Грыжа код по МКБ

Содержание

Что такое грыжа белой линии живота и как она проявляется у взрослых

Белой линией живота специалисты называют пучки сухожилий, расположенных вертикально между прямыми мышцами брюшной стенки от грудины до костей таза. В результате врожденных дефектов или перенесенных заболеваний, а также при ослаблении соединительных волокон между мышечными и сухожильными тканями образуются щелевидные отверстия. Под воздействием внутреннего давления в организме в них может частично проникать жировая ткань, стенки толстой кишки или фрагменты внутренних органов. Процесс сопровождается болевыми ощущениями и при длительном отсутствии лечения может иметь самые серьезные последствия в виде нарушения функций деформированных тканей и органов. Ущемленная грыжа белой линии живота по МКБ 10 имеет код K43.6 «Другая и неуточненная грыжа передней брюшной стенки».

Этиология и механизм развития патологии

Грыжа белой линии живота

Расслоение тканей брюшного пресса возникает по одной или нескольким причинам:

  • перенесенная травма живота — резаная, рваная или механическая;
  • ожирение, при котором растущий объем подкожной клетчатки давит на брюшные мышцы и раздвигает их в стороны;
  • беременность, когда происходит увеличение передней брюшной стенки и расхождение мышц пресса;
  • появление рубцов после операций на внутренних органах.

Также в числе негативных факторов — неблагоприятная наследственность. Слабая брюшная стенка может наблюдаться у ближайших родственников, что в разы увеличивает риск развития заболевания.
В отдельную группу специалисты выделяют факторы развития грыжи белой линии живота вследствие повышения уровня внутрибрюшного давления. Среди них — частый затяжной кашель, сильный плач детей грудного возраста, сложные роды из-за значительной массы плода. Также развитие грыжи могут спровоцировать запоры, нарушение мочеиспускания, интенсивные физические нагрузки, связанные с переносом тяжелых предметов.

Развитие грыжи белой линии живота протекает в несколько стадий:

  1. На начальном этапе в цель между тканями брюшины проникает только подкожная жировая ткань.
  2. Далее образуется начальная грыжа — значительное отверстие между волокнами, вызванное смещением мышечной ткани.
  3. При попадании в образованную щель фрагментов внутренних органов образуется истинная грыжа — одно или несколько плотных образований диаметром несколько десятков миллиметров, расположенных последовательно вдоль средней линии живота.

На заключительных этапах образования грыжи уплотнения вызывают болезненные ощущения. В редких случаях образование уплотненных участков никак не проявляется и обнаруживается случайно в ходе диагностических мероприятий.

Классификация грыжи средней линии живота у взрослых

В зависимости от области расположения различают несколько типов грыжи:

  • эпигастральная, или надпупочная, диагностируемая более чем в 82% случаев;
  • околопупочная, на долю которой приходится до 14% патологий;
  • подпупочная, составляющая около 5% случаев.

При проведении более детального исследования в зависимости от точного места образования и причин появления специалисты выделяют паховые, поясничные, бедренные, постоперационные, вентральные (спинные), запирательные грыжи и выпячивание пищевого отверстия диафрагмы. В зависимости от выраженности и возможности обнаружения при визуальном осмотре различают наружные и внутренние грыжи.

Симптоматика патологии

Пример внешнего вида грыжи

Ранняя диагностика грыжи белой линии живота во многом обусловлена появлением неприятных ощущений во время физической нагрузки или занятий спортом. Наклоны, поднятие тяжелых предметов и ходьба способствуют сдавливанию нервной ткани, расположенной в области брюшной стенки. При более детальном визуальном исследовании можно обнаружить:

  • округлое или вытянутое, увеличенное по высоте уплотнение на средней линии живота;
  • мягкое содержимое исследуемого участка без видимых изменений кожного покрова.

Уплотненный участок можно легко вправить внутрь брюшной полости. Если предложить пациенту наклониться или поднять небольшой груз, он сразу укажет на болевые ощущения в исследуемой области, где расположено уплотнение. Если грыжа развивается в течение продолжительного времени, ее размер увеличивается.

Осложнением развития грыжи считается ее ущемление, когда на средней линии живота между пучками мышечной ткани отмечается появление новых отверстий. Если в них попадает фрагмент тканей кишечника или внутренних органов, пациенты отмечают резкое усиление боли и ухудшение общего состояния. Также в числе признаков ущемления:

  • Кожа в области грыжевого образования приобретает синюшный оттенок, наблюдается некроз тканей.
  • Нарушается пищеварение, отмечается рвота и кишечная непроходимость, возрастает риск перитонита.
  • Выпяченный участок ткани не поддается вправлению из-за плотности мышечной ткани брюшины.

Один или несколько перечисленных симптомов — повод для немедленного обращения за медицинской помощью.

Диагностика грыжи

Грыжа белой линии живота часто диагностируется в ходе профилактического осмотра

Раннюю диагностику грыжи может затруднить бессимптомное протекание заболевания. При визуальном осмотре наблюдается уплотненное выпячивание на передней стенке брюшной полости. Во время физической нагрузки оно заметно увеличивается с появлением болезненных симптомов или без них. Если пациент страдает ожирением, грыжа может скрываться под слоем подкожной клетчатки, и обнаружить ее удается на заключительных стадиях заболевания, когда размер образования составляет около 10-12 см.

Симптомы проявления грыжи белой линии живота схожи с признаками других заболеваний пищеварительной и выделительной систем. В их числе язва, гастрит, панкреатит, аппендицит, пептическая язва и т.д. Лечение перечисленных заболеваний существенно отличается от терапии грыжи. Поэтому в ходе диагностики необходимо точно установить причину появления уплотнения. С этой целью проводится несколько соответствующих лабораторных анализов, дающих точную картину заболевания.

Диагностика грыжи аппаратом УЗИ

Наиболее эффективными методами диагностики грыжи являются:

  1. Ультразвуковое исследование в области появления уплотненного участка.
  2. Герниография, позволяющая определить структуру грыжи с помощью контрастного вещества.
  3. Эндоскопическое исследование желудка и 12-перстной кишки.
  4. Компьютерная томография внутренних органов.
  5. Рентгенография с введением контрастных веществ в брюшную полость пациента.
  6. Гастроскопическое исследование.

При подозрении на развитие заболевания ЖКТ пациент направляется на дополнительную консультацию гастроэнтеролога.

Методы терапии грыжи средней линии

Ненатяжной метод ушивания грыжи

Удалить грыжу и избавить пациента от болевых ощущений возможно только хирургическим путем. Оптимальный метод — герниопластика, которую проводят открытым или лапароскопическим способом, в зависимости от области локализации образования и его размеров:

  • Натяжной метод заключается в сшивании разошедшихся волокон соединительной и мышечной ткани. Показан для пациентов молодого возраста на ранних стадиях развития заболевания, когда размер уплотнения не превышает 20 мм. Не применяется в случае высокого риска рецидива, т.к. вызывает дополнительное натяжение сухожильной и мышечной ткани.
  • Ненатяжной метод базируется на установке сетчатого импланта в области расхождения мышечной ткани брюшного пресса. Такое решение препятствует увеличению отверстия и попаданию в него фрагментов кишечника или внутренних органов пациента. Эластичная структура сетки позволяет пациенту свободно двигаться, не доставляет неудобств и болевых ощущений. Со временем поврежденная мышечная ткань прорастает сквозь сетку, и структура мышц полностью восстанавливается.
  • Лапароскопическое удаление грыжи

    Лапароскопический метод — удаление грыжи с помощью лапароскопических инструментов внутри брюшной полости пациента. Считается наименее травматичным. Все манипуляции осуществляются без разрезания брюшной стенки через небольшие отверстия (проколы) в области выпячивания тканей, если его размер не превышает 5см. Восстановление пациента после такой операции происходит в минимальные сроки, а ее эффективность не уступает результатам классической полостной операции.

При условии соблюдения рекомендаций постоперационного этапа лечения пациент полностью выздоравливает и возвращается к привычному образу жизни.

В некоторых случаях немедленное оперативное лечение грыжи белой линии невозможно, его приходится отложить на длительный срок. В этой ситуации важно избежать осложнений, исключить риск защемления и уменьшить болевые ощущения пациента. С этой целью разрабатывают специальную диету, замедляющую ход развития грыжевого образования. Ее основные принципы:

  • увеличение в рационе объема риса, яиц, молочных продуктов;
  • употребление необходимой нормы жидкости — до 2л воды в день;
  • полное исключение продуктов, способствующих газообразованию внутри кишечника: бобовых, квашеных овощей, шоколада, жареных и копченых блюд, орехов, мучных продуктов.

Если диагностировано заболевание ЖКТ, необходимо продолжать ранее начатый лечебный курс до полного устранения симптомов. Это увеличит срок восстановления после удаления грыжевого образования.

Возможные осложнения и последствия

Практический опыт доказывает высокую эффективность лечения грыжи при условии ранней диагностики и грамотного лечения. Риск осложнений после оперативного вмешательства во многом зависит от соблюдения пациентом рекомендаций врача на период реабилитации и после полного восстановления.

Если удаление грыжи выполнялось методом герниопластики с применением местных тканей, вероятность рецидива составляет от 25 до 40%. Более эффективно использование современных сетчатых протезов, заменяющих поврежденную и иссеченную ткань без отторжения и развития воспалительных процессов.

После срочной операции при ущемлении грыжи вероятность осложнений составляет не более 10% случаев.

Профилактические меры

Регулярные тренировки на укрепление мышц живота являются являются хорошей профилактикой против грыж

При наличии наследственной предрасположенности к развитию заболевания или тяжелой физической нагрузке обратите внимание на следующие профилактические меры:

  1. Регулярная тренировка мышц брюшного пресса. Занятия активными видами спорта улучшают кровообращение в мышечной ткани и делают ее плотнее, исключая расслоение и расхождение волокон.
  2. Правильное регулярное питание.
  3. Уменьшение массы тела в случае ожирения. Уменьшение объема подкожной клетчатки благоприятно скажется на тонусе мышц и состоянии соединительной ткани.
  4. Соблюдение правил безопасности при поднятии тяжестей.
  5. Для женщин на последнем триместре беременности рекомендовано ношение плотного бандажа, мягко поддерживающего мышцы брюшной полости.

Высокая эффективность мер по предупреждению развития грыжи доказана практическим опытом тысяч пациентов.

Бедренная грыжа

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей…

При бедренной грыже петли кишечного тракта выходят из брюшной полости через бедренный канал на переднюю поверхность ноги. В подавляющем большая части вариантов отданным видом грыжи мучаются дамы 30-60 лет. Бедренная грыжа составляет 5-7% всех вентральных грыж. Размеры таковой грыжи традиционно маленькие, но из-за тесноты грыжевых ворот она склонна к ущемлению.

При всех вышеописанных видах грыж пациенты замечают круглое эластичное образование в паховой области, уменьшающееся в положении на спине и возрастающее в положении стоя.

При перегрузке, натуживании возникает болезненность в области поражения.

При косой паховой грыже пищеварительные петли могут определяться в мошонке, тогда при вправлении чувствуется урчание кишки, при аускультации над мошонкой слышна перистальтика, при перкуссии определяется тимпанит.

Пупочная грыжа

Пупочная грыжа – перемещение грыжевого мешка наружу через пупочное кольцо.

В 95% вариантов диагностируется в ранешном возрасте; взрослые дамы мучаются сиим болезнью в два раза почаще, чем мужчины.

У детей до 3-х лет может быть самопроизвольное укрепление пупочного кольца с исцелением грыжи. У взрослых самые нередкие предпосылки формирования пупочной грыжи животика – беременность, ожирение, асцит.

Грыжа белоснежной полосы животика

Грыжа белоснежной полосы животика появляется при расхождении ровных мускул в районе апоневроза по срединной полосы и выходе через отданное отверстие петель кишечного тракта, желудка, левой толики печени, сальника. Грыжевое выпуклость может образовываться в надпупочной, околопупочной или подпупочной области. Нередко грыжи белоснежной полосы бывают множественными.

Более редкая грыжа передней брюшной стены размещается в области полулунной полосы (она проходит фактически параллельно срединной полосы, с 2-ух сторон от нее, в месте перехода поперечной мускулы животика в фасцию).

Послеоперационные грыжи

Формируются при осложненном течении послеоперационного периода (инфицировании раны, образовании гематом, асците, развитии пищеварительной непроходимости, у пациентов с ожирением).

Изюминка таковой грыжи – грыжевой мешок и грыжевые ворота размещены в области послеоперационного рубца.

Хирургическое исцеление послеоперационной грыжи проводится лишь опосля устранения деяния свершающего фактора.

Консультация доктора нужна для проведения дифференциальной диагностики грыжи животика с иной патологией.

Для установления четкого диагноза традиционно бывает довольно обычного осмотра, но с целью определения стратегии хирургического исцеления требуется ряд доп обследований, которые дозволят выявить, какие органы являются содержимым грыжевого мешка, а также оценить их состояние. Для этого может назначаться:

КТ ОБП/ЗП. Недостаток передней брюшной стены с пролабированием петли кишки (красноватая стрелка) в подкожную клетчатку.

Бессчетные исследования в области абдоминальной хирургии проявили, что консервативное исцеление грыж полностью неэффективно. В варианте обнаружения у пациента неосложненной грыжи животика ему показано плановое грыжесечение, при ущемлении грыжи требуется экстренная операция. Во всем мире раз в год выполняется наиболее 20 млн.

оперативных вмешательств по поводу грыжи животика, из них около 300 тыс. – в Рф. В развитых странах на 9 плановых вмешательств приходится 1 операция по поводу ущемленной грыжи, в российских клиниках характеристики немного ужаснее – на 5 плановых грыжесечений 1 ургентное.

Современные способы диагностики и хирургического исцеления грыжи животика ориентированы на ранешнее выявление отданной патологии и предупреждение отягощений.

Консервативное исцеление (ношение бандажа) показано только в тех вариантах, когда проведение операции нереально: у пожилых и истощенных пациентов, беременных, при наличии онкопатологии. Долгое ношение бандажа содействует расслаблению мышечного корсета и стимулирует повышение размеров грыжи, потому традиционно не рекомендуется.

Плановое грыжесечение

В прежние годы преобладали классические способы грыжесечений (хирургическая операция по лечению грыжи брюшной стенки), заключающиеся в ушивании грыжевых ворот, закрытии их своими тканями. В реальнее время все больше докторов пользуется безнатяжными методиками герниопластики, при которых употребляются особые синтетические сетки. Таковые операции наиболее действенны, опосля их внедрения рецидивов грыжи животика фактически не бывает.

При обнаружении у пациента грыжи пищеводного отверстия диафрагмы употребляются разные операции (эндоскопическая фундопликация, гастрокардиопексия, операция (действие или их совокупность для достижения какой-либо цели) Белси), дозволяющие уменьшить грыжевые ворота и предотвратить перемещение органов брюшной полости в плевральную.

Операции по устранению внешних грыж животика могут проводиться под местной анестезией, в т. ч. с внедрением эндоскопических методик. При хоть каком виде грыжесечения в первую очередь вскрывается грыжевой мешок, внутренние органы (содержимое грыжи) осматриваются.

Для каждого вида грыжи создана своя методика операции, а размер оперативного вмешательства в каждом варианте (одна из нескольких редакций какого-либо произведения (литературного, музыкального и тому подобного) или официального документа; видоизменение какой-либо части произведения (разночтения отдельных) разрабатывается персонально.

Экстренное грыжесечение

Ежели делается экстренная герниопластика ущемленной грыжи, при осмотре петель кишечного тракта может быть выявлен некроз, перфорация с начинающимся перитонитом.

В этом варианте доктора перебегают на расширенную лапаротомию, во время которой осуществляется ревизия органов брюшной полости, удаляется некротизированные части кишечного тракта и сальника.

Опосля хоть какой операции по поводу грыжесечения показано ношение бандажа, дозированные физические перегрузки лишь по разрешению вылечивающего доктора, соблюдение особой диеты.

Прогноз при неосложненной грыже животика условно-благоприятный: при своевременном хирургическом исцеленье трудоспособность восстанавливается полностью. Рецидивы опосля грыжесечения наблюдаются только в 3-5% вариантов.

При ущемлении прогноз зависит от состояния органов в грыжевом мешке, своевременности проведения операции.

Ежели пациент с ущемленной грыжей животика продолжительно не обращается за мед помощью, наступают необратимые конфигурации во внутренних органах, и жизнь нездорового не постоянно удается спасти.

Профилактика образования грыж животика – умеренные физические перегрузки, дозволяющие укрепить мышечный корсет и предотвратить ослабление передней брюшной стены. Следует избегать свершающих причин: для этого нужно верно питаться (включать в рацион достаточное количество клетчатки, воды), смотреть за постоянным опорожнением кишечного тракта.

Что таковое грыжа белоснежной полосы животика

Это процесс выпуклость грыжевого мешка (упаковка, сшитая из мягкого материала, имеющая переменную геометрическую форму и при необходимости — завязки), предбрюшинной клетчатки через щелевидное место, которое образовало расхождение белоснежной полосы животика. По МКБ-10 болезнь классифицируется в разделе как «К43 – Грыжа передней брюшной стены». При отданной форме заболевания мучается человек от опухолеобразного выпуклости, которое локализуется на передней брюшной стене. Сопровождается болезнь расстройствами диспепсического типа, болевым синдромом и последующими признаками:

  • вздутие;
  • тошнота;
  • рвота;
  • запор;
  • метеоризм.

Что такое грыжа белой полосы живота

Это процесс неровность грыжевого мешка, предбрюшинной клетчатки через щелевидное место, которое образовало расхождение белой полосы живота. По МКБ-10 заболевание классифицируется в разделе как «К43 – Грыжа передней брюшной стенки». При данной форме болезни страдает человек от опухолеобразного неровности, которое локализуется на передней брюшной стенке (единица измерения силы в системе единиц МТС, применявшейся в СССР с 1933 по 1955 годы. 1 стенок равен силе, которая, воздействуя на массу в 1 тонну, докладывает ей ускорение 1 м/с². 1 стенок = 1 т·м/с² =). Сопровождается заболевание расстройствами диспепсического типа, болевым синдромом и следующими признаками:

  • вздутие;
  • тошнота;
  • рвота;
  • запор;
  • метеоризм.

Расслоение тканей брюшного пресса возникает по одной или нескольким причинам:

  • перенесенная травма животика — резаная, рваная или механическая;
  • ожирение, при котором возрастающий размер подкожной клетчатки давит на брюшные мускулы и раздвигает их в стороны;
  • беременность, когда происходит повышение передней (нежилое помещение; первое от входа помещение в квартире (жилом доме)) брюшной стены (единица измерения силы в системе единиц МТС, применявшейся в СССР с 1933 по 1955 годы. 1 стен равен силе, которая, воздействуя на массу в 1 тонну, сообщает ей ускорение 1 м/с². 1 стен = 1 т·м/с² =) и расхождение мускул пресса;
  • возникновение рубцов опосля операций на внутренних органах (Орган — обособленная совокупность различных типов клеток и тканей, выполняющая определённую функцию в пределах живого организма).

Также в числе нехороших причин — неблагоприятная наследственность. Слабенькая брюшная стена может наблюдаться у ближайших родственников, что в разы наращивает риск развития болезни.
В отдельную группу спецы выделяют причины развития грыжи (заболевание, при котором происходит выхождение (выпячивание) внутренних органов из полости, занимаемой ими в норме, через нормально существующее или патологически сформированное отверстие в) белоснежной полосы животика вследствие увеличения уровня внутрибрюшного давления. Посреди них — нередкий затяжной кашель, мощный плач детей грудного возраста, непростые роды из-за значимой массы плода. Также развитие грыжи могут спровоцировать запоры, нарушение мочеиспускания, интенсивные физические перегрузки, связанные с переносом томных предметов.

Развитие грыжи белоснежной полосы животика протекает в несколько стадий:

  1. На исходном шаге в цель меж тканями брюшины просачивается лишь подкожная жировая ткань.
  2. Дальше появляется исходная грыжа — существенное отверстие меж волокнами, вызванное смещением мышечной ткани.
  3. При попадании в образованную щель фрагментов внутренних органов появляется настоящая грыжа — одно или несколько плотных образований поперечником несколько 10-ов мм, расположенных поочередно вдоль средней полосы животика.

На заключительных шагах образования грыжи уплотнения вызывают больные чувства. В редких вариантах образование уплотненных участков никак не проявляется и находится случаем в ходе исследовательских мероприятий.

Код Состояние выздоровления после хирургического вмешательства в МКБ-10 — Z54.0.

Код Состояние выздоровления после хирургического вмешательства в международная классификация болезней МКБ-10.

  • Z00-Z99 Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения
  • .

    • Z40-Z54 Обращения в учреждения здравоохранения в связи с необходимостью проведения специфических процедур и получения медицинской помощи
    • .

      • Z54 Состояние выздоровления
      • .

        • Z54.0 Состояние выздоровления после хирургического вмешательства

Медицинские средства и лекарственные препараты для лечения и/или профилактики «Состояние выздоровления после хирургического вмешательства» (сгруппированные по фармакологической группе).

Фармакологическая группа(ы) препарата и Медицинские средства и лекарственные препараты входящие в фармакологическую группу.

    Анксиолитики.

  • Хлордиазепоксид (Chlordiazepoxide)

    Общетонизирующие средства и адаптогены.

  • Апилак (Apilac)
  • Цитруллина малат (Citrulline malate)

    Витамины и витаминоподобные средства.

  • Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)
  • Бетакаротен (Betacarotene)
  • Витамин E (Vitamin E)
  • Левокарнитин (Levocarnitine)
  • Пиридоксальфосфат (Pyridoxalphosphate)

    Регенеранты и репаранты.

  • Бетакаротен (Betacarotene)

    Антигипоксанты и антиоксиданты.

  • Витамин E (Vitamin E)
  • Левокарнитин (Levocarnitine)
  • Этилтиобензимидазола гидробромид (Ethylthiobenzymidazol hydrobro

    Иммуномодуляторы.

  • Инозин пранобекс (Inosine pranobex)
  • Интерферон альфа (Interferon alpha)

    Противовирусные средства.

  • Инозин пранобекс (Inosine pranobex)
  • Интерферон альфа (Interferon alpha)

    Другие метаболики.

  • Левокарнитин (Levocarnitine)

    Анаболики.

  • Метандиенон (Metandienone)
  • Нандролон (Nandrolone)
  • Оротовая кислота (Orotic acid)

    Белки и аминокислоты.

  • Цитруллина малат (Citrulline malate)

    Ноотропы (нейрометаболические стимуляторы).

  • Этилтиобензимидазола гидробромид (Ethylthiobenzymidazol hydrobro

Упорядочить медицинские средства и лекарственные препараты для лечения и/или профилактики «Состояние выздоровления после хирургического вмешательства» по названию в алфавитном порядке>>>

Тактика лечения
Немедикаментозное лечение
До операции на этапе подготовки к оперативному лечению – ношение специального бандажа, рекомендуется избегать физических нагрузок, исключение факторов повышающих внутрибрюшное давление (профилактика кашля, запоров).
Медикаментозное лечение
В зависимости от размеров грыжевого дефекта, степени сложности и состояния тканей передней брюшной стенки, обезболивание может быть достигнуто либо местной анестезией, иногда дополняемой внутривенной седацией (медикаментозный сон), либо эндотрахеальным наркозом, когда требуется адекватная миорелаксация.
При малых грыжах операция может быть выполнена под местной анестезией 0,5 % раствором лидокаина или под перидуральной анестезией 2 % раствором лидокаина. В послеоперационном периоде назначаются анальгетические препараты, включая наркотические средства в первые сутки после операции.
При средних и больших грыжах протезирующую герниопластику проводят под общим обезболиванием с применением нейролептанальгезии (НЛА) с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) или при локализации грыж М2–М3 операцию допустимо проводить под перидуральной анестезией с использованием 2 % раствора лидокаина.

Другие виды лечения
При абсолютных противопоказаниях к оперативному лечению — ношение специального бандажа, рекомендуется избегать физических нагрузок, исключение факторов повышающих внутрибрюшное давление (профилактика кашля, запоров).
Хирургическое лечение
Предоперационное обследование больных с послеоперационными грыжами должно включать, помимо общеклинических методов, исследования сердечно-сосудистой системы, функцию внешнего дыхания и УЗИ брюшной полости и зоны грыжевых ворот .
Преимуществом «ненатяжных» методов аллогерниопластик объясняется тем, что при их применении значительно в меньшей стемени, чем при обычном сшивании грыжевых ворот или еще сильнее, при создании дубликатуры, возникает дефицита объема брюшной полости (потеря домена) за счет вправления большого объема грыжевого содержимого и по причине наличия выраженных дистрофических изменений тканей передней брюшной стенки в проекции грыжевого выпячивания с утратой их функции сокращения и растяжимости, а также усугубляется послеоперационным парезом кишечника .
Применение аллопластических методов закрытия грыжевых ворот ущемленных вентральных грыж возможно при отсутствии местных гнойно-воспалительных осложнений, критического состояния больного .
При грыже передней брюшной стенки с гангреной ущемленного органа показано удаление омертвевших тканей. Резекция приводящего отрезка кишки должна быть произведена на расстоянии 30—40 см от патологически измененного участка, резекция отводящего отрезка — на расстоянии 15—20 см. При воспалении в области грыжевого выпячивания, особенно в области пупка, рекомендуется удаление грыжи по И. И. Грекову полностью (блоком) без предварительного вскрытия грыжевого мешка.
Использование сетки в области воспаленных тканей чревато нагноением раны, что может потребовать в последующем удаление сетки.
Принципы хирургического лечения
Операция при грыже состоит из двух основных этапов — грыжесечения, которое включает в себя иссечение грыжевого мешка и пластику, которая включает в себя закрытие грыжевых ворот. Все методики пластики можно разделить на две группы: натяжные и ненатяжные (tension free).
Пластика местными тканями (натяжная) заключается в ушивании дефекта апоневроза передней брюшной стенки нерассасывающимися нитками. При этом возможно создание дубликатуры апоневроза. Пластика местными тканями без значительного их натяжения возможна лишь при небольшом размере дефекта апоневроза.
Укрытие дефекта апоневроза при послеоперационной вентральной грыже синтетическим протезом наиболее рациональный способ герниопластики. При этом не возникает натяжения собственных тканей организма пациента, протез прорастает прочной соединительно-тканной капсулой, в послеоперационном периоде практически отсутствуют боли в зоне операции, наступает более ранняя трудовая реабилитация пациента.
Как вариант ненатяжной герниопластики при послеоперационной вентральной грыже возможно установление синтетической сетки изнутри брюшной полости с использованием лапароскопических технологий.
Уровень 1а. Установлено, что герниопластика ГПБС местными тканями с простым сшиванием грыжевых ворт, без эндопротезирования сетчатым эксплантатом сопровождается более высоким числом рецидивов от 12% до 54%, тогда как грыжепластика с сеткой приводит к рецидивам от 2-х% до 36%.
Аналогичные выводы делают и другие исследователи – через 36 месяцев рецидивы составиляют 46% у пациентов без использования сеток и 23% с использованием сеток, а через 75 месяцев эти цифры составляют 63% и 32%, соответственно .
В настоящее время сетчатые протезы делятся на пять групп, в зависимости от плотности (веса), измеряющегося в г/м²:
1. Сверхтяжелые (100 г/м² и более).
2. Тяжелые (70 — 100 г/м²). SPMM, Prolene, Premilene Mesh, Parietene.
3. Средние (50-70 г/м²)
4. Легкие (25 — 50 г/м²): Vypro, Vypro II, Ultrapro.
— простые;
— композитные;
5. Сверхлегкие (> 10 г/м²). Ti-mesh Extralight, DDome.
Сетка протезы изготавливают из полипропилена, полиэфира, ПТФЭ или PVDF.
Разработаны сетки, которые тоньше, предоставлены волокнами частично рассасывающегося материала (например, Vypro) и путем увеличения диаметра пор были оптимизированы для их биологической совместимости. Актуальность данных новых разработок связано со сморщиванием (сокращением) и ригидностью сетчатого материала, которая приводит к феномену «жесткого живота» и другим осложнениям .
Виды оперативного устранения ГПБС
При лечении вентральных и послеоперационных грыж натяжные методы, в виде различных вариантов пластики местными (собственными) тканями, в настоящее время неактуальны и допустимы только при лечении малых грыж (W1 <4 см) . При грыжах больших размеров частота рецидивов при использовании данного вида пластики достигает 50 % .
К натяжным методикам относятся например способы Мейо , Сапежко.
Абсолютное большинство операций производится с использованием сетчатых имплантатов. В зависимости от расположения сетки относительно слоев передней брюшной стенки выделяют пять основных типа пластик (по рисунку):
1. Метод герниопластики ГПБС ‘onlay”(анлей)- накладка сетки сверху мышечно-апоневротического слоя;
2. Метод герниопластики ГПБС ‘inlay”(инлей)- вкладка сетки между грыжевыми краями мышечно-апоневротического слоя;
3. Метод герниопластики ГПБС ‘sublay» (саблей)- подкладка сетки снизу мышечно-апоневротического слоя с отграничением сетки от органов брюшной полости брюшиной (частью грыжевого мешка) или прядью большого сальника;
4. Метод герниопластики ГПБС ‘IPOM”(айпом) — внутрибрюшное наложение сетчатого протеза в области грыжевых ворот непосредственно на брюшину. Может быть выполнено открыто или лапароскопически;
5. Комбинированный метод герниопластики ГПБС — метод герниопластики с использованием собственных местных тканей с укреплением их алломатериалом (сеткой). Комбинирование используется как дополнение двух самостоятельных пластик:
а) Пластика местными тканями по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры;
б) Техника разделения компонентов (Component separation technique ) – способ герниопластики с пересечением и взаимным перемещением компонентов брюшной стенки для закрытия фасциального (мышечно-апоневротического) дефекта.
При CST технике, как правило, пересекают наружную косую мышцу живота у места прикрепления к влагалищу прямой мышцы живота и рассекают с внутренней стороны влагалище прямой мышца для медиального перемещения ее и сшивания с противоположной стороны.

Рисунок. Варианты размещения сетчатого эксплантата
1. Метод герниопластики ГПБС ‘onlay” (наружная накладка)
По сути это надапоневротическая фиксация протеза. В этом случае производится сшивание дефекта апоневроза край в край, а затем поверх шва укладывается протез и подшивается к апоневрозу.
Преимуществом способа является относительная техническая простота из-за меньшего объема экстраперитонеальной диссекции тканей.
Недостатками являются:
— необходимость широкого надфасциального рассечения тканей, в первую очередь подкожно-жирового слоя с образованием большой остаточной полости, что объясняет высокую вероятность развития сером и требуется обязательное подкожное дренирование по типу Редона;
— непосредственный контакт сетки с подкожно-жировым слоем повышает вероятность нагноения;
— внутрибрюшное давление оказывает выталкивающее воздействие на сетку (механически невыгодное положение);
— требуется более тщательное и частое сшивание сетки с тканями из-за невыгодного межанического положения;
— Onlay методика является проблематичной для применения при послеоперационной грыже, в которой фасциальные дефекты расположены рядом с костными структуры, такими как мечевидный отросток или симфиз лона.
Частота рецидивов составляет от 6 до 17% .
2. Метод герниопластики ГПБС ‘inlay” (вкладка)
Под методикой «Inlay» понимается пластика дефекта брюшной стенки протезом (частично или полностью) без его закрытия тканью апоневроза. Способ Rives-Stoppa является вариантом методики и заключается в расположении краев протеза ретромускулярно или преперитонеально .
Преимущества: эта методика применяется в основном в тех ситуациях, когда свести края грыжевых ворот невозможно из-за потери домена и/или опасно из-за возможности развития синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ). СИАГ вызывает сердечно-легочные и тромбоэмболические осложнения, связанных с уменьшенным объемом брюшной полости (потерей домен).
Недостатки:
— малая площадь контакта сетки с мышечно-апоневротическими слоями сочетается с высоким давлением на швы, поэтому повышается вероятность рецидива;
— более сложное отграничение сетки от органов брюшной полости (остатками грыжевого мешка, стенкой прямой мышцы живота или прядью большого сальника).
Частота рецидивов высокая и составляет от 29% до 44 % случаев .
3. Метод герниопластики ГПБС ‘sublay» (подкладка)
Подапоневротическая (ретромускулярная и предбрюшинная) фиксация протеза («Sublay»). Края апоневроза после фиксации протеза к брюшине или задней стенке влагалищ прямых мышц живота сшиваются между собой край в край (вариант без мостика) или через сетку (вариант с мостиком) (рисунок).
Уровень 1a. Большинство хирургов рекомендуют ретромускулярное размещение сетки при методе «Sublay». При этом перекрытие краев грыжи сеткой должно быть не менее 5-6 см .
Преимущества:
— Внутрибрюшное давление оказывает фиксирующее воздействие на сетку (механически выгодное положение);
— Меньшая вероятность развития сером;
Недостатки:
— Более сложная подготовка тканей к пластике сеткой из-за более обширной диссекции тканей в глубине раны;

— Большая техническая сложность наложения швов под фасцией.
В настоящее время техника sublay является основной методикой .
Уровень 1в. Метод «Sublay» сопровождается меньшим числом рецидивов от 2 до 12%, поэтому признан «золотым стандартом аллопротезирования» для послеоперационной грыжи .
4. Метод герниопластики ГПБС ‘IPOM” (внутренняя накладка)
Внутрибрюшная фиксация протеза («IPOM»). В этом случае протез фиксируется без отграничения от внутренних органов. Основным условием данного вида пластики является использование неадгезивных многослойных сетчатых протезов (покрытых слоем противоспаечного компонента — окисленной регенерированной целлюлозы). Последний способ расположения сетки в настоящее время почти всегда выполняется лапароскопическим методом.
Преимущества:
— не разрушается дополнительно брюшная стенка во время операционного доступа;
— внутрибрюшное давление оказывает фиксирующее воздействие на сетку (механически выгодное положение);
— ранние сроки восстановления пациентов;
Недостатки:
— более сложная внутрибрюшная подготовка при массивном спаечном процессе при послеоперационной грыже или невправимой первичной (вентральной) грыже;
— сложность внутрибрюшной фиксации сетки;
— обязательное использование только специальных сеток с противоспаечным покрытием.
5. Комбинированный метод герниопластики ГПБС
а) Пластика местными тканями по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры
Как правило, сшитые местные ткани укрепляют сетчатым протезом, уложенным поверх швов, наподобие техники onlay.
Преимущества:
— техническая простота выполнения.
Недостатки:
— натяжение швов и развитие СИАГ при средних и больших размерах грыж;
— высокая вероятность развития сердечно-легочных и тромбоэмболических осложнений.
б) Техника разделения компонентов (Component separation technique)
Операции типа «components separation», предложенные Ramirez OM в 1990 году для лечения больших послеоперационных вентральных грыж, основанны на релаксирующих разрезах передней брюшной стенки для срединного перемещения прямой мышцы живота . Чаще всего рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота от места крепления с внутренней косой и поперечной мышцы по наружному краю влагалища прямой мышцы живота. Затем дополнительно рассекают влагалище прямой мышцы. Это обеспечивает медиальный сдвиг прямых мышц живота, стенки влагалища обеих мышц сшивают между собой «край в край». С этой техникой, прямые мышцы могут быть «расширенны» с каждой стороны от 3 до 5 см в верхней части живота, от 7 до 10 см в области талии, и от 1 до 3-х см в гипогастральной области. Описан случаи закрытия дефектов шириной до 20 см.
Как видно на рисунке, место пластики можно дополнительно укреплять сетчатым протезом по типу «onlay» (комбинированный метод). Вместе с тем, CST чаще всего является самостоятельным видом герниопластики без использования протезов или биоматериалов.
Уровень 1b. Герниопластика с техникой разделения компонентов (CST) выгодно отличается от обычного протезирования .
Преимущество:
— возможность применения при гигантских грыжах, когда нет условия для укрытия сетки от внутренних органов большим сальником и брюшиной,
— отказ от применения сетчатого эксплантата,
— устойчивость пластики в случае инфицирования по сравнению с сетчатым протезированием;
Недостатки:
— вероятность нарушения иннервации и кровоснабжения в области передней брюшной стенки с развитием некроза;
— относительно большая техническая сложность;
— ослабление мышечно-апоневротического передней брюшной стенки в зоне рассечения.
Уровень
Для устранения последнего недостатка применяют комбинацию CST с применением сетчатого протеза в позиции onlay .
Осложнения и их профилактика
К наиболее значимым факторам риска возникновения послеоперационных осложнений и рецидива послеоперационных грыж относятся возраст, сопутствующие заболевания, локализация, размеры грыжевого выпячивания и грыжевых ворот, время пребывания больного в стационаре и инфекция послеоперационной раны.
Уровень 1а. Хирургическая инфекция послеоперационной раны удваивает риск развития послеоперационных грыж
Внедрение синтетических протезов в качестве пластического материала в хирургии явилось причиной появления новых осложнений, ранее не отмечавшихся при грыжесечениях с пластикой аутотканями:
1. Миграция протеза в брюшную полость или просвет полого органа
2. Образование кишечных свищей
3. Образование кист в области расположения сетки
4. Спаечная кишечная непроходимость при адгезии кишки и протеза
5. Прорезывание швов в местах фиксации протеза с образованием рецидива или ущемления полого органа
6. Отторжение эксплантата.
Больным с наличием грыжевого дефекта W2–W4, до операции за семь суток до операции рекомендуется бесшлаковая диета. Антибиотикопрофилактика осуществляется однократным внутривенным введением антибиотика широкого спектра действия за 45 мин до начала операции. Профилактику тромбоэмболических осложнений проводят по показаниям всем больным путем подкожного введения нефракционированного гепарина в дозе 5000 ЕД (или надропарин-кальций или эноксапарин натрий) за 45 мин до начала операции и проводят эластическое бинтование или одевание специального трикотажа на нижние конечности.
Для профилактики нагноения требуется бережное отношение к тканям, использование прецизионной техники и современных средств рассечения и гемостаза (ультразвуковые ножницы). Учитывая высокую вероятность развития сером требуется обязательное подкожное дренирование по типу Редона, особенно при методе «onlay».
Период послеоперационной реабилитации
Важные особенности послеоперационного периода — это помимо необходимой лекарственной терапии, в ряде случаев курсов антибактериальной терапии и адекватного обезболивания, а так же полноценного дренирования послеоперационной раны требуется обязательное соблюдение двигательного режима, ношение бандажа и компрессионного трикотажа и как можно раннее восстановление работоспособности желудочно-кишечного тракта.

Грыжа диафрагмальная у взрослых — описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение.

  • Описание
  • Причины
  • Симптомы (признаки)
  • Диагностика
  • Лечение

У взрослых диафрагмальные грыжи выявляют чаще в переднем отделе диафрагмы (парастернальные), по характеру они бывают истинные.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

  • K44 Диафрагмальная грыжа

Этиология • Не диагностированная врождённая грыжа (см. Грыжи врождённые) • Приобретённая грыжа: закрытая и проникающая травма грудной клетки и живота, лапароскопические операции; при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы — ослабление связочного аппарата, нижнего пищеводного сфинктера (возрастная инволюция), дистрофия левой доли печени.

Патоморфология. При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы вследствие желудочно — пищеводного или дуодено — желудочно — пищеводного рефлюкса развивается катаральный, эрозивный или язвенный эзофагит, в далеко зашедших случаях — пищевод Берретта.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина • Грыжи нередко протекают бессимптомно или возникают нарушения дыхания и дисфункции ЖКТ. При ущемлённых грыжах появляются боли в груди и животе, клиника острой кишечной непроходимости: тошнота, рвота, асимметрия живота и грудной клетки, перистальтические шумы, выслушиваемые в грудной клетке • Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью встречаются у каждого второго — третьего пожилого больного. Клиническая картина зависит от выраженности гастроэзофагеального рефлюкса. Наиболее постоянные симптомы: боли (в эпигастрии, за грудиной, в области сердца, в спине) различной интенсивности (характерно появление болей после еды, в горизонтальном положении, при физической нагрузке), изжога, отрыжка, регургитация, аспирация желудочного содержимого и связанные с последней хронические бронхолёгочные заболевания и бронхиальная астма.

Диагностика

Лабораторные исследования: при длительно существующем рефлюкс — эзофагите — анемия (кровотечения из эрозий и язв слизистой пищевода, а также диапедезные кровотечения).

Инструментальные данные • Рентгенологическое исследование грудной клетки: обнаружение полых органов брюшной полости в грудной, при ущемлении — чаши Клойбера в грудной клетке •• Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ с барием: верхних отделов — с пероральным контрастированием, толстой кишки — путём ирригоскопии •• При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы — полипозиционная рентгеноскопия пищевода и желудка с контрастированием в горизонтальном положении и положении Тренделенбурга; прямой признак — рефлюкс бариевой взвеси в пищевод • КТ • рН — метрия (суточный мониторинг рН) пищевода •• В норме рН в пищеводе — 7,0–8,0 •• При желудочно — пищеводном рефлюксе pH значительно уменьшается • Манометрия пищевода: снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера • ФЭГДС: зияние кардии, пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод, рефлюкс — эзофагит различной степени • Биопсия изменённой слизистой оболочки пищевода (рак пищевода, пищевод Берретта).

Дифференциальная диагностика • Опухоли и кисты средостения • Периферическая опухоль лёгкого • Опухоли плевры, диафрагмы • Абсцесс лёгкого • Рак пищевода и кардии • Ахалазия пищевода • ИБС, ИМ.

Сопутствующие заболевания • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (20–25%) • Желчнокаменная болезнь и хронический холецистит (до 12%).

Лечение

Лечение • При диафрагмальных грыжах с перемещением органов — операция из торакотомного доступа, при ущемлённых грыжах — экстренная операция • Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы •• Изменение образа жизни: отказ от курения, коррекция диеты, объёма и времени приёма пищи •• Прокинетик, например метоклопрамид по 5–10 мг 3–4 р/сут •• Блокаторы H2 — рецепторов гистамина •• Блокаторы протонного насоса •• Антирефлюксные операции ••• Показания к операции: неэффективность консервативной терапии, нежелательность пожизненной консервативной терапии (больные молодого возраста), осложнённое течение заболевания (язвы и стриктуры пищевода, пищеводные кровотечения, короткий пищевод, пищевод Берретта), сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезнью и хроническим холециститом ••• Цели операции: восстановление замыкательной функции кардии, восстановление угла Хиса ••• Метод выбора — фундопликация по Ниссену: верхнесрединная лапаротомия, пликация фундального отдела желудка вокруг абдоминального отдела пищевода для создания искусственного нижнего пищеводного сфинктера и восстановления угла Хиса.

Осложнения • Ущемление (при дефектах диафрагмы) • Язвенный эзофагит • Стриктуры пищевода • Пищевод Берретта • Рак пищевода • Бронхопневмопатии.

Профилактика грыж пищеводного отверстия диафрагмы: соблюдение режима питания, исключение резких и/или длительных повышений внутрибрюшного давления.

Течение и прогноз заболевания: после оперативного лечения диафрагмальных грыж прогноз благоприятен. Консервативное лечение гастроэзофагеальной рефлюкс — болезни — длительное, у 30% больных неэффективно.

МКБ-10 • K44 Диафрагмальная грыжа

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *