Дисбактериоз кишечника МКБ 10

Цель лечения — восстановление нормального биоценоза кишечника.

  • Методы лечения

    Терапия пациентов, у которых выявлен дисбактериоз, должна быть комплексной.

    Лечение дисбактериоза должно быть направлено не только на излечение самого заболевания, но и на повышение резистентности организма.

    Необходимо осуществлять воздействие на условно-патогенные микробы, вызвавшие дисбактериоз, что способствует нормализации кишечной микрофлоры.

    Для лечения дисбактериоза применяются немедикаментозные и медикаментозные методы лечения.

    • Диетотерапия

      Диетотерапия является важной составляющей комплексной коррекции нарушений микроэкологии кишечника, необходимой при дисбактериозе любой степени тяжести.

      Диетотерапия позволяет решать ряд важных задач: нормализовать моторную активность кишечника, восполнить дефицит нутриентов, предотвратить клинические проявления пищевой непереносимости, устранить избыточное газообразование, повлиять на состав флоры кишечника.

      Диета больного дисбактериозом кишечника должна быть полноценной по калорийности и содержанию основных физиологических ингредиентов.

      Прием пищи необходимо осуществлять в одни и те же часы для восстановления эндогенного биоритма пищеварения. Питание должно быть как можно более разнообразным.

      • Функциональное питание

        В настоящее время при лечении дисбактериоза используется так называемое «функциональное питание». Оно подразумевает применение таких продуктов, которые предназначены для систематического употребления в составе пищевых рационов всеми возрастными группами здорового населения с целью снижения риска заболеваний, связанных с нарушениями питания, сохранения и улучшения здоровья за счет наличия в составе пищевых рационов физиологически активных пищевых ингредиентов.

        К категории продуктов функционального питания относятся:

        • Натуральные продукты питания, естественно содержащие требуемое количество функциональных ингредиентов или группы таких ингредиентов.
        • Натуральные продукты, дополнительно обогащенные каким-либо функциональным ингредиентом или их группой.
        • Натуральные продукты, из которых удален один компонент, препятствующий проявлению физиологической активности присутствующих в них ингредиентов.
        • Натуральные продукты, в которых исходные потенциально активные ингредиенты модифицированы таким образом, что они начинают проявлять свои физиологическую активность или эта активность усиливается.
        • Натуральные продукты, в которых в результате тех или иных модификаций усвояемость входящих в них активных ингредиентов увеличивается.
        • Натуральные или искусственные продукты, которые в результате применения комбинации вышеуказанных технологических приемов приобретают способность сохранять и улучшать физическое и психическое здоровье человека и/или снижать риск развития заболеваний.

      Лечебное питание должно быть направлено на нормализацию моторики кишечника. Подробнее: Особенности питания при диарее . Особенности питания при запорах .

      • Применение пищевых волокон при лечении дисбактериоза

        Пищевые волокна (неусвояемые углеводы, клетчатка, балластные вещества) – это вещества различной химической природы (спирты, полисахариды), которые не расщепляются в тонкой кишке, а подвергаются бактериальной ферментации в толстой кишке. Среди них выделяют хорошо растворимые пищевые волокна, которые впитывают воду и формируют гель. Они понижают холестерин, сахар крови (пектин, камеди). Мало- или нерастворимые пищевые волокна проходят через желудочно-кишечный тракт практически неизмененными, адсорбируют большое количество воды, влияют на моторику кишки (целлюлоза, гемицеллюлоза, лигнин).

        Долгое время неусвояемые углеводы считали ненужным балластом. В результате у большинства населения в мире 60% от суточного рациона составляют рафинированные продукты. При таком питании в организм поступает 10-25 г пищевых волокон ив стуки. Из них 10 г приходится на хлеб и другие злаковые продукты, 7 г – на картофель, 6 г – на овощи, 2 г – на фрукты. В нашей стране за последние 100 лет потребление пищевых волокон уменьшилось более чем в 2 раза.

        По рекомендациям ВОЗ принятой нормой считается поступление в организм со съедаемой пищей 25-35 г балластных веществ в сутки. Для обеспечения данного количества пищевых волокон суточный рацион питания должен включать 200 г хлеба из муки грубого помола, 200 г картофеля, 250 г овощей и 250 г фруктов.

        Пищевые волокна стимулируют рост нормальной микрофлоры кишечника. Польза от применения пищевых волокон не сводится только к нормализации пищеварения. Пищевые волокна способствуют предотвращению сердечно-сосудистых и обменных заболеваний: снижают уровень холестерина в крови, стабилизируют содержание глюкозы, обладают буферными свойствами, способствуют поддержанию нормальной массы тела. Подробнее: Роль пищевых волокон в питании человека .

        Отсутствие пищевых волокон в пище может провоцировать рак толстой кишки, а частота развития этого заболевания коррелирует с обеспеченностью пищевыми волокнами рационов питания.

        По содержанию пищевых волокон продукты питания существенно различаются. К продуктам, богатым балластными веществами, относятся: хлебобулочные изделия из цельно смолотого зерна или содержащие значительное количество отрубей, гречневая, ячневая, овсяная крупы, орехи (миндаль, арахис, фисташки), бобовые, капуста, абрикосы, ежевика, кокос, сухофрукты, киви, петрушка, попкорн, свекла, морковь, водоросли.

        Для больных, страдающих запорами, в современной практической медицине возможно широкое применение разнообразных пищевых добавок, включающих в свой состав пищевые волокна. Наиболее распространенным является использование пшеничных отрубей – натурального продукта, содержащего витамины и микроэлементы (при их отсутствии можно использовать овсяные хлопья). Подробнее: Отруби в питании человека .

      • Использование кисломолочных продуктов в комплексном лечении дисбиоза человека

        Значительный интерес представляет способ коррекции нарушений микрофлоры кишечника и профилактики заболеваний желудочно-кишечного тракта, основанный на использовании кисломолочных продуктов питания. Согласно существующим представлениям, эти продукты обладают пробиотическими свойствами, т.е. способностью стимулировать рост полезных микроорганизмов в кишечнике и подавлять рост патогенной микрофлоры, а также стимулировать иммунный ответ организма.

        Пробиотики и пребиотики в лечении дисбактериоза

        Впервые термин «пробиотик» был употреблен R. Parker в 1974 г. для обозначения живых микроорганизмов, которые вводились в корма животных для стимуляции роста и устойчивости к стрессу. Позднее (в 1989 г.) R. Fuller сформулировал это понятие как «добавка к корму», содержащая живые микроорганизмы, благотворно воздействующая на организм животного путем оздоровления микрофлоры кишечника. Это определение, бесспорно, было применимо также к организму человека.

        По определению большинства авторов, пробиотики – это живые микроорганизмы или ферментированные ими продукты, которые способствуют сохранению или восстановлению нормального состава кишечной микрофлоры.

        Большинство специалистов и исследователей относят к пробиотикам бактерии эубиотики (представители нормальной микрофлоры кишечника и других полостей организма): бифидобактерии и молочнокислые микроорганизмы рода Lactobacillus. Их называют классическими пробиотиками.

        Вместе с тем, имеется достаточно фактических данных, свидетельствующих о наличии пробиотических свойств у молочнокислых палочек и кокков, а также других микроорганизмов – Bacillus, E. coli, Citrobacter, дрожжей и грибов, в том числе высших.

        Основные направления пробиотического воздействия молочнокислых продуктов:

        • Колонизация желудочно-кишечного тракта пробиотическими микроорганизмами, проявляющими антагонизм в отношении условно-патогенных и патогенных бактерий, вирусов, грибов, дрожжей.
        • Улучшение нарушенного баланса микроорганизмов в кишечнике и устранение дисбактериозов.
        • Полезная и адекватная метаболическая активность – продукция витаминов К , биотина , ниацина , фолиевой кислоты , гидролиз желчных солей и др.
        • Оптимизация пищеварения и нормализация моторной функции кишечника путем выработки субстанций, оказывающих морфокинетическое действие; регуляция времени прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту за счет участия в метаболизме желчных кислот, ингибиции синтеза серотонина.
        • Детоксицирующая и защитная роль. Эта функция пробиотиков (потенцирование продукции интерферона, интерлейкинов, увеличение фагоцитарной способности макрофагов и др.) в настоящее время вызывает все возрастающий интерес и активно изучается, в частности проводится поиск штаммов с наиболее выраженными иммуногенными свойствами.
        • Молочнокислые бактерии рассматриваются как живые носители иммуногенов и защитных антигенов, а разработка эффективных иммунных препаратов из пробиотиков признается одним из самых приоритетных направлений.

        Заслуживают внимания протосимбиотические ассоциации заквасочной микрофлоры, поскольку полезные свойства вырабатываемых при их участии кисломолочных продуктов (кумыс, йогурт, кефир и др.) реализуются наряду с антагонизмом микроорганизмов закваски к возбудителям инфекций и через механизм неспецифической иммуностимуляции.

        В настоящее время создаются препараты, состоящие из нескольких пробиотиков — «симбиотики» . Каждый штамм симбиотика в кишечнике отыскивает для себя наилучшее условие и занимает свойственную ему микроэкологическую нишу.

        Понятие «пребиотики» используются для обозначения веществ или диетических добавок, в большинстве своем не абсорбируемых в кишечнике человека, но благотворно влияющих на организм хозяина путем селективной стимуляции роста и активизации метаболизма полезных представителей его кишечной микрофлоры (пребиотики-стимуляторы пробиотиков).

        Примечательно, что в последние годы в нашей стране разработаны и успешно вырабатываются различные кисломолочные продукты, обладающие пробиотическими свойствами. Интересное исследование проводилось в Клинике лечебного питания Института питания РАМН по использованию диетотерапии с включением специализированных продуктов, обогащенных бифидо- и лактобактериями. Полученные результаты позволяют использовать кисломолочные продукты, обладающие пробиотическими свойствами, в качестве эффективного средства коррекции микробиоценоза толстой кишки с одновременным воздействием на Т-клеточное звено иммунитета.

    • Медикаментозные методы лечения

      Перед назначением медикаментозной терапии необходимо определить спектр высеваемой кишечной микрофлоры и степень тяжести дисбактериоза у каждого конкретного пациента.

      Воздействие лекарственных препаратов на кишечную флору можно представить в виде трех последовательных этапов:

      • Подавление избыточной условно-патогенной микрофлоры.
      • Имплантация живых бактерийных препаратов с учетом возраста и состояния больного.
      • Закрепление полученного на предыдущих этапах эффекта.
      • Подавление избыточной условно-патогенной микрофлоры

        С этой целью применяются следующие группы препаратов:

        • Антибиотики.
        • Антибактериальные синтетические средства (кишечные антисептики).
        • Бактериофаги.
        • Пробиотики.
        • Растительные антисептики.
        • Антибиотики
          • Показания к назначению антибиотиков и общие правила антибиотикотерапии

            Показания к назначению антибиотиков:

            • Микробная контаминация тонкой кишки.
            • Генерализованная форма дисбактериоза.
            • Выраженный интоксикационный синдром.
            • Упорный диарейный синдром. Диарея, не проходящая при соблюдении рекомендованной диеты.
            • Тяжелый иммунодефицит.
            • Обострение и декомпенсация сопутствующей хронической патологии.
            • Отсутствие эффекта от лечения другими препаратами.

            Общие правила антибиотикотерапии:

            • Препараты назначаются с учетом вида и чувствительности высеваемого возбудителя, в средне терапевтических дозах, курсом 7-10 дней.
            • При выборе препарата следует учитывать способность антибиотика проникать в кишечник и создавать там терапевтически эффективные концентрации, а также сопутствующую патологию больного и совместимость с другими компонентами проводимой терапии.
            • На фоне лечения антибиотиками обязателен постоянный мониторинг побочных эффектов и осложнений.
            • В лечении желательно применять те антибактериальные препараты, чувствительность к которым возбудителя подтверждена бактериологическими исследованиями.
            • Часто встает вопрос о целесообразности совместного назначения антибиотиков широкого спектра действия и препаратов, содержащих живые бактерии (для коррекции имеющихся нарушений или профилактики возникновения таких нарушений). Эта тактика лечения может быть нецелесообразной. Антибиотики, уничтожая патогенную и избыточную условно-патогенную микрофлору, негативно влияют и на бифидобактерии, лактобактерии, нормальные кишечные палочки, энтерококки, вводимые в кишечник в составе лекарственных препаратов, а распад симбионтов усиливает интоксикацию и диарею, вызывает аллергические реакции. Допустимым может быть сочетанное применение бактериосодержащих препаратов и антибиотиков, при условии, что микробы, входящие в состав пробиотиков, резистентны к этим антибактериальным средствам. Если бактериосодержащие препараты все же назначены на фоне проводимой антибактериальной терапии, то целесообразно их принимать через 2 часа после и за 2 часа до введения антибиотиков.
          • Антибиотикотерапия при различных видах дисбактериоза
            • Лечение стафилококкового дисбактериоза
            • Лечение дисбактериоза, вызванного эшерихиями
            • Лечение протейного дисбактериоза
            • Лечение кампилобактериоза
            • Лечение дисбактериоза, вызванного клостридиями
            • Лечение иерсиниозного дисбактериоза
            • Лечение протейного дисбактериоза
            • Лечение синегнойной инфекции
            • Лечение лямблиоза
            • Лечение кандидоза кишечника
            • Лечение ассоциированного дисбактериоза
        • Антибактериальные синтетические средства (кишечные антисептики)

          Для этих препаратов характерен широкий спектр действия, незначительное влияние на полезную микрофлору кишечника, медленное развитие резистентности, поэтому можно назначать повторные курсы одних и тех же лекарственных средств.

          Перед выбором препарата оптимальным также является определение чувствительности высеваемых условно-патогенных бактерий.

          Курс лечения составляет в среднем 7-14 дней.

          • Фторхинолоны
          • Нитроимидазолы
          • Нитрофураны
          • Комбинированные сульфаниламиды
          • Производные 8-оксихинолина
          • Нефторированные хинолоны (препараты налидиксовой кислоты)
        • Бактериофаги

          Бактериофаги – вирусы, способные проникать в бактериальную клетку, размножаться в ней, вызывать ее лизис или переход в состояние лизогении (фагоносительства).

          Антибактериальный эффект бактериофагов обусловлен строго специфическим лизисом патогенных бактерий.

          Выделяют литические и умеренные бактериофаги. Литические бактериофаги вызывают лизис микробов, а умеренные – фагоносительство, при котором генетический материал бактериофага передается всем последующим поколениям бактериальной клетки и при определенных неблагоприятных для бактерий условиях происходит репродукция бактериофага и лизис микробов. В состав лекарственных препаратов включены исключительно литические бактериофаги.

          Используют моновалентные, дивалентные и поливаленстные бактериофаги:

          • Моновалентные ( стафилококковый , клебсиеллезный , протейный).
          • Дивалентные ( колипротейный ).
          • Поливалентные ( пиобактериофаг , интестифаг, комбинированный).

          Преимущества бактериофагов:

          • Бактериофаги не подавляют естественную микрофлору человека.
          • При отсутствии чувствительных к бактерофагу бактерий, длительность его пребывания в организме человека составляет 1-3 дня.
          • Мало (по сравнению с антибиотиками) побочных реакций и осложнений.
          • Увеличивают эффективность лечения различными химиотерапевтическими антибактериальными препаратами, потенцируя их санирующее действие.
          • Стимулируют факторы специфического и неспецифического иммунитета.
          • Используются у новорожденных и детей первого года жзизни.

          Недостатки бактериофагов:

          • Узкая специфичность фагов (подбор препарата – строго индивидуальный, так как главным условием его успешного применения является использование только тех серий фагов, которые лизируют выделенные от данного больного штаммы бактерий).
          • Быстрое появление фагорезистентных штаммов.
          • Аллергические реакции.
          • Фаги сорбируются бактериями в коллоидной среде (снижение бактерицидности при наличии большого количества слизи в толстой кишке).
          • Фаги не сочетаются с рядом пробиотиков (бифидумбактерин, лактобактерин) и пребиотиков (нормазе, хилак-фолрме), так как кислая среда последних нейтрализует их.
        • Пробиотики

          К этой группе препаратов и биологически активных добавок относятся средства, содержащие живые микроорганизмы, которые при назначении в адекватных дозах оказывают благотворное влияние на здоровье макроорганизма путем изменения свойств нормальной микрофлоры.

          Пробиотики – апатогенные для человека бактерии, обладающие антагонистической активностью в отношении патогенных и условно-патогенных бактерий, обеспечивающие восстановление нормальной флоры.

          Механизмы положительного действия пробиотиков:

          • Подавление патогенной и избыточной условно-патогенной флоры за счет продукции антибактериальных веществ и конкуренции за питательные субстраты и за сайты адгезии на эпителиоцитах слизистой кишечника.
          • Стимуляция размножения представителей индигенной флоры в результате продукции ростостимулирующих факторов.
          • Влияние на ферментативную активность кишечных микроорганизмов.
          • Стимуляция иммунной системы макроорганизма.
          • Противоаллергическое действие.
          • Антиканцерогенное действие.
          • Редукция Helicobacter pylori-инфекции.

          Требования к пробиотикам:

          • Пробиотик должен оказывать положительное действие на организм человека, подтвержденное лабораторными исследованиями и клиническими наблюдениями.
          • Пробиотик должен быть непатогенным и нетоксичным при длительном применении.
          • Пробиотик должен иметь в своем составе жизнеспособные клетки, предпочтительно в большом количестве.
          • Пробиотик должен обладать колонизационным потенциалом – способностью к выживанию и жизнедеятельности в условиях кишечного микроокружения (резистентность к низким значениям рН в желудке, устойчивость к воздействию органических кислот).
          • Пробиотик должен быть стабильным и сохранять жизнеспособность бактерий в течение длительного срока хранения.

          • Классификации пробиотиков
        • Растительные антисептики

          Из этой группы препаратов при дисбактериозе используется Хлорофиллипт. Он является смесью хлорофиллов А и В, извлеченных из листьев эвкалипта шарикового. Обладает противостафилококковой активностью.

          Этот препарат назначают при отсутствии чувствительности стафилококковой флоры к бактериофагам и другим противомикробным средствам, для санации носителей стафилококка.

          Можно принимать с любого возраста, но следует помнить о частых аллергических реакциях. Выпускается в виде 1% раствора. Перед применением раствор разводится водой. Принимают внутрь 1% спиртовой раствор по 25 капель (у детей – 1 капля на 1 кг массы тела- разовая доза) 3 р/сут за 30-40 мин еды, разводят в 15-20 мл воды или вводят ректально в виде клизм (1 мл спиртового раствора на 50-100 мл воды). Курс лечения — до 10 дней.

      • Имплантация живых бактерийных препаратов с учетом возраста и состояния больного

        Длительность 2-го этапа терапии определяется индивидуально и продолжается 3-6 месяцев и более (в тяжелых случаях). В случае успешной терапии лечение прекращается на этом этапе.

        • Пробиотики

          Пробиотики, содержащие культуры живых микробов, характерные для нормальной микрофлоры кишечника человека.

          Применение пробиотиков называют также «бактериальной терапией».

          Наиболее часто применяются пробиотики, содержащие бифидобактерии, лактобактерии, энтерококки, кишечную палочку.

          «Подсев» полезной микрофлоры необходимо осуществлять строго индивидуально. В противном случае возможно формирование ятрогенных дисбактериозов кишечника, которые часто возникают в результате неправильной терапии (особенно при лечении колисодержащими пробиотиками).

          При выборе препаратов следует учитывать взаимосвязь микробов в естественном биоценозе кишечника. Бифидобактерии обеспечивают условия для роста и метаболической деятельности лактобактерий. Лактобактерии способствуют росту бифидофлоры, а также росту и развитию полноценной кишечной палочки. Поэтому не рекомендуется при снижении колифлоры на 1-2 порядка сразу начинать лечение с применения колибактерина и других содержащих кишечную палочку пробиотиков, так как нормальная кишечная палочка может восстанавливаться при лечении бифидо- и лактопрепаратами.

          Значимым является и путь введения пробиотиков. У людей с высокими показателями кислотопродукции в желудке из-за высокой асептичности желудочного сока для бактерий показан ректальный путь введения, или перед пероральным приемом в таких случаях необходимо давать цельные минеральные воды или антациды. Внутрь бактериосодержащие препараты назначают за 20-30 мин до еды, перед употреблением разводят кипяченой водой непосредственно во флаконе, затем переносят в стакан.

          Для повышения эффективности разработаны:

          • Жидкие формы (жидкие бифидо- и лактобактерии, Биовестин, Биовестин-лакто, Лактофлор).
          • Сорбционные формы (Бифидобактерин-форме, Пробиофор, Бификол форте, Экофлор): колонии микробов сорбированы на носителе – косточковом угле.
          • Энтеросолюбильные капсулы (Бифиформ, Линекс).
          • Аутопробиотики.
        • Пребиотики

          Пребиотики – вещества (медицинские препараты, продукты питания), стимулирующие рост и развитие нормальной микрофлоры. Пребиотики благотворно влияют на различные функции организма и не оказывают побочных эффектов при длительном применении.

          Пребиотики можно сочетать с пробиотиками, продуктами функционального питания или при дисбактериозах I степени тяжести использовать в виде монотерапии.

          К лекарственным препаратам-пребитотикам относятся: Хилак-форте, лактулоза (Дюфалак, Нормазе, Лактусан), Лактофильтрум (препарат содержит 85% сорбента – гидролизного лигнина и 15% лактулозы), парааминобензойная кислота, пантотенат кальция.

          Позитивные эффекты пребиотиков:

          • Муколитическое действие.
          • Репаративное действие.
          • Поддержание оптимальных значений рН.
          • Увеличение объема каловых масс.
          • Улучшение моторики кишечника.
          • Снижение газообразования.
          • Стимуляция синтеза витаминов группы В и витамина К.
          • Антибактериальное действие, опосредованное факторами неспецифической резистентности.
          • Бифидогенная активность.
          • Восстановление нарушенной нормальной микрофлоры.
          • Пребиотики стимулируют размножение и функциональную активность «родной» для пациента собственной нормальной кишечной микрофлоры.

          Пребиотическими эффектам обладают следующие компоненты пищи и лекарственные препараты:

          • Олигосахариды (лактулоза, фруктоолигосахариды, галактоолигосахариды).
          • Пищевые волокна.
          • Растительные микробные экстракты (дрожжей, морковный, картофельный, кукурузный, рисовый, тыквенный, чесночный).
          • Экстракты водорослей.
          • Моносахариды, спирты (ксилит, раффиноза, сорбит, ксилобиоза).
          • Полисахариды (пектины, декстрин, инулин, хитозан).
          • Аминокислоты (валин, аргинин, глутаминовая кислота).
          • Антиоксиданты (витамины А, С, Е, селен, убихинон, глутатион, каротиноиды).
          • Ненасыщенные жирные кислоты (эйкозопентаеновая кислота).
          • Ферменты (микробные бета-галактозидазы, протеазы сахаромицетов).
          • Лектины.
        • Симбиотики и синбиотики

          Кроме пре- и пробиотиков в литературе можно встретить такие термины как симбиотики и синбиотики.

          Синбиотики являются комбинацией нескольких пробиотичесих видов бактерий (например, Бификол, Бифилин).Их действие основано на синергизме пробиотиков и пребиотиков, за счет которого наиболее эффективно не только вводимые микроорганизмы – пробиотики в желудочно-кишечного тракта хозяина, но стимулируется его собственная микрофлора. В синбиотики могут включаться также пищевые волокна, ферменты, микроэлементы, растительные добавки.

          Симбиотики представляют собой комплексные препараты, включающие пре- и пробиотики (Биовестин, Биовестин-лакто, Бифилиз, Эуфлорины (Эуфлорин-L и Эуфлорин-B), Бифиформ, Бифидо-бак, Ламинолакт).

      • Закрепление эффекта, полученного на предыдущих этапах
        • Этот этап проводится у пациентов с тяжелым, плохо подающимся терапии дисбактериозом.
        • Целесообразно продолжить лечение пробиотиками, которые назначаются ежедневно в поддерживающей дозе, составляющей половину от лечебной. Возможен прием пробиотиков в лечебной дозе, но через 1-2 дня.
        • Вместе с пробиотиками можно назначить пребиотики, иммуномодулирующие препараты.
        • Лечение медикаментозными средствами дополняется фитотерапией.
        • Лечение проводится под контролем посева кала, копрограммы, иммунограммы.
        • Длительность 3-го этапа в каждом конкретном случаев определяется индивидуально. Она зависит от особенностей течения основного заболевания, степени тяжести дисбактериоза и его компенсации.
      • Патогенетическая и симптоматическая терапия

        Кроме мероприятий, направленных на коррекцию кишечного микробиоценоза, на каждом и перечисленных выше этапов лечения проводится патогенетическая и симптоматическая терапия.

        Патогенетическая и симптоматическая терапия модет включать следующие группы лекарственных препаратов:

        • Спазмолитики (дротаверин (Но-шпа), гиосцина бутилбромид (Бускопан), мебеверин (Дюспалатин), Метеоспазмил).
        • Антидиарейные средства (лоперамид (Имодиум), порошки с карбонатом кальция).
        • Слабительные средства (натрия пикосульфат (Гутталакс), бисакодил (Дульколакс, Бисакодил), Регулакс).
        • Адсорбенты (уголь активированный (Уголь активированный табл.), лигнин гидролизный (Полифепан), диосмектит (Смекта), Энтеросгель).
        • Полиферменты (Панцитрат, Креон, Панзинорм, Мезим-форте).
        • Иммуномодуляторы (адаптогены, Ликопид, левамизол (Декарис), интерферон альфа-2b (Реаферон), КИП, интерферон альфа (Лейкинферон), Полиоксидоний).
        • Антигистаминные препараты (хлоропирамин (Супрастин), клемастин (Тавегил), прометазин (Пипольфен), хифенадин (Фенкарол)).
        • Препараты для коррекции метаболических расстройств (водно-солевые растворы, растворы глюкозы, аминокислот, жировые эмульсии).
        • Поливитамины (Юникап, Центрум, Витрум, Дуовит).
        • Антиоксиданты (витамины А, Е, С).
        • Пеногасители (симетикон (Метеоспазмил, Эспумизан, Дисфлатил)).

  • Тактика ведения больных с дисбактериозом

    При выборе тактики лечения пациентов с дисбиозом кишечника необходимо помнить, что нарушения микробиоценоза всегда вторичны. Поэтому применение тех или иных лекарственных препаратов должно находиться в прямой зависимости от основной причины дисбактериоза.

    Терапия должна быть комплексной и индивидуальной с учетом состояния моторно-двигательной функции кишечника, процессов пищеварения и всасывания, иммунной реактивности пациента.

    Устранение избыточной микрофлоры требуется при дисбактериозах III и IV степеней тяжести, а также II степени при наличии не только увеличенного общего количества кишечной палочки, но и ее неизменных форм.

    При дисбактериозах II, III и IV степеней тяжести 2-й этап коррекции микрофлоры (имплантация живых бактерийных препаратов с учетом возраста и состояния больного) начинается после окончания курса антибактериальной терапии, хотя в некоторых случаях рекомендуется назначать препараты, содержащие живые бактерии, на 3-5-й день лечения антибиотиками.

    При дисбактериозе I степени сам курс лечения начинается с имплантации живых бактерийных препаратов с учетом возраста и состояния больного.

  • Противорецидивная терапия

    Противорецидивная терапия проводится при тяжелых дисбактериозах кишечника.

    Объем противорецидивной терапии определяют индивидуально для каждого пациента в зависимости от результатов посева кала.

    Противорецидивная терапия наиболее часто включает в себя пробиотики и/или пребиотики, иммуномодуляторы, десенсибилизирующие препараты, поливитаминно-минеральные комплексы. Курс лечения проводят 2 раза в год весной и осенью по 4-5 нед в течение 2-3 лет.

    В течение года после окончания лечения рекомендуется проводить 2 курса лечения биопрепаратами (Бифидумбактерин по 5 доз 2р/сут в течение 4-5 нед. в марте и ноябре), 1 курс иммуномодуляторов (бендазол (Дибазол), интерферон, лизоцим (Лизобакт) 2 нед в феврале, при иммунодефиците – 4 курса с добавлением антиоксидантов (витамины Е,С), 1 курс десенсибилизирующих препаратов (кальция глюконат, антигистаминные – 2 нед в сентябре, при аллергии – 4 курса) и 3 курса диетотерапии (включение в рацион яблок, брусники, абрикосов, черной смородины, грейпфруктов, дрожжевого напитка (к 50 г свежих дрожжей добавляют 10 г сахара, смесь в течение 2 мин разминают, добавляют 1 стакан молока или воды, доводят до кипения, выпивают в течения дня) на протяжении 4 нед в мае, августе, декабре.

    При всех видах дисбактериоза показано применение поливитаминных комплексов в стандартных дозировках. Преимущество отдается комплексам , обогащенным микроэлементами.

    Важное место отводится ферментным препаратам, таким как: Панзинорм, Мезим-форте, Креон, Панцитрат и другим.

  • Критерии эффективности терапии дисбактериоза
    • Клинические критерии эффективности терапии дисбактериоза:
      • Улучшение состояния больного через 10 дней лечения.
      • Исчезновение метеоризма.
      • Уменьшение или купирование болевого симптома.
      • Тенденция к нормализации стула.
    • Бактериологические критерии эффективности терапии дисбактериоза:

      Положительные изменения при посевных исследованиях наблюдаются в среднем через 3-4 недели от начала лечения.

    • Копрологические критерии эффективности терапии дисбактериоза:

      Исчезновение йодофильной флоры и внеклеточного крахмала.

    • Биохимические критерии эффективности терапии дисбактериоза:

      Отсутствие в кале щелочной фосфатазы и снижение уровня энтерокиназы до нормы.

Дисбактериоз

Рубрика МКБ-10: K63.8.0*

МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K55-K63 Другие болезни кишечника / K63 Другие болезни кишечника / K63.8 Другие уточненные болезни кишечника

Определение и общие сведения

Дисбактериоз

Дисбаланс нормальной микрофлоры — количественные или качественные изменения типичной для данного биотопа нормофлоры человека, возникающие в результате воздействия на макро- и/или микроорганизм различных факторов экзогенного или эндогенного характера.

Этиология и патогенез

По этиологии дисбиоз толстой кишки может быть:

• инфекционным (или постинфекционным);

• медикаментозным;

• алиментарным (при несбалансированном, неадекватном питании с дефицитом пищевых волокон);

• радиационным.

Следует назвать также предрасполагающие факторы, способствующие развитию дисбиоза толстой кишки:

• психоэмоциональное воздействие;

• эндокринные дисфункции;

• иммунодефицитные состояния;

• резкое ухудшение экологии окружающей среды.

Все этиологические и предрасполагающие факторы можно условно разделить на две группы:

• экзогенные — климатогеографические, санитарно-гигиенические, алиментарные, физические и химические (радиационные, профессиональные, медикаментозные и др.);

• эндогенные — соматические болезни, в том числе инфекционные; иммунные нарушения; генетические факторы.

Тонкокишечный дисбиоз (синдром избыточного роста бактерий) развивается при недостаточности илеоцекального сфинктера или после его резекции], а также при длительном приеме ингибиторов протонной помпы.

Патогенез толстокишечного дисбиоза

В результате селективного размножения клонов условно-патогенных бактерий, синтезирующих факторы патогенности (адгезины, цито- и энтеротоксины, антилизоцимный фактор и др.), обладающих сложными плазмидами резистентности, развивается эндотоксемия. Решающее значение имеет снижение колонизационной резистентности макроорганизма, вследствие чего происходит накопление «критического числа» условно-патогенных видов бактерий с проявлением их вирулентных свойств, развитием ряда патофизиологических расстройств, нарушением метаболических, морфокинетических (трофических) процессов с функциональными и структурными (не всегда) изменениями толстой кишки.

Патогенез тонкокишечного дисбиоза (синдрома избыточного роста бактерий)

Большое значение придают преждевременной деконъюгации желчных кислот в тощей кишке, высвобождению микробных протеаз и других тканевых ферментов, связыванию витамина В12, образованию гидроокисей жирных и желчных кислот, повышенной продукции аминов, фенолов, органических кислот и др.

Дисбактериоз: Диагностика

В диагностике дисбиоза толстой кишки по-прежнему сохраняет значение классический бактериологический анализ фекалий.

Оригинальный качественный метод определения бактериального спектра в кале предложил В.М. Красноголовец. Используют также ПЦР, но она определяет только ограниченное количество бактерий.

Анаэробную микрофлору можно выявлять с помощью хромато-масс-спектрометрии. М.Д. Ардатская и О.Н. Минушкин разработали способ определения короткоцепочечных (летучих) жирных кислот методом газожидкостной хроматографии (по метаболической активности микрофлоры), которая позволяет быстро и достаточно точно выявлять содержание индигенной микрофлоры, а также присутствие условно-патогенных и патогенных микроорганизмов в толстой кишке.

Присутствие вирусной (ротавирусной и др.) инфекции в фекалиях определяют методом ИФА.

Бактериологическое исследование фекалий на дисбиоз позволяет установить количественный и видовой состав микрофлоры, доминирующей в данный момент в толстой кишке, обнаружить смену облигатной микрофлоры на условно-патогенную и обосновать необходимость коррекции выявленных нарушений (с учетом степени дисбиоза, его этиологии и патогенеза, видового состава транзиторной микрофлоры).

В качестве дополнительных прямых и косвенных методов диагностики используют также микроскопию фекального мазка, биохимический экспресс-метод определения биогенных аминов, желчных и кетоновых кислот, ароматических соединений, определение летучих жирных кислот (уксусной, аминомасляной и др.), а также β -аспартил-глицина и β -аспартил-лизина, 5-аминовалериановой и γ -аминомасляной кислот (методами газожидкостной и высоковольтной хроматографии).

Дисбиоз тонкой кишки (синдром избыточного роста бактерий) диагностируют путем непосредственного посева на бактериальные среды дуоденального или (лучше) еюнального содержимого, полученного с помощью специального тонкокишечного зонда (аспирация). Увеличение общего количества микроорганизмов (>105/мл кишечного содержимого), обитающих в тонкой кишке, подтверждает диагноз тонкокишечного дисбиоза. Существуют и другие диагностические методы: дыхательный тест с лактулозой, меченной Н2, тесты с 14С-ксилозой и 14С-гликохолатом.

При дисбиозе толстой кишки различают 4 его степени:

1. Компенсированная;

2. Субкомпенсированная;

3. Декомпенсированная, неосложненная степень;

4. Декомпенсированная, осложненная степень.

Дифференциальный диагноз

Методы коррекции дисбиоза

Коррекция дисбиоза толстой кишки предполагает комплексный подход:

• адекватное лечение основного заболевания, ставшего причиной развития дисбиоза;

• восстановление нарушенных функций кишечника;

• повышение общей резистентности макроорганизма за счет стимуляции его иммунологической и неспецифической защиты;

• коррекция собственно дисбиоза толстой кишки с использованием функционального питания, пре-, про- и синбиотиков, а также (по строгим показаниям) кишечных антисептиков и других антибактериальных и антипаразитарных средств.

Недопустимо эмпирическое лечение («вслепую») толстокишечного дисбиоза, которое, как известно, неэффективно и дискредитирует как само понятие дисбиоза, так и необходимость его коррекции медикаментозными и немедикаментозными средствами.

При I и II степени дисбиоза толстой кишки рекомендуется назначение функционального питания (ФП). В этот период дисбиоз протекает без клинических проявлений.

В случае неэффективности ФП для коррекции дисбиоза используют пребиотики — неперевариваемые компоненты пищи, которые служат субстратом для селективного роста популяции облигатных микроорганизмов, прежде всего бифидо- и лактобактерий. К пребиотикам относят лактулозу и другие олигосахариды, инулин, хилак-форте. В состав лактулозы входят галактоза и фруктоза, которые не изменяясь проходят через желудок и тонкую кишку и расщепляются только в толстой кишке с образованием короткоцепочечных жирных кислот. Лактулоза служит питательным субстратом для сахаролитических бактерий. Хилак-форте содержит продукты метаболизма нормальной микрофлоры толстой кишки, способствует восстановлению нарушенного эубиоза биологическим путем, поддерживая равновесие в кишечном микробиоценозе. Пребиотики целесообразно сочетать с пробиотиками, которые представляют собой препараты, изготовленные на основе живых микроорганизмов — представителей облигатной микрофлоры: бифидо-, лакто- и колибактерий, энтерококков.

Важно подчеркнуть, что применение пре- и пробиотиков — это не заместительная терапия, а средство обеспечения условий для восстановления нормобиоценоза толстой кишки.

Препараты, в состав которых входят одновременно пре- и пробиотики, именуют синбиотиками.

Лишь при III и IV степени дисбиоза толстой кишки возникает необходимость в назначении антибактериальных средств с целью подавления условно-патогенной и патогенной микрофлоры: рассчитывать на самовосстановление эубиоза толстой кишки при высоких степенях дисбиоза нет оснований. Начинать следует с кишечных антисептиков, которые избирательно подавляют условно-патогенные микроорганизмы и тем самым способствуют росту и размножению облигатной микрофлоры. К кишечным антисептикам могут быть причислены:

• производные 8-оксихинолина — нитроксолин, хлорхинальдол;

• нитрофурановые производные — фуразолидон, нифуроксазид и др.;

• производные сульфаниламида — фталилсульфатиазол;

• рифаксимин — антисептик, который не всасывается в кишечнике и обладает широким спектром антибактериальной активности.

• биологические препараты с антимикробной активностью — энтерол, бактисубтил.

При IV — декомпенсированной, осложненной степени толстокишечного дисбиоза и неэффективности кишечных антисептиков возникает необходимость в назначении антибиотиков общерезорбтивного действия. Среди них следует отдать предпочтение фторхинолонам — офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин и др., которые, обладая широким спектром антимикробной активности, не угнетают существенно нормальную микрофлору толстой кишки.

Большинство ведущих гастроэнтерологов нашей страны не только признают существование дисбиоза (дисбактериоза) толстой кишки, но и отводят ему важную роль в патогенезе и течении многих патологических процессов, развивающихся в пищеварительной системе и других системах органов, ведут поиск и изучают эффективность различных методов его коррекции

Профилактика

Обзор литературы по эубиозу и дисбиозу толстой кишки позволяет сделать следующие выводы.

• Эндосимбионтная микрофлора, обитающая в толстой кишке, сосуществует с человеческим организмом на принципах мутуализма, выполняя жизненно важные функции в обмене веществ, в иммунологической защите макроорганизма, обеспечении его колонизационной резистентности, выработке биологически активных веществ (витамины, ферменты, медиаторы), в том числе с антибиотическими свойствами, в реализации морфокинетических (трофических) процессов и т.д.

• Нарушения в количественном и качественном составе микрофлоры толстой кишки (дисбиоз) характеризуются угнетением облигатной микрофлоры, нарастанием и доминированием условно-патогенных микроорганизмов и неизбежно отрицательно сказываются на функционировании пищеварительной системы и всего организма в целом.

• Термины и понятия «дисбиоз» и «синдром избыточного микробного роста» не синонимы: они отражают различные процессы, локализованные в разных биотопах кишечника (толстая и тонкая кишка), и принципиально отличаются друг от друга.

• Дисбиоз толстой кишки, как правило, вторичен, в начальных стадиях (I и II) не имеет клинического эквивалента, поэтому должен рассматриваться не как клинический синдром, а как микробиологическое понятие, нарушение одного из параметров гомеостаза. При III и IV степени появляется клиническая составляющая дисбиоза, в связи с чем он из сугубо микробиологического понятия трансформируется в клинико-микробиологическое, требующее коррекции, и поэтому должен быть отражен в диагнозе как осложнение основного заболевания.

• Существующие методы диагностики толстокишечного дисбиоза достаточно информативны, в том числе классический метод бактериологического исследования фекалий. Они позволяют диагностировать дисбиоз, установить его характер и степень, обосновать пути коррекции.

• Антибиотико-ассоциированная диарея и псевдомембранозный колит — суть клинические проявления толстокишечного дисбиоза в его выраженной форме.

• На различных этапах развития дисбиоза (с учетом его степени) с целью коррекции возникших нарушений целесообразно использовать: функциональное питание, пре-, про- и синбиотики, кишечные антисептики и симптоматические средства лечения, которые призваны дополнить терапию основного заболевания, на фоне которого возник дисбиоз.

Источники (ссылки)

Дополнительная литература (рекомендуемая)

  • Лактитол
  • Лактулоза
  • Лактулоза/лигнин гидролизный
  • Лигнин гидролизный
  • Полиметилсилоксана полигидрат
  • Рифаксимин

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) – это патологическое состояние, развивающееся вследствие бактериальной контаминации тонкой кишки различной микрофлорой и сопровождающееся функциональными нарушениями работы пищеварительного конвейера.

Основные положения

В настоящее время нет общих рекомендаций по диагностике синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке, кроме того, нет единого мнения, какой из диагностических тестов является предпочтительным. Интестиноскопия с аспирацией содержимого тонкой кишки и посевом аспирата на питательную среду должна использоваться в особых случаях. Дыхательные тесты с углеводсодержащими субстратами (лактулоза, глюкоза, ксилоза), с гликохолатом, водородный дыхательный тест обладают различной чувстительностью и специфичностью. Лечение основного заболевания, спровоцировавшего начало СИБР, – наиболее важная мера. Назначают антибиотики широкого спектра действия. Обосновано использование современных энтеросорбентов, обладающих цитопротективными свойствами.

Цель обзора: предоставить современную информацию о патогенезе, диагностике и лечении синдрома избыточного бактериального роста (СИБР).

Ключевые слова: синдром избыточного бактериального роста, дыхательные тесты, лечение, смекта.

Этиология и патогенез

В настоящее время описан широкий круг факторов, способствующих развитию СИБР. Уровень доказательности каждой из причин, приводящих/способствующих развитию СИБР, разный и колеблется от описательных и сугубо теоретических работ до когортных исследований. Ниже приведены основные факторы развития СИБР с указанием механизмов :

1. Гипохлоргидрия (пониженная кислотность), ахлоргидрия (полное отсутствие свободной соляной кислоты в полости желудка вследствие нарушения ее выработки обкладочными клетками), состояние после гастрэктомии или резекции желудка (ослабление/отсутствие антибактериального барьера в желудке). Одной из потенциальных причин развития СИБР в последние годы декларируется длительный прием ингибиторов протонной помпы (ИПП), однако ни в одном из крупных контролируемых исследований такое нежелательное явление не отмечалось; вопрос причастности ИПП к развитию СИБР остается сегодня дискуссионным. Теоретически ни один из имеющихся на фармакологическом рынке ингибиторов при пероральном приеме в средних дозах не способен полностью блокировать секрецию соляной кислоты. Оптимальным уровнем рН при приеме этих препаратов, позволяющим реализовать лечебный эффект, является рН>4. Однако не все ингибиторы, и не с первого приема, и не у всех лиц способны создать подобный уровень рН в теле желудка. Поэтому теоретические обоснования развития СИБР на фоне длительного применения ИПП в отсутствие данных контролируемых исследований о развитии СИБР при использовании этого класса лекарственных средств являются, по крайней мере, умозрительными.

2. Органические и функциональные заболевания кишечника, сопровождающиеся хроническими нарушениями моторики тонкой и толстой кишки с преобладанием гипокинеза (нарушение перильстатики), явлениями хронического тонко- и толстокишечного стаза (снижение или отсутствие тонуса) и т. п. Основным механизмом СИБР при данной группе нозологических форм и синдромов является нарушение естественного пассажа, длительное нахождение нутриентов в просвете тонкой кишки, недостаточность баугиниевой заслонки с рефлюксом толстокишечного содержимого в тонкую кишку. К этой группе факторов развития СИБР можно отнести:

  • хроническую псевдообструкцию тонкой кишки при системной склеродермии, амилоидозе, диабетической энтеропатии, гипотиреозе, феохромоцитоме, болезни Паркинсона, инсультах, опухолях вегетативной и центральной нервной систем и др.;
  • прием некоторых лекарственных средств, угнетающих функцию гладкой мускулатуры кишечника (трициклические антидепрессанты, ганглиоблокаторы, опиоиды и др.);
  • синдром раздраженного кишечника (СРК). Учитывая чрезвычайно высокую распространенность последнего в популяции, несмотря на экспериментально пока не доказанную патофизиологическую связь с СИБР, необходимо отметить, что этот синдром регистрируется у пациентов с СРК не менее чем в 50% случаев , достигая 78% и более . Результаты последнего метаанализа, включающего 11 исследований, показали, что патологические дыхательные тесты значительно чаще регистрируются у больных с СРК, чем у здоровых лиц (OР=4,46; 95% ДИ=1,69–11,80) ;
  • стриктуры и опухоли тонкой кишки;
  • тонко-толстокишечные анастомозы и свищи.

3. Хронические очаги инфекции в тонкой кишке (дивертикул Меккеля).

4. Хронические заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитом (алкоголизм, СПИД, состояния в процессе длительного лечения цитостатиками и т. д.).

5. Хронические заболевания печени и поджелудочной железы (чаще всего цирроз печени и хронический панкреатит), сопровождающиеся объемным снижением секреции желчи и панкреатического сока и приводящие как к несостоятельности дуоденального антибактериального барьера, так и к грубым нарушениям пищеварения в верхнем отделе пищеварительно-транспортного конвейера, в первую очередь жиров, являющихся субстратом для избыточного роста микрофлоры в тонкой кишке. СИБР значительно чаще встречается у больных циррозом печени, имеющих латентную печеночную энцефалопатию (в 38,6% по сравнению с 8,9% в контроле; p=0,001), и частота его регистрации возрастает при увеличении класса цирроза по Child–Pugh (30,8% – при А, 69,2% – при В и С; p=0,054) .

Таким образом, круг патологических процессов в организме человека при СИБР включает развитие дефицита ряда нутриентов (цианокобаламин, жирорастворимые витамины, аминокислоты, простые углеводы, жирные кислоты) и эндогенных субстратов (желчные кислоты, энзимы) за счет поглощения их тонкокишечной флорой и избыточной элиминации (у больных с диарейным синдромом). Следует отметить развитие сочетанных органных поражений (стеатоз печени, желчнокаменная болезнь), развитие синдрома вторичной панкреатической недостаточности вследствие разрушения бактериями панкреатических ферментов в двенадцатиперстной и начальных отделах тощей кишки. Как следует из вышеизложенного, один сбой в пищеварительно-транспортном конвейере ведет к множественным «поломкам» всей пищеварительной системы.

Диагностика

В настоящее время нет международных рекомендаций по диагностике СИБР, кроме того, нет единого мнения по выбору оптимального диагностического теста. Клиническая картина неспецифична и полиморфна и позволяет только предполагать клинический диагноз. Отчасти это объясняется непосредственной причиной развития СИБР, маскирующей проявления самого синдрома. Имея немалый собственный опыт работы с рассматриваемой категорией больных, можно выделить ряд наиболее часто встречаемых симптомов, которые условно можно разделить на абдоминальные (объективный метеоризм, особенно через небольшой промежуток после приема пищи, неустойчивый стул со склонностью к диарее, лиентерея и стеаторея , плохо контролируемая стандартными дозами панкреатина) и общие (признаки дефицита жирорастворимых витаминов, цианокобаламина и фолиевой кислоты, железа, невротические расстройства).

«Золотым стандартом» диагностики СИБР считается интестиноскопия с аспирацией содержимого тонкой кишки и посевом аспирата на питательную среду. Метод позволяет высокодостоверно выявить исследуемый синдром, определить степень его тяжести, выявить вид контаминирующих бактерий и установить их чувствительность к антибактериальным препаратам. Однако применение этого метода связано с рядом трудностей и ограничений, в первую очередь ввиду чрезмерной инвазивности, не идущей ни в какое сравнение со значимостью получаемых результатов. Интестиноскопия требует проведения общей анестезии, наличия двухбаллонного интестиноскопа, высокой квалификации врача-эндоскописта, мощной бактериологической службы с возможностью культивирования не только аэробов, но и анаэробов, тщательного выполнения алгоритма метода на всех этапах от забора материала до посева на среды и интерпретации полученных данных. Все это объясняет возможность проведения интестиноскопии с аспирацией содержимого тонкой кишки только в крупных диагностических или научно-исследовательских центрах. Безусловным минусом процедуры является и длительный период ожидания результата – от 3–5 до 10 дней и более (в зависимости от получаемой культуры, скорости роста, возможности идентификации и проведения тестов по определению чувствительности к антибактериальным препаратам). К весомым критичным отзывам следует отнести и высокую совокупную стоимость метода.
Лучшей альтернативой диагностики СИБР в настоящее время является проведение дыхательных тестов (ДТ) – неинвазивных, быстрых и сравнительно дешевых. На наш взгляд, наиболее целесообразен алгоритм диагностики СИБР, приведенный испанскими учеными R. Quera и соавт. в 2005 г. (рис. 1). Как следует из предлагаемой схемы, интестиноскопия с аспирацией тонкокишечного содержимого является исключительной мерой и должна выполняться только у ограниченного числа больных.

Методики проведения дыхательных тестов

Дыхательные тесты с углеводсодержащими субстратами (лактулоза, глюкоза, ксилоза) основаны на способности кишечных бактерий метаболизировать различные вещества с последующей регистрацией в выдыхаемом воздухе их метаболитов – водорода и/или метана (рис. 2).
В норме все эти вещества должны метаболизироваться толстокишечными бактериями, появление же этих веществ раньше, чем они достигают толстой кишки, является маркёром наличия СИБР. Одной из диагностических проблем, возникающих при проведении дыхательных тестов, является наличие двух пиков содержания водорода в выдыхаемом воздухе: ранний пик – тонкокишечный и поздний – толстокишечный. При этом временные характеристики появления водородных пиков связаны с индивидуальными особенностями двигательной активности кишки.

Важной особенностью ДТ является необходимость информирования пациентов перед тестированием о соблюдении ряда правил, направленных на минимизацию возникновения ложноположительных и ложноотрицательных результатов. К таковым относят запрет приема углеводной пищи накануне теста вечером (хлеб, макаронные изделия), необходимость использования ополаскивателя рта с антибактериальным эффектом непосредственно перед исследованием, воздержание от курения и физических нагрузок (развитие гипервентиляционного синдрома) минимум за 2–3 ч до тестирования.

Дыхательный тест с 14С-ксилозой основан на обнаружении меченого углекислого газа, который образуется в результате метаболизма грамотрицательными аэробами (которые всегда достаточно представлены при СИБР).

Дыхательный тест для оценки содержания желчных кислот основан на обнаружении 14СО2 в большом количестве в выдыхаемом воздухе. В норме 95% конъюгированных желчных кислот всасываются в подвздошной кишке. Перорально принимают 14С-гликохолат (конъюгированная с глицином холевая кислота) .

Чувствительность и специфичность различных методов диагностики по данным различных авторов представлены в таблице.

Методы диагностики СИБР (п R. Quera и соавт, с изм., доп. )

Большинством ученых, занимающихся этой проблемой, признается, что избыточный бактериальный рост может быть установлен при выявлении ≥105 колониеобразующих единиц/мл (КОЕ/мл) в аспирате из тонкой кишки . Однако существует мнение, что диагноз СИБР может быть установлен даже при более низких значениях данного показателя (>103 КОЕ/мл), если колонии образованы преимущественно толстокишечными бактериями .

Отечественными учеными выделены три степени выраженности СИБР в зависимости от характера и количества микрофлоры в тонкой кишке :

I степень – при наличии увеличения аэробной нормальной кишечной микрофлоры (>105– 106 КОЕ/г);

II степень – увеличение аэробной нормальной кишечной микрофлоры и появление анаэробных бактерий (>106–107 КОЕ/г);

III степень – преобладание анаэробной флоры (обсемененность на уровне 109 КОЕ/г и более).

Лечение

Терапия пациентов с СИБР должна преследовать цель устранения избыточного бактериального роста в тонкой кишке, восстановление нормального микробиоценоза кишечника, нормализацию кишечного пищеварения. Кроме того, необходимо параллельное проведение лечения основного заболевания, спровоцировавшего начало СИБР . Учитывая многофакторность патогенеза и широкий спектр заболеваний органов пищеварения, при которых имеет место персистирование СИБР, лечение должно быть комплексным и назначаться индивидуально. Предлагается индивидуализировать фармакотерапию в каждом конкретном случае .

Лечение, основанное на эмпирических курсах антибиотиков широкого спектра действия, остается краеугольным камнем, поскольку в доступной литературе практически нет данных относительно выбора и продолжительности терапии или же они слишком разнятся, чаще всего назначают пероральный прием тетрациклина (по 0,25 г 4 раза в сутки), ампициллина (по 0,5 г 4 раза в сутки) или метронидазола (500 мг 3 раза в сутки) . В последнее время предпочтение отдается невсасывающимся антибиотикам/антисептикам (рифаксимин) . В одной из обзорных работ отмечено, что применение рифаксимина привело к купированию клинических проявлений СИБР у 33–92% больных и редукции СИБР у 84% пациентов с СРК . Однако до сих пор отсутствует убедительная научная база, демонстрирующая высокую эффективность рифаксимина при СИБР, как это имеет место при диарее путешественников и печеночной энцефалопатии . Большая часть исследований характеризуется коротким периодом и небольшим количеством наблюдений . Безусловным преимуществом подобных препаратов является отсутствие системных нежелательных явлений, а недостатком – высокая стоимость. Курс лечения антибактериальными препаратами составляет от 7 до 14 дней; как правило, требуются повторные курсы.

Крайне малочисленны данные по использованию адсорбентов и пробиотиков в лечении СИБР, не ассоциирующегося с СРК. Опубликовано лишь несколько исследований с хорошим дизайном . Так, J.S. Barrett использовал Lactobacillus casei в течение 6 нед по 65 мл ежедневно, в результате чего 65% больных показали отрицательный ДТ с лактулозой после лечения . Мы скорее склонны поддержать мнение: отсутствие достаточной доказательной базы, свидетельствующей об эффективности пробиотиков в терапии СИБР , не позволяет пока рекомендовать их в клинической практике.

Весьма перспективным средством патогенетического лечения СИБР, с нашей точки зрения, является применение адсорбентов (смекта) коротким курсом (7–10 дней) с последующим назначением пребиотиков . Такой подход более безопасен и, безусловно, более экономичен, чем при использовании современных антибактериальных средств.

Следует подчеркнуть, что диоктаэдрический смектит (смекта) имеет большое преимущество перед другими адсорбентами, а именно мукоцитопротективное действие. Смекта образовывает поливалентные связи с гликопротеидами слизи, связывается в том числе и с поврежденными участками, восстанавливая целостность надэпителиального слизистого слоя, увеличивая его массу, вязкость и защитные свойства. Кроме того, показано, что смекта улучшает реологические свойства слизи, повышая сопротивляемость слизистой оболочки к действию раздражителей, включая инфекционные агенты, что особенно актуально при СИБР.

Прогноз при СИБР обычно благоприятный и определяется тем фоновым заболеванием, которое способствовало коллонизации бактериями тонкой кишки. Достаточно высока частота рецидива СИБР после успешного лечения, достигающая 44% спустя 9 мес после эффективной терапии рифаксимином . Известные риски рецидива СИБР включают пожилой возраст (ОР=1,1) и аппендэктомию (удаленный аппендикс) в анамнезе (ОР=5,9) .

Ю.А. Кучерявый, Т.С. Оганесян
(ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»)

Кучерявый Юрий Александрович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава. Контактная информация для переписки: proped@mail.ru; 127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1
Оганесян Татьяна Сергеевна – кандидат медицинских наук, ассистент той же кафедры. Контактная информация для переписки: proped@mail.ru; 127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1

Синдром избыточного бактериального роста: особенности патогенеза иммунных нарушений

В зарубежной литературе при определении понятия «дисбактериоз кишечника» используется термин «bacterial overgrowth syndrome» — синдром избыточного бактериального роста или «Bakterielle Fehlbesiedlung des Dunndarm» — неправильная бактериальная колонизация кишечника.

Бактериальные нарушения в кишечнике часто возникают при проведении антибактериальной терапии, кишечных токсикоинфекциях, в послеоперационном периоде, при воспалительных процессах в кишечнике, алиментарных нарушениях, а также несоблюдении правил личной гигиены, при длительном воздействии хронического стресса, иммунодефицитных состояниях, у детей при нарушении колонизации кишечника, у женщин при прогрессировании дисбактериоза влагалища. Дисбактериоз часто сам выступает в качестве начального этапа формирования многих заболеваний или усугубляет течение основного патологического процесса. В последние годы особое внимание уделяется связи микрофлоры кишечника и иммунной системы организма (рис. 1) .

Микрофлора тонкого кишечника представлена организмами — около 1013 и на порядок превышает число клеток в организме человека. Известно, что из примерно 4000 известных прокариотических микроорганизмов 400–500 живут в ЖКТ. У здоровых взрослых из-за кислой среды желудка и верхних отделов тонкого кишечника устанавливается низкая степень колонизации (0–103 на 1 г содержимого кишечника), достигающая в толстом кишечнике 1011–1012 организмов на 1 г стула (рис. 2) .

Микрофлора кишечника человека состоит преимущественно из бактерий родов Bacteroides, Bifidobacterium, Peptostreptococcus, Eubacterium, Streptococcus, Lactobacillus, Enterococcus, Clostridium и Bacillus и небольшого количества грибов, главным образом дрожжевых, таких как Candida albicans. До момента рождения ребенка кишечник стерилен, колонизация ЖКТ начинается после рождения. Впоследствии флора кишечника состоит только из небольшого количества видов микроорганизмов, образующих в первые годы жизни стабильную разнообразную популяцию .

Поэтапное формирование пула кишечной флоры, в особенности ее взаимодействие, является весьма значимым для физиологии кишечника и построения нормальной иммунной функции, и в определенной мере защищает от патологических реакций иммунной системы, таких как аллергия или воспаление, или аутоиммунное заболевание в поздние годы жизни. У детей, рожденных с помощью кесарева сечения, существует несколько иная и затянутая бактериальная колонизация кишечника (достоверно вплоть до 1 года жизни), таким образом, они имеют повышенный риск желудочно-кишечного воспаления или развития аллергической симптоматики в последующей жизни .

Между ассоциированной с кишечником лимфатической тканью и микрофлорой кишечника существует множество взаимодействий. Через открытие Toll-like-рецепторов (TLR) эукариотических эпителиальных, эндотелиальных и лимфатических клеток осуществляется молекулярная и клеточная коммуникация. Первый лиганд для TLR-4 — это липополисахариды грамотрицательных бактерий. Эти рецепторы связываются с липополисахаридами, и после каскада сигналов осуществляется активация ядерного фактора транскрипции NFκB, который затем реализует как транскрипцию воспалительных цитокинов (например, интерлейкин (ИЛ) -8 и ИЛ-6), так и инициацию базиса для острых воспалительных реакций с инвазивным патогеном. Дендритные клетки могут проникать через собственную мембрану кишечника, тонкие соединения эпителиальных клеток в просвет кишки и взаимодействовать с TLR-2 и TLR-4 на поверхности антигенов флоры слизистой (рис. 3) .

Кроме этого, бактерии микрофлоры могут в определенной мере и, возможно, под контролем лимфоидной ткани кишечника преодолевать барьер слизистой и даже достигать лимфоидных органов слизистого слоя, таких как пейеровы бляшки, где они вступают во взаимодействие с антиген-представляющими клетками. Здесь они активируют наивные плазматические клетки к дифференцировке в IgA-продуцирующие плазматические клетки .

Бактерии микрофлоры кишечника могут напрямую влиять и на иммунные реакции. Например, определенные штаммы лактобактерий тормозят синтез IgЕ и этим вызывают аллергические реакции, кроме того, лакто- и бифидобактерии стимулируют секрецию противовоспалительного IgA в кишечнике (рис. 4) .

Развитие микрофлоры кишечника у детей имеет определенное значение в становлении атопического или аутоиммунного воспаления . Это подтверждает ряд исследований, которые доказывают, что у детей, склонных к аллергии, есть различия в микрофлоре кишечника по сравнению с детьми, не имеющими аллергии, даже до появления аллергических симптомов. На эти процессы влияет и кормление грудью — за счет увеличения числа бифидобактерий. Тем не менее склонные к аллергии матери, имеющие штаммы Bifidobacterium adolescentis, чаще способствуют аберрантному развитию микрофлоры ребенка, чем здоровые матери. Длительное грудное вскармливание у здоровых матерей может увеличивать частоту атопического воспаления по сравнению с предрасположенными к аллергии матерями .

Этому способствуют нарушение барьерной функции кожи и слизистой кишечника и, как следствие, большая передача антигенов, так что нарушенный иммунный ответ и высвобождение провоспалительных цитокинов с последующим увеличением проницаемости приводят к формированию порочного круга (рис. 5).

На сегодняшний день существует множество препаратов, действие которых нацелено на изменение бактериальной среды кишечника. Среди всего многообразия препаратов можно выделить несколько групп, имеющих принципиально различное действие. К первой, самой известной и давно существующей группе, относятся антибактериальные препараты. Их действие нацелено либо на селективное уничтожение патогенной микрофлоры (к данной группе препаратов относятся бактериофаги и ряд антибиотиков узкого спектра действия), либо на неселективное уничтожение микрофлоры кишечника вообще. К последней группе относятся антибиотики широкого спектра действия, однако применение этих препаратов требует обязательного прикрытия.

В противоположность препаратам, уничтожающим микрофлору кишечника, другая группа препаратов нацелена на ее восстановление различными способами. В эту группу входят пребиотики, пробиотики и синбиотики .

Пробиотические препараты содержат штаммы бактерий, являющихся компонентами нормальной микрофлоры кишечника. Пребиотические препараты содержат компоненты, способствующие росту собственных бактерий в кишечнике. К синбиотикам относятся препараты, сочетающие в себе живые микроорганизмы и пребиотики. Отношение к данной группе препаратов является неоднозначным в связи со сложным составом и не всегда предсказуемым действием на микрофлору .

Отдельно от указанных препаратов находится группа энтеросорбентов, которые используются для удаления из просвета кишечника условно-патогенной микрофлоры и ее токсинов. В качестве энтеросорбентов в основном используются пористые углеродные адсорбенты, в частности активированные угли разного происхождения. В то же время существует большой класс природных полимеров на основе лигнина, хитина, целлюлозы, глин, имеющих высокие адсорбционные и каталитические свойства (рис. 6).

Природные пробиотики не представляется возможным получать в чистом виде из-за агрессивного влияния кислой среды желудка, разрушающей микроорганизмы. В связи с этим доставка бактерий в кишечник осуществляется в кислотоустойчивой кишечнорастворимой капсуле. Добавление пробиотических компонентов к микрофлоре кишечника положительно влияет на большинство патологических процессов в кишечнике.

Метаанализ Кокрановского центра показывает значительное улучшение атопической экземы у детей, принимающих пробиотики, однако исследования были достаточно разнородны и не всегда обнаруживают одинаковый эффект. В отношении других аллергических заболеваний, таких как бронхиальная астма, прием пробиотиков не показал терапевтического или профилактического эффекта .

Следует обратить внимание на то, что применение данной группы препаратов не всегда сопровождается положительными эффектами. В первую очередь данная особенность связана с происхождением бактерий, входящих в состав пробиотических препаратов. Это культивированные в искусственной среде штаммы лакто- и бифидобактерий. Часто их применение сопровождается возникновением неспецифических реакций, подобных аллергическим, или отмечается полная неэффективность лечения за счет ошибочного распознавания данных бактерий организмом как чужеродных, уничтожения их иммунной системой непосредственно в кишечнике с последующим выведением их из организма. Применение пробиотиков у лиц, имеющих склонность к аллергизации, может приводить к усилению подобных реакций .

Не следует забывать о том, что в возникновении и развитии заболеваний кишечника большую роль играют заболевания верхних отделов ЖКТ, такие как гастриты, дуодениты, панкреатиты и заболевания желчевыводящих путей. При этом в кишечнике создается агрессивная среда для бактерий, составляющих основу микрофлоры кишечника, что приводит к снижению их количества или гибели. При этом введение нового дополнительного количества пробиотических микроорганизмов не способствует улучшению состояния. Количество введенных микроорганизмов за счет нарушения среды кишечника также уменьшается, что не всегда позволяет добиться определенного эффекта (табл. 1) .

Представляется целесообразным использование пребиотических препаратов для получения лучшего терапевтического эффекта. Препараты данной группы содержат компоненты, улучшающие среду в кишечнике и способствующие росту собственной микрофлоры. Однако препараты данной группы имеют различный состав, от чего зависят их свойства .

Хорошо известными препаратами этой группы являются препараты, представляющие собой концентрат продуктов метаболизма и активные метаболиты бактерий Bacillus subtilis. Они представляют собой пребиотический компонент, способствующий восстановлению нормальной микрофлоры и поддерживающий физиологические способности слизистой оболочки кишечника, не содержащий в себе живых или ослабленных бактерий .

Гидролизат соевой муки является идеальным питательным субстратом для сахаролитических бактерий в толстом кишечнике. Конкуренция между бактериями за питательные вещества приводит к угнетению преимущественно протеолитической флоры, продуцирующей токсины, часто являющейся патогенной. Гидролиз соевой муки в толстом кишечнике вызывает уменьшение концентрации жирных кислот, снижается рН содержимого кишки, повышается осмотическое давление в просвете, активизируется перистальтика. Дальнейшее его расщепление приводит к образованию веществ, являющихся питательным субстратом для бифидобактерий и лактобактерий, способствует увеличению их количества .

Заслуживают отдельного внимания комбинированные препараты, показанные для лечения дисбиотических нарушений, содержащие одновременно 2 компонента — метаболиты Bacillus subtilis и цеолиты. Подобное сочетание пребиотика и энтеросорбента хорошо зарекомендовало себя при лечении заболеваний кишечника, сопровождающихся нарушением микрофлоры и образованием токсинов различного происхождения. Использование цеолитов в качестве носителя пребиотического вещества позволяет осуществлять адресную доставку препаратов в определенные отделы кишечника.

Цеолиты являются природными энтеросорбентами, которые не всасываются в кишечнике. Они способны связывать и прочно удерживать различные токсины эндогенного и экзогенного происхождения. Сорбционные свойства цеолитов проявляются преимущественно к низкомолекулярным соединениям, в т. ч. газообразным продуктам обмена микрофлоры кишечника, таким как метан, аммиак, сероводород и др. Цеолиты не вступают во взаимодействие с высокомолекулярными соединениями, витаминами, аминокислотами, белками. В ряде исследований отмечены ионообменные свойства данного вида сорбентов. За счет указанных свойств применение цеолитов в комплексной терапии способствует нормализации перистальтики кишечника и снижению газообразования в кишечнике. Это дает основания использовать цеолиты не только в комплексной терапии различного рода бактериальных нарушений в кишечнике, но и в лечении синдрома раздраженного кишечника, функциональных расстройств ЖКТ, метеоризма .

Исследование влияния изменений микрофлоры кишечника на течение кожных заболеваний аллергической этиологии, проведенное на 40 пациентах молодого возраста с атопическим дерматитом, показало следующие результаты. Нарушение колониальной резистентости кишечника, приводящее к повышенной эндотоксинемии, аллергизации, нарушению гомеостаза, может отразиться на состоянии кожи и течении атопического дерматита. Микрофлора кишечника принимает участие в формировании иммунобиологической реактивности организма. Нарушение нормоценоза способствует хронизации патологических процессов (в частности, атопического дерматита). Включение комбинированных препаратов — пребиотиков с энтеросорбентом в комплекс терапии больных атопическим дерматитом приводит к более быстрому и выраженному регрессу кожных высыпаний и субъективных ощущений, нормализации функции биотопа кишечника, что в конечном итоге способствует значительному улучшению качества жизни больных .

Изучение взаимосвязи микрофлоры кожи и микрофлоры кишечника у 46 больных с атопическим дерматитом показывает взаимосвязь между коррекцией бактериальной среды в кишечнике с помощью комбинированной терапии пребиотиком с энтеросорбентом и нормализацией состава бактерий на коже, уменьшение обсемененности патогенной и условно-патогенной флорой, а также регресс проявлений атопического дерматита .

По результатам одного из исследований, проведенного с участием 25 больных с атопическим дерматитом, установлено, что использование комбинированных препаратов пребиотика с энтеросорбентом позволяет в 1,5 раза быстрее снизить индекс SCORAD у пациентов. Применение комбинированной терапии сокращает сроки купирования симптомов атопического дерматита (зуд, сухость кожи, гиперемия) с 15–20 до 7–10 дней .

Другое исследование, проведенное с участием пациентов с атопическим дерматитом (79 детей), продемонстрировало положительную динамику индекса SCORAD. Так, в группе пациентов, принимавших комплекс пребиотика с энтеросорбентом, на 21-й день наблюдения значение индекса составило 9,1 балла, а в группе контроля, принимавшей стандартную терапию, — 21,6 балла. У пациентов, получавших комбинированную терапию пребиотиком с энтеросорбентом, была положительная динамика изменений макро- и микроэлементного состава, определяемого в волосах .

Интересные данные представляют наблюдения 11 больных аллергическим дерматитом и 5 — диффузным нейродермитом. Все пациенты имели выраженные симптомы интоксикации и сильный зуд. Включение в комплексную терапию комбинированного препарата, содержащего энтеросорбент и пребиотик, позволило уменьшить выраженность симптомов, что обусловлено воздействием на патогенетические звенья данных заболеваний, а именно сорбционным действием сорбента на энтеротоксины и нормализацией состояния микрофлоры кишечника .

Для профилактики инфекций верхних дыхательных путей, ЖКТ имеет большое значение наличие секреторных IgА в слизистой оболочке. Прием смешанных пребиотических препаратов не менее 3-х мес. в течение 2-х последовательных сезонов зима/весна сокращает длительность случаев простудных заболеваний на 2 дня, а также число тяжелых простудных заболеваний. Это сопровождается значительным усилением цитотоксического, клеточного Т-супрессорного и Т-хелперного ответа .

Заключение

Результаты исследований показали высокую значимость микрофлоры кишечника в формировании иммунного ответа, что особенно важно в детском возрасте, а также при наличии сопутствующей патологии. Микрофлора кишечника участвует в противомикробной защите организма и стимулирует местный секреторный иммунитет. При нарушениях микрофлоры напряженность иммунитета снижается, что в дальнейшем приводит к прогрессированию патологии и/или активизации хронической инфекции.

Большое значение в данной ситуации приобретают пребиотики. Они нормализуют состояние и баланс микрофлоры кишечника, восстанавливают напряженность иммунитета и нормализуют иммунный ответ. Так, способность пребиотиков модулировать иммунный ответ может широко использоваться в клинике, например, при инфекционно-воспалительных и аллергических заболеваниях.

При включении в комплексную терапию аллергических и инфекционно-воспалительных заболеваний пребиотиков отмечаются ранняя положительная динамика клинических показателей, сокращение продолжительности лечения и положительное влияние на иммунную функцию. Представляется целесообразным комбинирование пребиотиков со стандартной терапией при лечении, в особенности у детей.

Использование энтеросорбентов в комплексной терапии заболеваний кишечника и других органов, сопровождающихся образованием токсинов и патогенных метаболитов (например, синдром избыточного бактериального роста в кишечнике, дивертикулярная болезнь кишечника, печеночная энцефалопатия, атопический дерматит), позволяет улучшить клиническую картину и сократить сроки лечения заболеваний.

Сочетание цеолитов в качестве сорбента и метаболитов Bacillus subtilis в качестве пребиотика в комбинированных препаратах по данным ряда исследований показывает высокую эффективность в лечении заболеваний кишечника, связанных с нарушением микрофлоры кишечника и необходимостью выведения из организма патогенных веществ различной природы.

Литература

Кодировка дисбактериоза по МКБ 10

Дисбактериоз – распространенная патология, имеющая ряд неприятных симптомов, которые доставляют мучения множеству людей.

Дисбактериоз в МКБ-10 имеет код К63.8. (другие уточненные болезни кишечника). Он представляет собой нарушение баланса микробов в органах желудочно-кишечного тракта. Этот клинико-лабораторный синдром не считается болезнью, он является вторичным и возникает вследствие различных заболеваний.

Причины появления заболевания

  • иммунный дефицит (ослабление защитных механизмов);
  • различные заболевания желудочно-кишечного тракта;
  • частые стрессы, постоянные страхи;
  • болезни кроветворной системы;
  • бесконтрольное чрезмерное применение лекарственных средств, антибиотиков;
  • вирусные инфекции органов пищеварения;
  • гипоксемия (недостаток кислорода в крови);
  • несоблюдение правильного режима питания.

Чтобы точно диагностировать причины дисбактериоза, следует обратиться к врачу.

Симптомы

К типичным проявлениям дисбактериоза у людей относят:

  • вздутие брюшной полости, повышенное газообразование (метеоризм);
  • частая отрыжка;
  • боли в области живота;
  • жидкий стул (диарея);
  • потеря аппетита;
  • слабость;
  • бессонница;
  • воспаление лимфатических узлов в левой части брюшной полости.

Вовлекаются в патологический процесс и другие органы и железы, такие как поджелудочная железа.

Вследствие этого может возникнуть дефицит некоторых ферментов, что влечет за собой еще более тяжелые последствия.

Необходимо отдавать себе отчет, что дисбактериоз кишечника в международной классификации болезней – не отдельное заболевание. Чтобы избавиться от этого недуга, нужна тщательная диагностика и назначение комплексного лечения причин его возникновения. Только выявив причину дисбактериоза и устранив ее, вы избавитесь от этих ужасных симптомов окончательно.

Сохраните ссылку, или поделитесь полезной информацией в соц. сетях

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *