В.И. Кулакова, тесно взаимодействует с Национальным медицинским исследовательским центром онкологии им. Н.Н. Блохина, с Московским научно-исследовательским онкологическим институтом им. П.А. Герцена и с Гематологическим центром Минздрава России. К нам приезжают пациенты со всей России и зарубежья. Все знают, что мы оказываем помощь таким женщинам.

Инна Финочка

БЕРЕМЕННОСТЬ МОЖЕТ СПРОВОЦИРОВАТЬ ПОЯВЛЕНИЕ РАКА

Порой фетальные клетки могут способствовать воспалительным реакциям и аутоиммунным заболеваниям. Это, к слову, может стать объяснением того, почему женщины в три раза более склонны к развитию ревматоидного артрита, чем мужчины. Ученые также обнаружили, что клетки плода часто обнаруживают в крови и тканях щитовидной железы у женщин с заболеваниями этого органа, включающих тиреоидит Хашимото, болезнь Грейвса и рак щитовидной железы.

В молочных железах эмбриональные клетки могут способствовать выработке молока и защищать от рака. Но в ближайшие несколько лет после родов наоборот может возрасти риск развития рака груди, если концентрация этих клеток будет крайне низкой.

«Это своеобразное перетягивание каната между интересами матери и плода. То есть клетки идут на «сотрудничество» с материнским организмом, если затраты на помощь невысоки. Но ежели ресурсы ограничены и их нужно делить с плодом, то возникает жесткая конкуренция», — отметила соавтор исследования, профессор Мелисса Уилсон Сэйрес.

Ученые считают, что усовершенствованные методы скрининга клеток помогут им «прислушиваться» к замысловатому диалогу между плодными и материнскими клетками, углубляя наше понимание материнского здоровья и болезней. Исследование было опубликовано редакцией интернет-журнала Bioessays.

Источники информации:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *