Инструментальная диагностика панкреатита

Как диагностировать панкреатит

В диагностике заболеваний поджелудочной железы, в том числе панкреатита, клиническим признакам принадлежит отнюдь не главная роль. Они малоспецифичны, так как характерны для патологий разных отделов пищеварительной системы. Больше всего информации врачу дают инструментальные и лабораторные методы диагностики. В сочетании с данными объективного обследования, они позволяют отличить панкреатит от других заболеваний.

Диагностика острого панкреатита

Для диагностики острого панкреатита необходима быстрота, своевременность, профессионализм. О многом врачу может сообщить симптоматика, которая включает:

  • опоясывающую сильную боль в животе;
  • тошноту и рвоту без облегчения состояния;
  • слабость;
  • резкое падение артериального давления;
  • головокружение;
  • бледность и холодный липкий пот;
  • подъем или спад температуры тела;
  • запор или понос;
  • сухой, с белым налетом язык.

Существует ряд характерных диагностических признаков панкреатита, пользуясь которыми, в некоторых случаях можно установить точный диагноз у взрослых пациентов еще до проведения инструментального исследования. Среди них можно отметить:

  1. Симптом Воскресенского – нельзя прощупать пульсацию аорты в области эпигастрия (под грудиной).
  2. Симптом Грея-Турнера – образование синюшных пятен на месте проекции панкреас на брюшную стенку.
  3. Симптом Куллена – в области пупка наблюдается синюшность. Возникновение синяков говорит о пропитывании подкожного жирового слоя и круглой связки печени особыми продуктами распада поджелудочной железы.
  4. Симптом Керте – определяется болезненность в области панкреас.
  5. Симптом Мейо-Робсона – отмечается болезненность при прощупывании угла, образованного позвоночником и ребрами слева.
  6. Симптом Раздольского – определение болезненности при перкуссии над областью поджелудочной железы, что обусловлено местным воспалением брюшины.
  7. Симптом Щеткина-Блюмберга – выявляется сильная болезненность при раздражении брюшины погружением ладони вглубь брюшной стенки.

Диагностика хронического панкреатита

Диагностика хронического панкреатита у взрослых пациентов начинается с определения симптомов данного заболевания. К типичным проявлениям данной патологии относятся следующие признаки:

  • тупые боли в области поджелудочной железы, т.е. в левом подреберье;
  • иррадиация боли в спину или в загрудинную область;
  • возникновение боли связано с приемом жирной, жареной пищи, спиртного;
  • тошнота;
  • понос, для которого характерна кашицеобразная консистенция с жирным блеском и зловонием;
  • стремительное снижение веса за счет неполучения питательных веществ с пищей.

Особенностью хронического панкреатита у взрослых является длительное течение с периодами обострения и ремиссии. Для длительного процесса присущи также следующие синдромы, которые редко встречаются при остром панкреатите:

  • анемический синдром;
  • гипергликемия (сахарный диабет 2-ого типа);
  • синдром нарушения пищеварительной функции, который выражается в тошноте, чередовании поноса и запора, мереоризме и прочих постоянно присутствующих симптомах;
  • тромбоз селезеночной вены;
  • синдром застоя желчи, или холестаза, с выраженной желтухой из-за сдавления желчного протока уплотненной рубцовой тканью панкреас.

Лабораторная диагностика панкреатита

Поджелудочная железа – секретирующий орган, который вырабатывает ферменты для пищеварения, а также гормоны, влияющие на общий обмен. Поэтому патология поджелудочной железы приведет к дисбалансу химического состава крови, мочи, кала. Основные лабораторные анализы, проводимые при панкреатите у взрослых:

  1. Биохимический анализ крови.
    Это самый показательный анализ для выявления нарушения функции панкреас. Выявляются следующие отклонения от биохимической нормы в крови:
    • Увеличение альфа-амилазы, которая является одним из ферментов железы. Отвечает этот фермент за расщепление крахмала. Обнаружение его в крови в повышенном количестве говорит о поражении железы. Но этот анализ не является критичным, поскольку альфа-амилаза может повышаться и при другой патологии.
    • Увеличение липазы. Липаза продуцируется для обработки жировых компонентов пищи.
    • Увеличение уровня глюкозы в крови говорит о недостатке инсулина, что спровоцировано поражением клеток островков Лангерганса.
    • Уменьшение содержания в крови белков, а особенно альбуминов.
    • Активность С-реактивного белка резка повышена.
    • Может повышаться мочевина в случае перехода воспалительного процесса на почки.
  2. Оценка водно-электролитного баланса крови.
    При панкреатите запускается сложный патологический механизм, которые приводят к резкому дефициту жидкости в сосудистом русле, что может спровоцировать коллапс. Кроме этого, снижается уровень кальция менее чем 2,15 ммоль/л, калия меньше 3,5 ммоль/л и натрия меньше 135 ммоль/л. Такие нарушения электролитного равновесия крови могут привести к тяжелым нарушениям со стороны сердечно-сосудистой системы.
  3. Общий клинический анализ крови.
    Этот стандартный диагностический метод говорит о воспалительном ответе организма, на что указывает увеличение числа лейкоцитов, а также ускорение оседания эритроцитов. Также определяется степень концентрации эритроцитов в крови, что говорит о дефиците жидкости в сосудистом русле.
  4. Общий анализ мочи.
    Моча также может указать на панкреатит, если в ней выявлено повышение альфа-амилазы более чем 17Ед/ч. В далеко зашедших случаях панкреатита развивается недостаточность всех систем органов, в том числе и почек, что будет определено при обнаружении в моче эритроцитов, лейкоцитов, белка.

Инструментальная диагностика панкреатита

Чтобы диагностировать панкреатит у взрослого пациента, обязательно применяются инструментальные методы. Они позволяют визуализировать поджелудочную железу, а также последствия влияния панкреатита на желудочно-кишечный тракт. Для диагностики заболеваний поджелудочной железы и панкреатита используются следующие инструментальные методы:

  1. Ультразвуковое исследование.
    Оно является необходимым пунктом в постановке диагноза. Благодаря визуализации поджелудочной железы возможно определить состояние ее ткани, протоков, размеры, а также присутствие жидкости в брюшной полости, которая может оказаться гнойными или некротическими массами.
  2. Рентгенографическое исследование.
    Применяется для определения камней в поджелудочной железе и ее протоках. Также можно определить косвенные симптомы панкреатита: раздутые петли кишечника, выпот в плевральную полость слева.
  3. Компьютерная томография.
    Довольно информативный метод, который может дать информацию о некротизированных участках железы, о ее размерах, жидкости в брюшной полости и полости плевры. Из-за дороговизны метода его можно встретить только в крупных лечебных учреждениях.
  4. Лапароскопия.
    Метод диагностики и в то же время лечения. Для этого необходимо специально оснащенная операционная, что позволит в режиме реального времени рассмотреть орган, оценив масштабы патологии. Прибегают к такому способы диагностики в тяжелых случаях.
  5. Эндоскопия.
    Метод диагностики поджелудочной железы основан на визуализации внутренних полостных органов с помощью видеокамеры. Выполнив эту процедуру, можно определить степень вовлеченности в патологический процесс желудка и 12-перстной кишки. Осмотрев фатеров сосок, можно сделать вывод о возможном нарушении оттока секрета, продуцируемого поджелудочной железой, что могло спровоцировать острый панкреатит. Также с помощью эндоскопического метода вводят контрастирующее вещество в протоки поджелудочной железы и желчевыводящий проток, чтобы определить уровень их проходимости при рентгенографии. Но само контрастное вещество довольно раздражающе действует на ткань железы и может спровоцировать приступ панкреатита.

Дифференциальная диагностика панкреатита

Симптоматика панкреатита относится к признакам «острого живота». Это значит, что необходимо дифференцировать панкреатит с острыми хирургическими патологиями брюшной полости, а именно:

  • прободной язвой;
  • острым холециститом;
  • кишечной непроходимостью;
  • тромбозом вен кишечника;
  • инфарктом миокарда.
  1. Прободная язва.
    Прободение (перфорация) язвы желудка либо кишечника отличается от острого панкреатита «кинжальной болью». Связана эта боль с проникновением желудочного или кишечного содержимого на брюшину, что вызывает рефлекторное напряжение передней брюшной стенки, или так называемый доскообразный живот. Для панкреатита это не характерно. Рвота бывает крайне редко при перфорации язвы. Больной при прободении язвы лежит неподвижно. А пациент с панкреатитом беспокоен, мечется в постели. Обзорная рентгенограмма указывает на газ в брюшной полости при прободной язве. Окончательный диагноз выставляется на основе УЗИ или лапароскопии.
  2. Острый холецистит.
    Бывает довольно тяжело отличить эти две патологии. Но в пользу холецистита будет говорить преимущественная локализация боли справа с иррадиацией в область правого плеча. При выполнении УЗИ можно определить локализацию воспаления, но стоит помнить, что панкреатит может сопутствовать холециститу.
  3. Острая кишечная непроходимость.
    Основной признак боли при кишечной непроходимости – схваткообразный характер, имеющий резонанс со звонкой перистальтикой кишечника. А при панкреатите боль постоянная, ноющая. На рентгенограмме при панкреатите будет раздут толстый кишечник, но без чаш Клойбера.
  4. Мезотромбоз.
    Мезотромбоз чаще всего поражает пожилых людей с сердечно-сосудистой патологией. Симптомы при этом нарастают быстро, но они никак не связаны с приемом той или иной пищи. Разрешить сомнения поможет лапароскопия или ангиография.
  5. Инфаркт миокарда.
    Поскольку по прибытии в стационар стандартно проводится электрокардиография, то установить инфаркт миокарда не составит трудностей.

Внимание! Статьи на нашем сайте носят исключительно информационный характер. Не прибегайте к самолечению, это опасно, особенно при заболеваниях поджелудочной. Обязательно проконсультируйтесь с врачом! Вы можете записаться онлайн на прием к врачу через наш сайт или подобрать врача в каталоге.

Острый панкреатит. Лабораторная диагностика

Клиническое обследование

Основные симптомы острого панкреатита — боль, рвота и метеоризм (триада Мондора).
Боль появляется внезапно, чаще вечером или ночью вскоре после погрешности в диете (употребление жареных или жирных блюд, алкоголя). Наиболее типичная её локализация — эпигастральная область, выше пупка, что соответствует анатомическому расположению поджелудочной железы. Эпицентр боли располагается по средней линии, но может смещаться вправо или влево от срединной линии и даже распространяться по всему животу. Обычно боли иррадиируют вдоль рёберного края по направлению к спине, иногда в поясницу, грудь и плечи, в левый рёберно- позвоночный угол. Часто они носят опоясывающий характер, что создает впечатление затягивающегося пояса или обруча. При преимущественном поражении головки поджелудочной железы локализация боли может напоминать острый деструктивный холецистит, при поражении её тела — заболевания желудка и тонкой кишки, а при поражении хвоста — заболевания селезёнки, сердца и левой почки. В ряде ситуаций резкий болевой синдром сопровождается коллапсом и шоком.
Практически одновременно с болями появляется многократная, мучительная и не приносящая облегчения рвота. Провоцирует её приём пищи или воды. Несмотря на многократный характер рвоты, рвотные массы никогда не имеют застойного (фекалоидного) характера.
Температура тела в начале заболевания чаще субфебрильная. Гектическая лихорадка указывает на развитие распространённых стерильных и разнообразных инфицированных форм панкреатита. На основании выраженности симптомов системной воспалительной реакции можно лишь условно судить о характере и распространённости деструктивного процесса.
Важным и ранним диагностическим признаком панкреонекроза считают цианоз лица и конечностей. Цианоз в виде фиолетовых пятен на лице известен как симптом Мондора, цианотичные пятна на боковых стенках живота (околопупочные экхимозы) — как симптом Грея-Тернера, а цианоз околопупочной области — симптом Грюнвальда. В поздние сроки заболевания цианоз лица может смениться яркой гиперемией — «калликреиновое лицо». В основе перечисленных признаков лежат быстропрогрессирующие гемодинамические и микроциркуляторные расстройства, гиперферментемия и неконтролируемый цитокинокинез.
При осмотре живота отмечают его вздутие, преимущественно в верхних отделах. При распространённом панкреонекрозе живот равномерно вздут, резко чувствителен даже при поверхностной пальпации. При глубокой пальпации боли резко усиливаются, порой носят нестерпимый характер. При пальпации поясничной области, особенно левого рёберно-позвоночного угла, возникает резкая болезненность (симптом Мейо-Робсона). В зоне повышенной чувствительности, обнаруживаемой при поверхностной пальпации, выявляют ригидность мышц передней брюшной стенки, что свидетельствует о наличии панкреатогенного выпота, богатого ферментами, и явлениях панкреатогенного перитонита. Часто наблюдают поперечную болезненную резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы (симптом Керте).
Одним из признаков деструктивного панкреатита считают феномен отсутствия пульсации брюшного отдела аорты вследствие увеличения в размерах поджелудочной железы и отёка забрюшинной клетчатки — симптом Воскресенского.
При локализации процесса в сальниковой сумке, мышечное напряжение выявляют преимущественно в эпигастральной зоне; при распространении воспаления за её пределы (на околоободочную и тазовую клетчатку, а также на брюшину) появляется выраженное мышечное напряжение и положительный симптом Щёткина- Блюмберга. Необходимо помнить, что при локализации некротического процесса в хвостовой части поджелудочной железы симптомы раздражения брюшины могут быть слабовыраженными, что связано с преимущественно забрюшинной локализацией процесса и отсутствием явлений перитонита. При поражении головки типично быстрое развитие синдрома желтухи и гастродуоденального пареза.
Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота свидетельствует о наличии выпота в брюшной полости. Аускультация живота выявляет ослабление или отсутствие кишечных шумов вследствие развития паралитической кишечной непроходимости и панкреатогенного перитонита.

Лабораторная диагностика

Основное проявление острого панкреатита — функциональные расстройства поджелудочной железы, в частности, феномен гиперферментемии. Эту особенность патогенеза острого панкреатита на протяжении многих десятилетий традиционно используют в дифференциальной диагностике с другими неотложными заболеваниями органов брюшной полости. Определение в плазме крови активности амилазы (реже — липазы, трипсина, эластазы) — диагностический стандарт. Наиболее распространено в клинической практике определение активности амилазы и липазы в крови. Увеличение активности общей и панкреатической амилазы в 4 раза и липазы в 2 раза по отношению к верхней границе нормы свидетельствует о феномене панкреостаза.
Максимальные значения активности сывороточной амилазы характерны для первых суток заболевания, что соответствует срокам госпитализации в стационар большинства пациентов с острым панкреатитом. Определение активности липазы в крови — значимый диагностический тест в более поздние сроки от начала заболевания, поскольку её активность в крови больного острым панкреатитом сохраняется более длительное время, чем значения амилаземии. Этот феномен определяет более высокую чувствительность и специфичность липазного теста по отношению к амилазному.
В отечественной клинической практике традиционно используют определение амилазы в моче. Дополнительный тест — исследование активности амилазы в перитонеальном экссудате при лапароскопии (лапароцентезе). При использовании метода Вольгемута (определение суммарной амилолитической активности мочи), по которому нормальная активность амилазы в моче составляет 16-64 ед., можно обнаружить различные уровни её повышения — 128-1024 ед. и более. Метод Вольгемута недостаточно специфичен в отношении панкреатической α-амилазы, так как отражает суммарную активность гликолитических ферментов, которые содержатся в биологической среде, присланной на исследование.
Определение в крови активности трипсина и эластазы в диагностике острого панкреатита имеет меньшее клиническое применение, чем лабораторный мониторинг амилазы (липазы) в связи с трудоёмкостью и дороговизной методик.
Гипреамилаземия в динамике заболевания — важный маркёр сохранённой функции поджелудочной железы в условиях панкреостаза, что типично для интерстициального панкреатита или очагового (головчатого) панкреонекроза в первые дни заболевания. Дисферментемия (нарушение соотношений амилазы и липазы крови) свидетельствует о панкреонекробиозе, тогда как нормальный уровень амилазы в крови, гипоамилаземия (и даже аферментемия) наиболее характерны для панкреонекроза, свидетельствуя о распространённом характере деструкции поджелудочной железы и утрате ею экскреторной функции.
Прямая зависимость между уровнем амилаземии (амилазурии), распространённостью и формой панкреонекроза (интерстициальной, жировой, геморрагической) отсутствует. Результаты исследований ферментного спектра крови следует всегда рассматривать только в совокупности с данными других клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования больного с острым панкреатитом.
Изменения в клиническом анализе крови при остром панкреатите не имеют строгой специфичности. В связи с этим широко известны существенные трудности лабораторной дифференциальной диагностики асептических и инфицированных форм панкреонекроза, что крайне важно с позиции своевременности оперативного лечения. Увеличение этих показателей в динамике заболевания более чем на 30% исходного уровня в совокупности с другими клинико-лабораторными данными достоверно подтверждает развитие панкреатогенной инфекции, но при этом, как правило, остаются упущенными 2-3 сут. Наиболее убедительно в пользу инфицированного характера панкреонекроза свидетельствуют пороговые числа лейкоцитов крови выше 15х109/л и лейкоцитарного индекса интоксикации более 6 ед.
Косвенными признаками инфицирования считают тромбоцитопению, анемию и ацидоз, их необходимо учитывать в совокупности клинических и инструментальных данных.
Биохимические изменения крови свидетельствуют о развитии синдрома гипер- и дисметаболизма, который наиболее выражен при деструктивных формах панкреатита. В этих ситуациях наиболее значимы такие изменения биохимического спектра крови, как диспротеинемия, гипопротеин и гипоальбуминемия, гиперазотемия и гипергликемия. Стойкая гипергликемия свидетельствует об обширном некрозе поджелудочной железы, а её значение больше 125 мг/дл (7 ммоль/л) — неблагоприятный прогностический фактор. В липидном спектре крови регистрируют гипертриглицеридемию, гипохолестеринемию, дефицит липопротеидов высокой плотности, увеличение концентрации жирных кислот.
C-реактивный белок наряду с гаптоглобином и α1-антитрипсином — белок острой фазы воспаления. При остром панкреатите содержание С-реактивного белка больше 120 мг/л в крови больного говорит о некротическом поражении поджелудочной железы. Концентрация С-реактивного белка отражает степень выраженности воспалительного и некротического процессов, что позволяет использовать этот тест для определения, с одной стороны, отёчного панкреатита или панкреонекроза, с другой — стерильного или инфицированного характера некротического процесса.
Применение прокальцитонинового теста при различных формах острого панкреатита показало, что у больных с инфицированным панкреонекрозом концентрация прокальцитонина достоверно выше, чем при стерильном деструктивном процессе.
Пороговой для распространённого панкреонекроза считают концентрацию С-реактивного белка более 150 мг/л, а прокальцитонина — больше 0,8 нг/мл. Распространённая панкреатогенная инфекция характеризуется концентрациями С-реактивного белка в крови больного больше 200 мг/л и прокальцитонина больше 2 нг/мл.
Среди других биохимических маркёров, характеризующих тяжесть острого панкреатита, перспективны исследования каталитической активности фосфолипазы А2, трипсиногена, уротрипсиногена-2, трипсин-активированного пептида, панкреатит-ассоциированного протеина, интерлейкинов 1, 6 и 8, фактора некроза опухолей и эластазы нейтрофилов. Установлено, что концентрация трипсин-активированного пептида в моче коррелирует с концентрацией С-реактивного белка и интерлейкина 6. Концентрация этого метаболита в перитонеальной жидкости прямо пропорциональна степени некроза поджелудочной железы.

Несмотря на то что содержание большинства биохимических субстанций резко увеличивается в крови больных панкреонекрозом уже в ближайшие сроки (24-48 ч) от начала заболевания, использование этих маркёров в клинической практике экстренной хирургии ограничено высокой стоимостью методик и отсутствием достоверно известного минимального порогового уровня. Своеобразным компромиссом в сложившихся материально-технических условиях представляется определение концентрации С-реактивного белка в любой биохимической лаборатории.
Гемоконцентрация наиболее характерна для деструктивных форм острого панкреатита. Гематокрит более 47% на момент госпитализации больного в стационар и отсутствие его снижения в течение 24 ч интенсивной терапии свидетельствует о развитии панкреонекроза.
Исследование спектра печёночных ферментов у больных острым панкреатитом, осложнённым развитием печёночно-клеточной недостаточности, характерной для панкреонекроза, позволяет выявить высокую активность аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз. Значительное увеличение активности лактатдегидрогеназы отражает крупномасштабное повреждение панкреацитов. С позиции дифференциальной диагностики необходимо помнить, что аналогичные изменения характерны для острого инфаркта миокарда, обширного инфаркта кишечника и гепатитов различной этиологии.
При билиарном панкреатите вследствие холедохолитиаза, а также при преимущественном поражении головки поджелудочной железы характерен синдром холестаза, выражающийся гипербилирубинемией с преобладанием прямой (связанной) фракции билирубина, высокой активности аспартатаминтрансферазы и щелочной фосфатазы.
О выраженных изменениях водно-электролитного баланса свидетельствуют гемоконцентрация, дефицит калия, натрия, кальция. При распространённых формах панкреонекроза снижение концентрации кальция в плазме крови обусловлено его депонированием в очагах стеатонекроза в виде солей жёлчных кислот.
B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневиг

Ликбез: диагностика панкреатита

Панкреатит был и остается одним из самых грозных врагов в гастроэнтерологии — 20 % больных погибают в течение 10 лет после постановки диагноза. При этом распространенность заболевания составляет до 50 случаев на 100 тыс. населения. Такая статистика поистине пугает.

Современная медицина шагнула далеко вперед в отношении не только лечения, но и диагностики заболеваний, врачебными сообществами выработаны алгоритмы и рекомендации по тому, как все же найти, поймать и уничтожить «врага здоровья» как можно скорее.

Только спросить

Первый и самый очевидный метод — это опрос. Что заставляет обратить внимание на поджелудочную? Тут все достаточно просто: опоясывающие боли, преимущественно слева, возникающие после нарушений в питании (горькая цена за обильные застолья). А также тошнота, иногда до рвоты, вздутие живота, нарушение стула — он обильный, блестящий, с неприятным запахом.

Эти симптомы могут быть не очень ярко выражены, но, громко или тихо, они говорят о том, что в поджелудочной далеко не все в порядке и она не справляется с тем, чтобы успешно компенсировать свои «слабые» места.

Первые анализы

На врачебном приеме вам, скорее всего, предложат сдать биохимический анализ крови, общий анализ крови и общий анализ мочи, а также определить уровень глюкозы и гликированного гемоглобина. Все это необходимо для оценки состояния:

  • общий анализ крови расскажет о том, имеется ли воспалительный процесс и насколько он выражен (нужно смотреть повышение скорости оседания эритроцитов, увеличение числа лейкоцитов);
  • биохимический анализ также бывает информативен: острый панкреатит вызовет повышение амилазы, хотя при хроническом можно и не увидеть повышения амилазы в крови, как и повышения уровня амилазы в моче;
  • уровень глюкозы и гликированного гемоглобина укажут на эндокринную недостаточность, которая нередко развивается при длительном течении панкреатита.

Большое значение в диагностике именно хронического панкреатита имеет определение активности эластазы-1 в кале. Этот фермент вырабатывается в поджелудочной железе и сохраняется, проходя через ЖКТ, поэтому его активность отражает функциональные возможности поджелудочной. Низкий уровень эластазы является показанием к пожизненному приему ферментных препаратов.

Немаловажным будет исследовать и сам кал. Поскольку пища обрабатывается ферментами, их недостаток приведет к нарушенному перевариванию нутриентов, что и будет проявляться различными патологическими составляющими — жиром, мышечными волокнами, крахмалом. Соответственно увеличится и сам объем каловых масс, ведь нарушены и переваривание, и всасывание.

Сложные методы

Самым известным и популярным методом исследования поджелудочной на предмет панкреатита является УЗИ. УЗИ позволяет выявить явные органические изменения вроде кист, кальцинатов, расширения главного протока поджелудочной и исключить хирургическую или гинекологическую патологию.

Однако ранние изменения ультразвук может не заметить. Поэтому чаще всего для первичной диагностики панкреатита выбирают мультиспиральную компьютерную томограмму — МСКТ. Послойные срезы обладают большей диагностической ценностью, да и бóльшим «разрешением», что позволит лучше разглядеть структуру поджелудочной на предмет конкрементов (камешков), расширения протоков, а также отека и некроза.

По данным УЗИ и КТ можно поставить диагноз, основываясь на Кембриджской классификации, где выделены три степени тяжести, а также норма и сомнительный диагноз. Таким образом, оба этих метода неплохо дополняют друг друга, но логично идти от более простого метода к более сложному, исходя из результатов.

Еще более сложный, но точный метод — это МРТ поджелудочной с контрастированием (МРПХГ) и стимуляцией секретином. Секретин заставляет поджелудочную более активно работать, а контрастирование, т. е. заполнение поджелудочной контрастным веществом, формирует диагностическую картину. Если есть какие-то минимальные неполадки, это будет на ней «отображено». Безусловно, данный метод один из самых передовых, но в России, к сожалению, пока такая диагностика не проводится и не лицензирована. Следует отметить, что само по себе МРТ (без стимуляции секретином) не имеет особых преимуществ в диагностике перед МСКТ.

В некоторых случаях проводится эндоскопическое ультразвуковое исследование — эндоУЗИ или ЭУЗИ. Принцип исследования такой же, как и на обычном УЗИ, но вот эндоскопический подход позволяет увидеть «больше и лучше». При этом можно обнаружить конкременты даже меньше 3 мм, что дает этому методу преимущество при диагностике ранних форм панкреатита. Единственный минус — это все же эндоскопическая процедура, что вызывает дискомфорт. Мало кто любит «глотать трубку».

Большое разнообразие методов диагностики не должно вызывать ощущение хаоса — все построено очень логично. На первом этапе предлагается сдать анализы, провести УЗИ. При сомнительных результатах рационально пройти и более сложные процедуры, такие как МСКТ или ЭУЗИ. Возможно также и МРТ поджелудочной. Обязательным является исследование кала и определение активности эластазы-1 в кале, что при любом диагнозе поможет определить направление лечения и повысит точность диагностики.

Наталья Скогорева

Острый панкреатит. Инструментальная диагностика

Для диагностики панкреонекроза и его разнообразных форм используют комплекс инструментальных методов, включающий УЗИ, лапароскопию, КТ, МРТ, пункции зон некроза различной локализации под контролем УЗИ и КТ, ЭРХПГ. Повторное применение этих методов обследования позволяет чётко верифицировать динамику клинико- патоморфологических форм деструктивного панкреатита.
Ультразвуковое исследование.
Ультразвуковые признаки острого панкреатита достаточно разнообразны, что определяется распространённостью процесса в самой поджелудочной железе, различных отделах забрюшинной клетчатки и брюшной полости, фазой заболевания и сроками развития патологического процесса. В течение первых суток заболевания при УЗИ выявляют увеличение размеров поджелудочной железы, неровность её контуров, эхонеоднородность структуры, наличие свободной жидкости в сальниковой сумке или жидкостных образований в забрюшинном пространстве и/или брюшной полости.
При ограниченном и обширном некротическом поражении поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки ультразвуковая картина характеризуется многообразием эхосемиотики, которая определяется локализацией некротического и жидкостного компонента очага деструкции, его суммарной распространённостью в забрюшинной клетчатке и брюшной полости.
Большое значение приобрело УЗИ в своевременной диагностике ферментативного (I фаза заболевания) или инфицированного (II фаза заболевания) перитонита. При этих осложнениях можно обнаружить экссудат в отлогих местах брюшной полости, между петлями кишечника, в области ворот печени, селезёнки, в перипузырном пространстве и области малого таза. Свободная жидкость чаще локализована в одной области брюшной полости при ограниченном характере панкреонекроза, а при распространённом процессе может занимать все её отделы. Увеличение в диаметре петель кишечника, заполненных жидким содержимым или воздухом, отсутствие или выраженное ослабление моторики и эвакуации по кишечнику особенно в местах наибольшего скопления жидкости в брюшной полости — ультразвуковые признаки распространённого перитонита.
Ультразвуковой метод диагностики незаменим в своевременной оценке состояния желчевыводящих путей при остром панкреатите, что, несомненно, влияет на тактику и выбор лечебных мероприятий. Локализация воспалительного или некротического процесса в области головки поджелудочной железы определяет увеличение размеров жёлчного пузыря, расширение гепатикохоледоха и внутри печёночных жёлчных протоков. Стенки жёлчного пузыря, как правило, не изменены, а его просвет содержит некоторое количество гиперэхогенной взвеси или конкременты различного диаметра.
Лапароскопия — метод экстренной дифференциальной диагностики острого панкреатита с другими неотложными заболеваниями органов брюшной полости. Метод не имеет альтернативы при отсутствии возможности проведения УЗИ либо когда это исследование неинформативно. Лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости при наличии панкреатогенного ферментативного перитонита остаётся операцией выбора в асептическую фазу некротического процесса.
Достоверный признак панкреонекроза при лапароскопии — очаги стеатонекроза на малом и большом сальнике, гепатодуоденальной связке и на париетальной брюшине. Частота выявления стеатонекротических образований при выполнении лапароскопии в первые трое суток заболевания составляет 75% и не зависит от распространённости забрюшинной деструкции. Довольно часто наличие стеатонекротических пятен (бляшек) сочетается с наличием в брюшной полости серозного или геморрагического выпота.
Для распространённого панкреонекроза патогномонично значительное количество геморрагического выпота, в том числе выделяемого из брюшной полости в течение 3-5 сут после её дренирования, а также обширное (по флангам толстой кишки и малого таза) пропитывание забрюшинного пространства.
Применение видеолапароскопии расширило спектр оперативных манипуляций в брюшной полости и забрюшинном пространстве: санации (динамические) брюшной полости при панкреатогенном перитоните, наложение декомпрессивной холецистостомы при билиарном панкреатите, ревизия сальниковой сумки, парапанкреальной и околоободочной клетчатки и выполнение этапных некрэктомий или секвестрэктомий через сформированную лапароскопическим методом оментобурсостому.
КТ на сегодняшний день считают «золотым диагностическим стандартом» в диагностике панкреатита (точность до 90%). Она позволяет получить разностороннюю информацию о состоянии поджелудочной железы и различных областей забрюшинного пространства, особенно при панкреонекрозе.
Некротические поражения поджелудочной железы визуализируются уже в течение 24-48 ч от начала заболевания. К 3-4-м суткам от начала заболевания чётко обозначается зона деструкции с последующими незначительными изменениями, что свидетельствует об окончательном формировании некроза. В дальнейшем некротический очаг претерпевает различные трансформации в зависимости от направленности процессов расплавления, отторжения, секвестрации, инфицирования и организации с формированием большого многообразия патологоанатомических вариантов в различные сроки от начала заболевания.
КТ, в отличие от УЗИ позволяет чётко дифференцировать плотные некротические массы от экссудативных образований различной степени «зрелости» (острое жидкостное образование, абсцесс, псевдокиста), представляет информацию об их взаиморасположении, вовлечении в воспалительно-некротический процесс желчевыводящих путей, предлежащих сосудистых структур и отделов желудочно-кишечного тракта.
КТ при панкреонекрозе предполагает соблюдение следующих правил.
Во-первых, за несколько часов до исследования больной принимает внутрь или ему по зонду вводят в желудок водный раствор йодсодержащего контрастного препарата. Исследование проводят по определённому протоколу, включающему два этапа. Первый этап исследования включает бесконтрастную КТ в целях оценки перипанкреальных изменений. Следующий этап протокола — выполнение КТ с контрастным усилением для оценки объёма некроза поджелудочной железы. Сериограммы выполняют на 40-й (исследование органа) и 65-й (оценка венозной фазы) секундах после начала внутривенного введения контрастного препарата.
КТ можно неоднократно использовать как в целях визуальной оценки состояния забрюшинного пространства в динамике заболевания, так и для выполнения диагностических пункций некротических тканей и жидкостных образований при подозрении на их инфицирование. Результаты КТ определяют выбор рационального доступа (лапаротомия или лапароскопия), позволяют планировать объём ревизии забрюшинного пространства, выбор дренирующего вмешательства, оценить их эффективность в различные сроки послеоперационного периода.

Повторная КТ при комплексном лечении панкреонекроза позволяет получить объективную информацию о распространённости патологического процесса в самой поджелудочной железе и различных отделах забрюшинного пространства. Это особенно необходимо при крайней степени тяжести состояния больного, сохранении или прогрессировании полиорганных нарушений и системной воспалительной реакции в течение 3 сут базисной консервативной терапии.
Тактика использования инструментальных методов.
В течение первых 3 сут заболевания, в фазе активной ферментной токсинемии, выраженных расстройств системной гемодинамики и микроциркуляции, панкреатогенного шока, наиболее оправданно применение ультрасонографии и лапароскопии. Кардинальные признаки распространённого процесса — явления полисерозита и забрюшинного целлюлита (табл. 47-1).
Таблица 47-1. Критерии распространённой забрюшинной деструкции, выявляемые с помощью различных методов визуальной диагностики

Длительность
заболевания

Визуализационные методы обследования

УЗИ Лапароскопия КТ
1-3 суток Свободная жидкость
в брюшной и грудной
полости
Свободная жидкость в
брюшной полости. Геморрагический характер экссудата.
Высокий темп экссудации
из брюшной полости.
5-7 суток Эхонеоднородность
структуры органа
2 недели Парапанкреальный и параколический инфильтрат
> 2 недель Объёмные жидкостные
образования забрюшинной
локализации
Объёмные жидкостные
образования забрюшинной
локализации

К окончанию 1-й — началу 2-й недели заболевания оптимально использование УЗИ в динамике и КТ с прицельным выявлением острых жидкостных образований в различных отделах забрюшинной клетчатки с оценкой «индекса КТ тяжести».
Начиная со 2-й недели заболевания с каждой последующей неделей существования распространённого деструктивного процесса, претерпевающего этапы расплавления и секвестрации, прогрессивно увеличивается вероятность инфицирования. В эти сроки эволюции панкреонекроза КТ и УЗИ позволяют дифференцировать жидкостные образования от мягкотканных воспалительно-некротических масс, но не обеспечивают своевременную диагностику стерильного или инфицированного характера деструкции. Метод ранней и точной диагностики стерильного панкреонекроза и его септических осложнений — чрескожная пункция под контролем УЗИ или КТ с немедленной окраской мазка по Граму с последующим бактериологическим исследованием для определения вида микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам.
Необходимо учитывать, что клинические границы между стерильным и инфицированным панкреонекрозом (особенно при распространённом характере поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки) размыты. Это может повлечь за собой не всегда обоснованное хирургическое вмешательство в доинфекционную фазу заболевания, либо, наоборот, приводит к запоздалой операции при несвоевременно диагностированной панкреатогенной инфекции. Наиболее точный способ верификации факта инфицирования — пункционная биопсия жидкостных образований забрюшинной локализации под контролем ультразвукового аппарата с микроскопическим (немедленным) и бактериологическим (отсроченным) исследованием биоматериала.

Показание к чрескожной диагностической пункции — клиническая картина системной воспалительной реакции, подтверждённая данными лабораторных исследований (увеличение лейкоцитов в крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, концентрации С-реактивного белка и прокальцитонина более чем на 30% от исходного уровня).
Результаты доказательных исследований показывают, что метод обладает высокой чувствительностью (83-100%), специфичностью (93-100%) и положительной прогностической значимостью (88-100%). Этот метод экспертной диагностики малоинвазивен, безопасен (количество осложнений минимально).
Вопрос о показаниях к ЭРХПГ и эндоскопической папиллотомии при панкреонекрозе остаётся предметом продолжающейся дискуссии. Результаты четырёх рандомизированных исследований по этой проблеме противоречивы, что обусловлено различным удельным весом больных с панкреонекрозом, осложнённым или неосложнённым синдромом механической желтухи. Вместе с тем при панкреатите, возникшем в результате ущемления камня в большом сосочке двенадцатиперстной кишки, эти методы могут быть жизнеспасающими.
МРТ в последние годы прогрессивно развивается. В неотложной панкреатологии и в оценке степени выраженности забрюшинных поражений она не уступает КТ с контрастным усилением. Преимущества МРТ перед контрастной КТ при панкреонекрозе заключаются в лучшей дифференциации мягкотканных (некроз) и жидкостных образований, локализованных в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, несравненно более точной диагностике состояния билиарного (холедохолитиаз) и панкреатического трактов (несостоятельность при некрозе), а также в меньшей лучевой нагрузке на медперсонал.
Рентгенологические диагностические методы не утратили своего значения у больных с панкреонекрозом и, в первую очередь, в дифференциальной диагностике деструктивного панкреатита, перфорации полого органа и механической кишечной непроходимости. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости неспецифическими симптомами панкреонекроза можно считать пневматизацию поперечно-ободочной кишки, небольшие уровни жидкости в тонкой кишке. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить плевральный выпот и базальный ателектаз, подъём купола диафрагмы, чаще всего синхронные с поражением соответствующей области забрюшинной клетчатки.
B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневиг

Диагностика панкреатита

Диагностика панкреатита это постановка диагноза на основании обследования больного. В статье описаны инструментальные и лабораторные методы диагностики панкреатита:

УЗИ поджелудочной железы, печени и желчных путей;
рентгенография органов брюшной полости;
компьютерная томография (КТ);
ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография)
анализы крови: клинический и биохимический;
анализ мочи;
гастроскопия.

УЗИ поджелудочной железы

УЗИ поджелудочной железы является наиболее доступным инструментальным методом обследования в данного органа. По сравнению с другими инструментальными методами УЗИ малоинвазивен (наименьшее вмешательство в организм). Современное УЗИ-оборудование имеет компьютерную цифровую обработку изображения, которая выводится на экран телевизора и позволяет на высоком визуальном уровне оценить состояние поджелудочной железы (внешняя визуализацияпаренхима, протоковая система ПЖ). УЗИ поджелудочной железы — очень информативный метод обследования больного, бесплатный при наличии медицинского страхования и менее материально затратен по отношению к КТ (компьютерная томография) и ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).

Компьютерная томография

Компьютерная томография дает возможность поставить диагноз, прежде всего на стадии осложнения панкреатита, когда чаще всего обнаруживают кальцификацию, псевдокисты, поражение соседних органов, атрофию паренхимы ПЖ и малигнизацию. Чувствительность и специфичность КТ в значительной степени колеблются в зависимости
от стадии заболевания и составляют 80-90%.
В сложных диагностических случаях для уточнения патологии ПЖ используют спиральную КТ с внутривенным болюсным усилением неионным контрастным веществом (ультравист 300, омнипак 300).
• Спиральная КТ позволяет точнее отличить участки деструкции от сохранённой паренхимы, оценить взаимоотношения ПЖ с сосудами, лимфатическими
узлами, парапанкреатической клетчаткой, стенками желудка и двенадцатиперстной кишки.
Главное преимущество КТ – меньшая частота неудач, затрудняющих обследование (тучность больных, наличие газа в толстой кишке и т.д.), как это наблюдается при УЗИ. Однако и
ложноотрицательные результаты отмечаются сравнительно часто.
• Сочетание УЗИ и КТ достаточно эффективно при ХП, но если остаются какие-либо сомнения, следует прибегать к ЭРХПГ ввиду более высокой диагностической информативности последней.
• Компьютерная томография– один из наиболее точных методов в диагностике псевдокист

ЭРХПГ в диагностике хронического панкреатита

В большинстве современных научных публикаций и руководств в качестве «золотого
стандарта» диагностики ХП приводится именно ЭРХПГ.
• ЭРХПГ позволяет выявить стеноз главного панкреатического протока и определить локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения мелких
протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки, а также патологию общего желчного протока.
• ЭРХПГ – один из важнейших методов исследования, позволяющих проводить
дифференциальный диагноз с раком ПЖ.
Чувствительность и специфичность метода варьирует в пределах 71-93% и 89-100% соот-
ветственно.
ЭРПХГ не исключает возможности развития серьезных осложнений, связанных с ретроградным введением под давлением контраста в панкреатический проток. К наиболее частым
осложнениям относят острый панкреатит, холангит, сепсис, аллергические реакции на йодсодержащий контраст, перфорацию двенадцатиперстной кишки и холедоха, кровотечение и др. Частота
их колеблется от 0,8 до 36,0%, летальность составляет 0,15-1,0% случаев. В ряде случаев после
ЭРХПГ наблюдается повышение лабораторных маркеров холестаза и цитолиза гепатоцитов. По этому для достижения хороших результатов чрезвычайно важными являются исключение больных
с высоким риском осложнений и соответствующая предоперационная подготовка пациента.
• Большое диагностическое значение имеет ЭРХПГ при диагностике аутоим-
мунного ХП, позволяя у всех больных выявить сегментарные или диффузные
иррегулярные сужения главного панкреатического протока, являющиеся типичным признаком этой формы ХП.

Анализ крови
Клинический и биохимический анализ

Клинический анализ крови является показателем динамики течения заболевания. По клиническому анализу крови — по наблюдению редукции лейкоцитоза (восстановление состава крови), нормализации COЭ судят о динамике выздоровления.

Биохимический анализ крови позволяет определить хорошо ли работают внутренние органы, а также подтвердить диагноз. При поражении поджелудочной железы уровнь фермента амилазы будет повышен.

Гастроскопия

Гастроскопия позволяет определить степень вовлеченности желудка и двенадцатиперстной кишки в воспалительный процесс. С помощью гастроскопа врач может не только исследовать желудочно-кишечный тракт, но и взять материал для биопсии. Как правило, данная процедура производится под местным обезболиванием, но возможно применение и общего наркоза. В день проведения исследования необходимо отказаться от пищи.

Далее по теме — Диагностика панкреатита:

«Особенности диагностики острого панкреатита в зависимости от стадии патологического процесса»

Особенности диагностики острого панкреатита в зависимости от стадии патологического процесса. … В последние годы в диагностике острого панкреатита широко используется экспересс-тест (аctim pancreatitis) — читайте

«Ошибка в диагностике панкреатита»

Представляются материалы истории болезни пациента, который лечился в клинике, где были проведены общеклинические и специальные методы исследования, также представлены результаты секции — читайте

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *