Обследование плечевого сустава

Какие болезни можно обнаружить при УЗИ плечевого сустава

Иногда может возникнуть необходимость диагностики такой важной части организма, как плечевой сустав. Он является сложной анатомической структурой, включающей сочленение большого количества связок, мышц и костей. При возникновении болей или иных проблем, важно правильно выбрать метод диагностики. На сегодняшний день самым распространённым и достоверным из них является УЗИ плечевого сустава.

Суть метода

Метод представляет собой использование ультразвуковых волн высокой частоты, с целью генерирования подвижного и точного изображения. Частота, которую выдают используемые во время процедуры приборы, не является вредной для организма. Она составляет порядка 2−10 МГц.

Сферы применения ультразвука в диагностике делают его практически универсальным средством. Что можно обнаружить на УЗИ плечевого сустава: самые различные анатомические структуры и процессы человеческого организма, от расположения сухожилий и мышц, до особенностей кровообращения обследуемого участка.

Выявляемые патологии

Современная аппаратура, используемая при проведении УЗИ, позволяет рассмотреть обследуемый участок в различных плоскостях, а также анатомические структуры, расположенные на различной глубине, которые не обнаружить в рентгеновском снимке. Этот метод диагностики даёт возможность детального рассмотрения и оценки состояния самых различных тканей тела. Что показывает УЗИ плечевого сустава:

  • состояние сухожилия двуглавой мышцы;
  • функциональное состояние всех мышц плеча;
  • степень функциональности всех суставов и хрящей;
  • целостность костных тканей;
  • количество суставной жидкости;
  • особенности кровообращения в области плеча.

На основании наблюдаемых показателей, врач способен обнаружить различного рода патологии и выявить причину скованности движений и болей в плече. Все отклонения от нормы достаточно легко обнаружить, если уметь читать то, что показывает УЗИ суставов плеча.

Можно выделить следующие признаки, отчётливо говорящие о проблеме:

  1. Тёмные участки изображения УЗИ говорят о разрывах тканей.
  2. Наличие крови или иных посторонних жидкостей в полости сустава — следствие механических повреждений либо воспалительного процесса. В этом случае необходимо предпринять меры по удалению лишней жидкости.
  3. Гиперэхогенность связочного аппарата, выявляемая с помощью УЗИ связок плечевого сустава, говорит об уплотнении, вызванном, как правило, воспалительным процессом. Здесь нужно позаботиться о незамедлительном лечении.
  4. Эрозия, выпот в полость плечевого сустава — патологические процессы ревматоидного артрита.
  5. Отчётливые неровности костных тканей — перелом.

Ультразвук или рентген

Здесь нужно отметить, что если речь идёт о переломе, УЗИ не будет являться лучшим диагностическим средством. Это, пожалуй, единственная сфера, в которой предпочтение стоит отдать рентгеновскому снимку. Последний, в свою очередь, даёт точное изображение костных тканей, что позволяет осуществлять лечение максимально качественно.

Преимуществом же УЗИ перед рентгеновским снимком является отсутствие сильной лучевой нагрузки на организм пациента. Этот аспект позволяет проводить процедуру УЗИ так часто, как это необходимо. Эта же особенность ультразвукового исследования даёт врачу возможность обследовать плечо пациента как в состоянии покоя, так и в движении.

УЗИ позволяет также обнаружить целый ряд заболеваний ещё задолго до их появления, благодаря чему появляется возможность предпринять меры, предупреждающие болезнь. Однако сделать это может только опытный специалист. Врач, не имеющий определённого навыка в этой области, рискует совершить ошибку при диагностике такого рода.

Показания к процедуре

Очевидно, что диагностика сустава плеча будет полезна людям, испытывающим определённые нагрузки на эту часть тела. В первую очередь, это касается людей, чьи профессии связаны с тяжёлым физическим трудом (грузчики, спортсмены и др.).

Сюда можно отнести и тех, кто проводит большое количество времени за статичной, монотонной работой. Это могут быть музыканты, слесари, стоматологи и др.

Людям, входящим в эти категории, желательно периодически проходить ультразвуковое исследование, с целью диагностики возможных отклонений от нормальной работы плечевого аппарата. Задуматься о прохождении процедуры стоит также любому человеку, который регулярно сталкивается со следующими симптомами:

  • регулярные боли в плече;
  • покраснение кожи;
  • припухлость либо отёчность;
  • снижение подвижности плеча;

Ситуацией, в которой также необходимо проведение УЗИ плеча, является травма мышц, связок или сухожилий плеча. Врачи обязательно проводят процедуру при мониторинге таких заболеваний, как тендовагинит, периартроз, бурсит и др. Возможное попадание крови или иной посторонней жидкости в суставную полость, также проверяется с помощью УЗИ.

Проведение исследования

Особенностью, отличающей УЗИ от других диагностических методов, является тот факт, что для его прохождения пациент не должен быть специально подготовлен, соблюдать особую диету, пить ограниченное количество воды и прочее. Для проведения процедуры достаточно лишь обеспечить чистоту поверхности обследуемого участка тела.

Перед проведением исследования, врач просит обследуемого освободить от одежды часть тела, которая будет непосредственно осматриваться. После этого на кожу наносится специальный гель, обеспечивающий максимально плотный контакт ультразвукового датчика с телом пациента.

Для удобства проведения процедуры, обследуемый садится на стул и кладёт руки на колени. После этого начинается изучение состояния пациента, включающее в себя следующие этапы:

  1. Исследуется головка бицепса. Выявляется состояние этой мышцы в различных плоскостях.
  2. Пациента просят вытянуть руку, после чего исследуется подлопаточный мускул.
  3. Обследуемого просят завести свою руку за спину, что позволяет оценить функциональное состояние сухожилия надостницы.
  4. Обследуется плече-лопаточная область.
  5. Оценивается состояние задней суставной губы.
  6. Изучается состояние ключично-акромильного сочленения.

Точно так же обследуется и другая рука. Таким образом, обеспечивается максимальная наглядность отклонения от нормы обследуемого участка. После проведения процедуры гель, нанесённый на тело пациента, удаляется при помощи салфетки.

Как можно заметить, для проведения ультразвукового исследования, необходимо одно важное условие — пациент должен иметь возможность двигаться. При значительных травмах или иных нарушениях, в результате которых движение ограничено либо полностью исключено, проведение УЗИ будет затруднительно, а иногда и вовсе невозможно.

Составление протокола процедуры

Полученные в ходе исследования данные заносятся в специальный протокол, включающий в себя показатели, необходимые при комплексной оценке состояния плечевого участка. Протокол УЗИ плечевого сустава включает в себя следующие пункты:

  • особенности контура головки плечевой кости;
  • количество жидкости в суставной полости плеча;
  • наличие или отсутствие отклонений у длинной головки бицепса;
  • состояние сухожилий надостной мышцы;
  • состояние акромио-ключичного сустава;
  • количество содержащейся в полости акромио-ключичного сустава жидкости.

Стоит заметить, что заключение, представленное в протоколе, не является окончательным диагнозом. Врач обязательно должен провести расшифровку документа для обследуемого, после чего назначить соответствующее диагнозу лечение.

Противопоказания и недостатки

На сегодняшний день неизвестно ни одного случая, когда УЗИ стало причиной каких-либо ухудшений состояния здоровья пациентов. Не выявлено также вредных факторов процедуры. Исследование может быть противопоказано только в случае, если пациент испытывает сильные боли при соприкосновении ультразвукового датчика с обследуемым участком тела.

Главные недостатки метода касаются технического аспекта и проблемы квалификации врача:

  1. Проведение УЗИ будет непросто, а иногда и вовсе невозможно в случае, если пациент не может двигаться. В этом случае лучше будет отдать предпочтение рентгеновской диагностике.
  2. Данные, отображаемые на мониторе, а также результаты процедуры, занесённые в протокол, могут быть интерпретированы неправильно, если это делается неопытным врачом.

Преимущества для пациента

Процедура является абсолютно безболезненной. Обследование не требует продолжительного времени.

Процедура довольно недорогая. Прохождение обследования в платной клинике будет стоить от 1600 до 2800 рублей. Прохождение УЗИ по направлению в поликлинике по месту проживания осуществляется бесплатно.

УЗИ не оказывает вредного воздействия на организм, что позволяет обследовать также и пациентов младшего возраста. С момента своего появления в середине прошлого века, ультразвуковое исследование показало себя как наиболее достоверный и простой в использовании диагностический метод. На сегодняшний день он является самым востребованным как среди пациентов, так и среди врачей.

УЗИ плечевого сустава и его связок

Быстро выявить патологию костно-мышечной системы можно при помощи аппарата УЗИ. Диагностические возможности метода в последнее время стали максимально широки. Использование специальных датчиков, высоких и низких частот дает возможность выполнить УЗИ плечевого сустава. Травматологи назначают исследование при повреждениях, воспалениях, деструктивных изменениях мягких тканей.

Ход процедуры

Пациент находится в положении сидя, руки опущены вниз. Врач находится напротив больного так, чтобы был доступ к плечевой области. Датчик изначально располагается перпендикулярно срединной линии тела. В такой позиции в области плечевого сустава можно обнаружить следующие анатомические образования:

  • двуглавая мышца;
  • сухожилие двуглавой мышцы;
  • головка плечевой кости;
  • дельтовидная мышца;
  • субкапсулярная мышца.

Передвигая датчик вверх и вниз, меняя угол его наклона по отношению к телу, можно более детально рассмотреть на УЗИ плечевого сустава его составные части.

После обнаружения всех требуемых ориентиров датчик поворачивают параллельно средней линии тела. Так ультразвуковые волны идут вдоль сухожилий двуглавой мышцы.

Аналогично предыдущей позиции отчетливо видна яркая гиперэхогенная головка плечевой кости. Над ней — волокна субкапсулярной мышцы, еще выше — сухожилие двуглавой мышцы. В таком положении врач отмечает, как сухожилие соединяется с суставом.

Чтобы оценить структуры вдоль и поперек, врач разворачивает поверхность датчика, меняет область исследования и угол наклона. Клинически значимыми являются такие структуры, как:

  • клювовидный отросток;
  • коракоакромиальная связка;
  • ключица;
  • внутрисуставная жидкость;
  • поддельтовидная и подакромиальная сумки;
  • надостная мышца;
  • капсульная связка.

Методика предусматривает оценку эхогенности, четкости контуров, наличия нехарактерных включений в тканях, объема и размеров образований.

Важным диагностическим моментом является выполнение УЗИ плеча при изменении положения руки пациента. Врач может попросить поднять конечность вверх, отвести ее назад или развернуть поверхность руки и кисти вправо-влево. Для удобства проведения манипуляции используется вращающийся стул. Для исключения двустороннего поражения врач проводит исследование здорового сустава.

Показания к назначению

УЗИ плечевых суставов рекомендуется выполнить в следующих случаях:

  • наличие в плече боли и скованности неясной этиологии;
  • уплотнение тканей, составляющих плечо;
  • изменение формы плечевого сустава, его покраснение, отек;
  • подозрение на травму плеча;
  • динамическое наблюдение за ходом проводимого лечения;
  • контрольный осмотр в ходе диспансеризации пациентов;
  • определение необходимости выполнения рентгенографии, МРТ, сцинтиграфии;
  • уточнение состояния анатомических структур перед оперативными вмешательствами, пункциями сустава плеча.

Высокая безопасность процедуры практически исключает наличие противопоказаний. Единственным ограничением является резкая болезненность сустава, которая может усиливаться при надавливании датчиком на поврежденную область. В таком случае рационально применение других методов диагностики, чаще всего лучевых.

Что можно обнаружить при УЗИ плечевого сустава?

Высокое разрешение ультразвукового аппарата и профессионализм врача позволяет рассмотреть все, даже самые незначительные изменения сустава.

Наиболее частыми находками являются:

  1. Увеличение размеров суставной сумки за счет наличия в ней излишней жидкости. Такие изменения более всего характерны для бурсита — воспаления сустава.
  2. Нарушение эхогенности связок, их утолщение, что может быть связано в тендинитом.
  3. Синовиальные кисты.
  4. Разрушение и окостенение суставного хряща (остеоартроз).
  5. Нарушение целостности тканей, связанное с травмой.
  6. Ненормальное положение головки плечевой кости.
  7. Повреждение суставных губ.Эрозивное поражение суставного хряща.

Эхографическая картина позволяет поставить предварительный, а иногда и окончательный диагноз, оценить объем поражения, определить дальнейшую тактику лечения пациента.

Протокол УЗИ

Для удобства врач ультразвуковой диагностики заполняет протокол УЗИ. Он содержит наиболее важную информацию о состоянии структур сустава. Бланки могут отличаться в разных медучреждениях. В протоколе описаны ультразвуковые признаки патологии, которые были выявлены в ходе исследования. Важно помнить, что заключение не является диагнозом. Расшифровкой результатов и назначением лечения должен заниматься лечащий врач.

Образец протокола УЗИ

  1. Контуры головки плечевой кости и бугорков изменены/не изменены.
  2. Жидкость в полости сустава не визуализируется/визуализируется в количестве (мл.)
  3. Жидкость в субакромиальной и субдельтовидной сумках не визуализируется/визуализируется в количестве (мл.)
  4. Признаки теносиновита длинной головки бицепса не выявлены/выявлены.
  5. Сухожилия надостной мышцы без изменений/изменены
  6. Акромио- ключичный сустав (АКС): остеофиты на краях суставных поверхностей нет/есть.
  7. Жидкость в полости сустава не визуализируется/визуализируется в количестве (мл.)

Другие ЭХО-признаки:

Заключение:

Исследование предплечья

К предплечью относят локтевой сустав, локтевую и лучевую кости, а также все мягкие ткани до запястья. Чаще всего особый интерес представляет собой локтевой сустав. В нем могут развиваться воспалительные процессы, дегенеративные изменения, травмы, вывихи. О том, что показывает монитор УЗИ в ходе исследования, должен рассказывать врач.

Кроме сустава, диагностике подвергаются подкожная клетчатка, мышцы, сухожилия, сосуды предплечья. УЗИ мягких тканей плеча не отличается ходом процедуры. Исследуемыми ориентирами являются:

  • срединный нерв;
  • локтевой сустав;
  • сухожилие разгибателя плеча, трехглавой мышцы;
  • кольцеобразная и коллатеральная связки;
  • радиальный, локтевой нервы;
  • сухожилие плеча, бицепса;
  • локтевая ямка;
  • суставная сумка.

Всегда проводится исследование и противоположной конечности.

Диагностика заболеваний связочного аппарата

Основным показанием к выполнению УЗИ связок является невозможность для пациента выполнить в полном объеме движение рукой или плечом. Особенностью плечевого сустава является его высокая подвижность и широкая амплитуда движений. Но именно эти качества делают его уязвимым к повреждениям связок. При выполнении УЗИ сустава монитор покажет, какой характер травмы имеет место.

Возможны два варианта:

  • частичный разрыв, или растяжение связок. Характеризуется повреждением части волокон, которые составляют связку. При этом работа сустава не нарушается;
  • полный разрыв — отрыв всех волокон связки.

После травмы важно в ближайшее время поставить верный диагноз и провести необходимые мероприятия по восстановлению целостности связочного аппарата. В некоторых случаях требуется выполнение оперативного вмешательства. УЗ-диагностика может обеспечить скорое выявление разрыва связок и позволит проконтролировать лечение в динамике.

Применение УЗИ в мелких оперативных пособиях

Внутрисуставные инъекции с гидрокортизоном под контролем УЗИ используются для купирования острого болевого приступа и быстрого снятия воспалительной реакции. Такую процедуру проводит врач-ортопед, обладающий специальными навыками.

Для инъекции используется шприц с длинной иглой, способной проникнуть глубоко в ткани. Диаметр иглы гораздо тоньше тех, которые используются для внутримышечного введения препаратов. Датчик располагается так, чтобы на мониторе отчетливо была видна тень инструмента и сустав.

Иногда перед манипуляцией врач производит забор внутрисуставной жидкости для её исследования или для снижения давления в полости сустава. Чтобы лекарство равномерно распределилось в синовиальной жидкости, по завершении процедуры пациента просят подвигать плечевым суставом. В некоторых случаях требуется наложение тугой повязки.

Основными средствами, которые используются для внутрисуставного введения под контролем УЗИ, являются:

  1. Глюкокортикостероиды. Местное применение гормональных лекарств позволяет избежать большого количества побочных эффектов. Стероиды обладают выраженным противовоспалительным действием, быстро снимают отек и скованность в плечевом суставе. С лечебной целью инъекции выполняют 1 раз в 2-3 месяца.
  2. Хондропротекторы. Препараты этой группы используются, когда патология разрушает хрящевую ткань сустава. Длительное курсовое применение хондропротекторов способствует нормализации питания хряща, восстанавливает его структуру.
  3. Медикаменты на основе гиалуроновой кислоты. Используются при артрозах, снижении вязкости внутрисуставной жидкости. Гиалуроновая кислота снимает воспаление, сгущает синовиальную жидкость, восстанавливает хрящевую ткань.

Алгоритм клинического исследования суставов верхних конечностей (плечевой сустав)

Боль в плечевом суставе является частой причиной обращения пациентов к врачам различных специальностей. По некоторым данным, частота развития болей в области плечевых суставов варьирует от 7 до 26% . Многообразие причин, вызывающих поражение плечевого сустава, делает необходимым тщательное исследование суставов плечевого пояса, соседних анатомических структур, проведение углубленного диагностического поиска. Для этого, в первую очередь, необходимо хорошее владение навыками клинического исследования суставов, включающими осмотр, пальпацию, проведение специальных тестов. Кроме того, знание особенностей анатомического строения суставов плечевого пояса помогает клиницисту не только грамотно проводить исследование, но и правильно интерпретировать полученные клинические данные.
Анатомия
Плечевой сустав – шаровидный синовиальный сустав. Он образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставная впадина лопатки плоская, мелкая, несмотря на то, что расширена хрящевой губой. Капсула плечевого сустава тонкая, растяжимая, имеет в нижней части глубокую складку, а также два отверстия. Одно позволяет сухожилию длинной головки двуглавой мышцы плеча проходить по межбугорковой борозде плечевой кости, где синовиальная оболочка сустава создает сухожилию влагалище. Через другое отверстие синовиальная оболочка выпячивается, образуя влагалище для сухожилия подлопаточной мышцы. Стабильность плечевого сустава обеспечивается, главным образом, сухожилиями мышц и связок вращательной манжеты плеча: надостной, подостной, малой круглой, подлопаточной мышцы. Подакромиальная сумка и ее продолжение в латеральную сторону, носящее название поддельтовидной, позволяют совершать гладкое скольжение между большим бугорком плечевой кости, вращательной манжетой плечевого сустава и акромиальным отростком при движениях в плечевом суставе. Сверху сустав защищен сводом, образованным клювовидным и акромиальным отростками, клювовидно-акромиальной связкой. Объем движений в плечевом суставе превышает объем движений других суставов человека. Движения в плечевом суставе происходят вокруг 3-х осей, во всех 3-х плоскостях: отведение, приведение, сгибание, разгибание, наружная и внутренняя ротация, круговые движения. Однако стабильность сустава невысокая.
Грудино-ключичный сустав – плоский синовиальный сустав. Образован ключичной вырезкой рукоятки грудины и суставной поверхностью грудинного конца ключицы. Несоответствие суставных поверхностей выравнивается за счет находящегося в полости сустава хрящевого диска, который разделяет суставную полость на 2 половины.
Акромиально-ключичный сустав – плоский синовиальный сустав. Образован суставной поверхностью акромиального отростка лопатки и акромиальной суставной поверхностью ключицы. В ряде случаев в полости сустава находится внутрисуставной хрящевой диск.
Следует помнить, что клиническое исследование плечевого сустава проводят при одновременном исследовании грудино-ключичного, акромиально-ключичного суставов, соединения лопатки и грудной клетки. Эти суставы функционируют в закрыто-связанной манере: когда головка плечевой кости движется в суставной впадине лопатки, лопатка совершает движения по грудной клетке, а ключица двигается по грудине.
Причины поражения
Как правило, поражение плечевого сустава сопровождается болью и ограничением функции. Основными причинами боли являются:
1. Поражение непосредственно плечевого сустава при воспалительных и невоспалительных ревматических заболеваниях.
2. Поражение периартикулярных тканей плечевого сустава:
– тендинит мышц вращающей манжеты;
– тендинит двуглавой мышцы плеча;
– субакромиальный бурсит;
– разрывы сухожилий мышц вращающей манжеты;
– разрывы сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча;
– капсулит;
– импиджмент-синдром.
3. Поражение шейного отдела позвоночника.
4. Поражение локтевого сустава, суставов кисти.
5. Компрессионная нейропатия (синдром торакального отверстия, компрессия надлопаточного, подмышечного нервов).
6. Невралгическая амиотрофия (синдром Parsonage – Turner).
7. Заболевания внутренних органов (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, заболевания легких, печени, желчного пузыря, диафрагмы, почек, злокачественные новообразования).
Как видно, боли в области плечевого сустава могут быть связаны с поражением собственно сустава, периартикулярных тканей, соседних анатомических областей, а также с заболеваниями внутренних органов, что делает особенно актуальным проведение дифференциальной диагностики этих состояний. Следует отметить, что зачастую клиническое исследование является основным, а в некоторых случаях – и достаточным методом для установления диагноза.
Считают, что в большинстве случаев (90–95%) причиной боли в области плечевого сустава является поражение периартикулярных структур . Патология периартикулярных тканей, периферических нервов может являться как одним из признаков ревматических заболеваний, так и самостоятельным заболеванием, а также результатом травмы.
Алгоритм клинического исследования
Включает: опрос, осмотр, пальпацию, исследование объема движений, проведение специальных клинических тестов.
Опрос
Для уточнения характера поражения плечевого сустава следует расспросить пациента о характере боли и ее локализации, причинах, вызвавших появление боли. При поражении плечевого сустава и/или периартикулярных тканей боль, как правило, локализуется в верхнем и наружном отделах плечевого сустава, может иррадиировать по лучевому краю предплечья до локтя, кисти, в область шейного отдела позвоночника, усиливается при движениях в плечевом суставе. Расспрашивая пациента, важно выяснить, какие именно движения провоцируют появление боли. Известно, что при поражении собственно плечевого сустава боль возникает при всех видах движений в суставе. Патология периартикулярных тканей характеризуется появлением боли при выполнении каких-либо конкретных движений. Следует помнить, что не всегда ощущение боли в суставе является признаком его поражения. Так, в область плечевого сустава может иррадиировать боль при поражении локтевого сустава, суставов кисти, шейного отдела позвоночника. Как правило, в этих случаях выраженность боли не изменяется при движениях в плечевом суставе, но может усиливаться при движениях в вышеуказанных структурах. При наличии компрессионной нейропатии боль сопровождается неврологической симптоматикой, включающей сенсорные и моторные нарушения.
Клиницистам хорошо известно, что ощущение боли в области плечевого сустава может быть связано с наличием заболеваний внутренних органов (отраженная боль). В этом случае движения в плечевом суставе также не провоцируют появление или усиление боли. Кроме того, имеется дополнительная клиническая симптоматика, позволяющая уточнить истинную причину возникновения боли. Боль в грудино-ключичном и акромиально-ключичном суставах локализуется непосредственно в области поражения, практически не иррадиирует.
Таким образом, уже на этапе сбора анамнеза врач может сделать предварительный вывод о локализации пораженной структуры.
Скрининговые тесты
Перед осмотром пациента, предъявляющего жалобы на боль в области плечевого сустава, проводят оценочные (скрининговые) тесты, основанные на выполнении комбинированных активных движений. Эти тесты не являются специфическими, с их помощью можно быстро оценить функцию и подвижность суставов плечевого пояса.
Тест «почесывания» Apley: пациенту предлагают заложить руку за голову и дотронуться до верхнего медиального края лопатки противоположной стороны. Можно предложить пациенту заложить руку за голову и дотронуться большим пальцем кисти до седьмого шейного позвонка (С7). В норме пациент полностью касается позвонка пальцем (рис. 1). При выполнении этих тестов можно одновременно оценить: отведение, наружную ротацию, сгибание в плечевом суставе, а также функцию надостной, подостной, малой круглой мышц.
Тест «почесывания» Apley 1: пациенту предлагают заложить руку за спину и попытаться дотронуться до нижнего угла лопатки. Можно использовать аналогичный тест: пациент закладывает руки за спину, а врач определяет расстояние от большого пальца кисти до C7. В норме это расстояние не превышает 20 см (рис. 2). При выполнении этих тестов можно одновременно оценить: приведение, разгибание и внутреннюю ротацию в плечевом суставе, а также функцию подлопаточной мышцы.
Выполнение пациентом указанных движений в полном объеме при отсутствии боли исключает поражение суставов и периартикулярных тканей плечевого пояса. Появление и/или усиление боли и/или затруднения при выполнении тестов свидетельствуют о наличии патологии в структурах плечевого пояса и требуют проведения дальнейшего тщательного исследования.
Осмотр
Проводят осмотр области плечевых, грудино-ключичных, акромиально-ключичных суставов. Важно помнить, что следует сравнивать симметричные участки тела. Осмотр пациента спереди позволяет визуализировать костные структуры, включающие грудино-ключичные, акромиально-ключичные суставы, ключицы, клювовидный отросток, мягкие ткани: переднюю и среднюю порции дельтовидной мышцы с обеих сторон; сзади – костные структуры, включающие грудной отдел позвоночника, лопатки, акромиально-ключичные суставы, мягкие ткани: трапециевидную, надостную, подостную, малую круглую мышцы, заднюю и среднюю порции дельтовидной мышцы с обеих сторон.
При осмотре следует обращать внимание на:
• положение:
уже во время осмотра врач может выявить признаки поражения плечевого сустава. Так, зачастую боль заставляет пациента принимать вынужденное положение, при котором ее выраженность уменьшается. Таким положением являются приведение и внутренняя ротация плечевого сустава, при этом рука расположена поперек живота (как на перевязи);
• внешний вид:
оценивают симметричность расположения плечевых суставов, ключиц, лопаток. В норме плечевые суставы расположены на одном уровне друг с другом, в ряде случаев плечо на доминирующей стороне может располагаться несколько ниже, чем противоположное, что не является патологией. Локальная припухлость над медиальной частью ключицы характерна для выпота в полость грудино-ключичного сустава. Смещение медиального края ключицы кпереди и кнутри, более выпирающий грудино-ключичный сустав с одной стороны по сравнению с симметричным позволяют предположить наличие подвывиха грудино-ключичного сустава. Расположение ключицы выше акромиального отростка лопатки характерно для подвывиха акромиально-ключичного сустава. Чрезмерное выступание нижнего угла или медиального края лопатки позволяет предположить наличие патологии мышц вращательной манжеты плечевого сустава. Сглаженность контуров между латеральным краем ключицы, медиальным краем дельтовидной мышцы и большой грудной мышцей – характерный признак наличия выпота в полость плечевого сустава. Уплощение нормальных округлых контуров дельтовидной мышцы возникает при вывихе плечевого сустава, а чрезмерно выпуклый ее контур может свидетельствовать о наличии поддельтовидного бурсита. Генерализованная гипотрофия мышц плечевого пояса характерна для поражения плечевого сустава, а локальная – для периартикулярной патологии и/или поражения периферических нервов.
Пальпация
После осмотра врач проводит пальпацию: на симметричных участках, в покое и во время активных и пассивных движений. При пальпации определяют болезненность, припухлость, температуру над областью суставов, наличие крепитации, мышечного спазма, пульсацию периферических сосудов. Начинать пальпацию следует со здоровой области, а затем пальпировать пораженную.
Врач проводит пальпацию следующих анатомических структур:
1. Лопатку: нижний угол, ость, позвоночный край лопатки, акромиальный отросток.
2. Латеральный и медиальный края ключицы в местах ее соединения с акромиальным отростком и рукояткой грудины соответственно.
3. Большой и малый бугорки плечевой кости, межбугорковую борозду, головку плечевой кости. Следует помнить, что передняя часть головки плечевой кости становится доступной для пальпации при заведении руки пациента за спину. Задняя часть головки плечевой кости пальпируется, когда пациент кладет кисть на противоположное плечо. Эти приемы помогают врачу обнаружить и пропальпировать большой и малый бугорки плечевой кости. В верхней части большого бугорка плечевой кости находится место прикрепления надостной мышцы, в задней – подостной и малой круглой мышц. В переднелатеральной области сустава находится малый бугорок плечевой кости, к которому прикрепляется подлопаточная мышца. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча пальпируют между большим и малым бугорками плечевой кости, где оно проходит в межбугорковой борозде плечевой кости. При проведении пальпации можно обнаружить локальные точки болезненности, что позволяет предположить наличие энтезопатии мышц вращательной манжеты, двуглавой мышцы плеча.
4. Плечевой сустав. Наиболее доступна для пальпации передняя часть сустава, где можно диагностировать наличие болезненности и припухлости.
Для определения болезненности пальпацию проводят в области проекции суставной щели плечевого сустава большим или указательным пальцем, прикладывая определенную силу (чтобы слегка побелела ногтевая фаланга врача). Определение точной локализации болезненности при пальпации является важной информацией для выяснения характера поражения сустава. Болезненность на протяжении всей суставной щели плечевого сустава свидетельствует о его поражении. Наличие локальных точек болезненности, расположенных вне суставной линии, с большей вероятностью свидетельствует о поражении периартикулярных структур.
Исследование движений
После проведения пальпации проводят исследование движений в плечевых суставах, начиная со здорового сустава.
Движения в плечевом суставе:
– сгибание;
– разгибание;
– отведение;
– приведение;
– внутренняя ротация;
– наружная ротация.
При исследовании активных движений в плечевом суставе следует обратить внимание на движение лопатки. Положив одну руку на лопатку пациента, врач предлагает ему медленно отводить руку в сторону. При ограничении подвижности в плечевом суставе можно определить, что движение лопатки начинается раньше отведения руки на 90° (в норме движение лопатки происходит после отведения в плечевом суставе на 90°). При поражении плечевого сустава пациенты часто используют компенсаторное движение, поднимая плечо для того, чтобы облегчить отведение конечности. Клиницисты называют это движение «пожимание плечами».
Важным исследованием, позволяющим провести дифференциальную диагностику поражения собственно плечевого сустава и периартикулярных структур, является определение объема движений в суставе. Уменьшение объема всех видов движений во всех плоскостях характерно для поражения самого сустава или его капсулы. Уменьшение объема конкретного движения, происходящее в определенной плоскости, характерно для поражения определенной периартикулярной структуры.
Диагностическое значение имеет и локализация боли, возникающей при движении. При поражении сустава боль возникает при движении во всех или почти во всех направлениях, характерных для плечевого сустава. При поражении периартикулярных структур появление боли провоцируют конкретные движения в определенных плоскостях, связанные с нагрузкой на пораженную структуру.
Для получения более объективной информации о подвижности суставов необходимо оценить объем активных и пассивных движений. Большое значение для уточнения характера поражения и проведения дифференциальной диагностики имеет соотношение объема активных и пассивных движений в суставе. Одинаковое ограничение объема как активных, так и пассивных движений характерно для поражения собственно сустава. Превышение объема пассивных движений над объемом активных свидетельствует о поражении сухожилий вращающей манжеты или двуглавой мышцы плеча, периферических нервов.
Проведение специфических клинических тестов
Целый ряд специфических тестов позволяет проводить топическую диагностику поражения структур плечевого сустава. В данной статье приводятся некоторые из них.
Дуга Dowborn: тест заключается в активном отведении и подъеме руки пациента, которая в норме описывает дугу в 180° (рис. 3). Появление боли при отведении руки в промежутке между 60–120° (средняя дуга) свидетельствует о поражении сухожилия надостной мышцы и/или субакромиальной сумки. Появление боли при последних 20–30° отведения (верхняя дуга) свидетельствует о поражении ключично-акромиального сустава.
Большое диагностическое значение имеет исследование активных резистивных (изометрических) движений. В их основе лежит выполнение пациентом определенных активных движений с преодолением сопротивления врача. Следует помнить, что исследуемый плечевой сустав должен быть зафиксирован, чтобы исключить движения в нем, при этом возникает изометрическое напряжение оцениваемой мышцы, передаваемой на ее сухожилие. Наличие поражения в этой структуре провоцирует появление боли в плечевом суставе.
Резистивное активное отведение в плечевом суставе: локтевой сустав пациента находится в положении сгибания под углом 90°и прижат к туловищу, рука находится в среднем положении между пронацией и супинацией и направлена кпереди. Пациенту предлагают выполнить отведение (двигать локоть кнаружи), преодолевая сопротивление руки врача (рис. 4). Появление боли в верхней части плеча свидетельствует о поражении сухожилия надостной мышцы.

Следует отметить, что отсутствие боли при выполнении этого теста, но положительном результате, полученном при исследовании дуги Dowborn (средняя дуга), свидетельствует о поражении субакромиальной сумки.
Резистивная активная наружная ротация в плечевом суставе: положение пациента аналогично предыдущему исследованию. Пациенту предлагают выполнить наружную ротацию (двигать предплечье кнаружи) против сопротивления руки врача, расположенной в области латеральной поверхности дистальной части предплечья пациента (рис. 5). Боль, появляющаяся при попытке пациента выполнить наружную ротацию, свидетельствует о поражении сухожилий подостной и малой круглой мышц.
Резистивная активная внутренняя ротация в плечевом суставе: положение пациента аналогично предыдущему. Пациенту предлагают выполнить внутреннюю ротацию (двигать предплечье медиально) против сопротивления руки врача, расположенной в области медиальной поверхности дистальной части предплечья пациента (рис. 6). Появление боли в верхнем отделе плеча указывает на поражение подлопаточной мышцы и/или ее сухожилия.
Слабость при выполнении любого из этих движений может быть результатом частичного или полного разрыва вращающей манжеты или поражения периферического нерва.
Тест надостной мышцы (тест также носит название «пустая банка» вследствие сходства с позой человека, держащего банку и опорожняющего ее содержимое): плечевой сустав пациента находится в положении отведения на 90° и нейтральной ротации. Врач оказывает сверху давление на конечность пациента, а пациент сопротивляется этому давлению, сохраняя исходное положение. Затем пациенту предлагают провести внутреннюю ротацию на 30° (так, чтобы большой палец пациента был направлен вниз) и приведение плечевого сустава, а врач повторяет тестирование (рис. 7). Появление боли в верхней части плеча и/или слабости указывает на поражение сухожилия надостной мышцы или подлопаточного нерва.

Необходимо обращать внимание на появление значительного подъема плечевого пояса как на компенсаторную реакцию, осуществляемую пациентом как при установочном позиционировании, так и при проведении нагрузочной части теста.
Тест Speed: появление боли в области межбугорковой борозды плечевой кости при выполнении пациентом сгибания в локтевом суставе с преодолением сопротивления руки врача, расположенной на дистальной части предплечья пациента свидетельствует о наличии тендинита длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Тест Yergason: исследуемая рука пациента находится в положении пронации, локтевой сустав – в положении сгибания под углом 90°. Пациенту предлагают выполнить супинацию предплечья, преодолевая сопротивление руки врача, расположенной на дистальной части предплечья пациента. Появление боли в плече при попытке супинировать предплечье свидетельствует о поражении сухожилия длинной головки двуглавой мыщцы плеча.
Не следует забывать о том, что боль в области плечевого сустава может возникать при так называемом синдроме столкновения (импиджмент-синдроме). Проведение нижеприведенных тестов способствует диагностике этого состояния.
Тест Neer: при этом исследовании пациент находится в вертикальном положении. Врач охватывает конечность пациента одной рукой, другой рукой поддерживает среднюю часть туловища (для предотвращения сгибания пациента назад) и проводит форсированное сгибание плечевого сустава пациента до завершения полного объема движения (рис. 8). Появление боли в верхнем отделе плечевого сустава считается положительным результатом теста.
Тест Yocum: проводят для диагностики импиджмент-синдрома сухожилий вращательной манжеты плечевого сустава с клювовидно-акромиальной дугой.
Исследуемая рука пациента располагается на противоположном плече (рис. 9а). Затем врач предлагает пациенту поднять локоть, не допуская подъема плеча (рис. 9б). Появление боли при подъеме локтя считается положительным результатом теста.

Как было указано выше, причиной появления боли в области плечевого сустава может стать синдром торакального отверстия (СТО). Торакальное отверстие – пространство, где проходят подключичная артерия и вена, плечевое сплетение. Первое ребро является местом начала или прикрепления лестничных, передней зубчатой, межкостных, подключичной мышц. СТО характеризуется компрессией нервно-сосудистого пучка, включающего подключичную артерию и вену, плечевое сплетение.
Существует целый ряд тестов, проведение которых способствует выявлению этой патологии.
Реберно-ключичный тест: пациент находится в положении сидя. Врач исследует пульс на лучевой артерии пациента. Затем пациенту предлагают отвести назад и опустить лопатки, выпятить грудную клетку вперед и опустить подбородок, сохраняя это положение в течение 1 мин (рис. 10). Врач снова исследует пульс на лучевой артерии, регистрируя изменения пульса и/или появление парестезий.
Ослабление или исчезновение пульса и/или появление парестезий свидетельствуют о положительном результате теста.
Тест Wright (синдром чрезмерного отведения): пациент находится в вертикальном положении. Врач исследует пульс на лучевой артерии пациента. Затем выполняет отведение руки с наружной ротацией плеча и разгибанием локтя без движений головы (рис. 11). Через 1 мин врач регистрирует изменения пульса и/или появление парестезий.

При проведении этого теста необходимо убедиться, что локтевой сустав разогнут более чем на 45°, для того, чтобы исключить компрессию локтевого нерва, что может способствовать появлению парестезий. Нельзя также исключить влияние силы тяжести на возможность ослабления пульса на лучевой артерии, в связи с чем желательно контрольное проведение теста в горизонтальном положении пациента. Ослабление или исчезновение пульса и/или появление парестезий считают положительным результатом теста.
Таким образом, тщательное, целенаправленное, грамотно проведенное клиническое исследование имеет важное значение для решения вопросов диагностики и дифференциальной диагностики патологии плечевого сустава, а также позволяет врачу определить необходимый комплекс лабораторно-инструментального обследования, который может быть показан в каждом конкретном случае.

Боли в плечевом суставе – подходы к диагностике и лечению

Опубликовано в журнале:
«КЛИНИЦИСТ» №1, 2013г.

Н.А. Шостак, А.А. Клименко

Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГБОУ ВПО РНИМУ им. НИ. Пирогова Минздрава России, Москва

В статье изложены основные подходы к дифференциальной диагностике патологии плечевого сустава, описаны основные нозологические формы заболеваний плеча. Приводятся данные о возможности использования нанотехнологий для оптимизации ведения больного с синдромом хронической боли в плечевом суставе.
Ключевые слова: плечевой сустав, хроническая боль, адгезивный капсулит, остеоартроз

SHOULDER JOINT PAIN: APPROACHES TO DIAGNOSIS AND TREATMENT

N.A. Shostak, A.A. Klimenko

Введение

Боли в плечевом суставе являются причиной обращения к врачу общей практики в 16 % всех случаев патологии опорно-двигательного аппарата, причем ежегодная заболеваемость составляет 15 новых случаев на 1000 пациентов в центрах первичной медицинской помощи .

Боль в плечевом суставе трактуется как хроническая, если она сохраняется в течение 6 мес и более .

Поиск причины болевого синдрома должен складываться из следующих диагностических направлений:
1) поражение мышц вращательной манжеты, в том числе тендинит, полный или частичный разрыв сухожилий мышц плечевого сустава, кальцинирующий тендинит;
2) адгезивный капсулит;
3) остеоартрит плечевого сустава;
4) нестабильность плечевого сустава, например при наследственных дисплазиях соединительной ткани;
5) остеоартрит ключично-акромиального или клювовидно-ключичного сустава;
6) хронические боли, не связанные непосредственно с патологией плечевого сустава (при заболеваниях органов грудной клетки, неврологических заболеваниях, метастатических поражениях костей и мягких тканей, психических расстройствах)

Дифференциальная диагностика болей в плечевом суставе

Обследование пациента с болевым синдромом в плечевом суставе должно начинаться с рентгенографии . При стандартной рентгенографии плечевых суставов в прямой проекции можно не обнаружить патологии, например при расположении кальцификатов позади большого бугорка плечевой кости. В этом случае необходимо многопроекционное исследование сустава в положении внутренней и наружной ротации. Если диагноз остается неясным, рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии/компьютерной томографии сустава. Далее оценивается сохранность функций плечевого сустава.

Объем движений в плечевом суставе превосходит объем движений в других суставах . Стабильность сустава в основном зависит от мышц-вращателей плеча, 4 из которых объединяются в манжету коротких ротаторов. Надостная, подостная и малая круглая мышцы начинаются на задней поверхности лопатки и прикрепляются к большому бугорку плечевой кости. Надостная мышца отводит руку в сторону, подостная и малая круглая мышцы вращают плечевую кость кнаружи и отводят ее назад. Подлопаточная мышца начинается на передней поверхности лопатки и прикрепляется к малому бугорку. Она вращает плечевую кость внутрь.

Выделяют также манжету длинных ротаторов плеча, которую формируют такие мышцы, как дельтовидная, большая круглая, широчайшая мышца спины и др.

Шаровидное строение плечевого сустава позволяет совершать в нем разнообразные движения: сгибание, разгибание, отведение, приведение и ротацию. Угол движения в плечевом суставе без участия лопатки характеризует истинный объем движений в нем, а с участием лопатки – полный объем. При тестировании отведения плеча боль в суставе может появляться лишь в момент, когда оно достигает 70–90 градусов. При этом большой бугорок плечевой кости поднимается вплотную к акромиальному отростку и может сдавливать проходящие в этом месте структуры (сухожилие надостной мышцы и субакромиальную сумку). При продолжении подъема руки большой бугорок отходит от акромиального отростка, и боли значительно уменьшаются. Такая болезненная дуга характерна для тендинита надостной мышцы или субакромиального бурсита. Появление боли в момент максимального отведения руки в плечевом суставе (до 160–180 градусов) указывает на поражение ключично-акромиального сустава. При переднем вывихе отмечается смещение головки плечевой кости кпереди и книзу, что ведет к характерному изменению контуров плеча и резкому ограничению подвижности из-за болезненности.

Возраст пациента является отправной точкой для дифференциального поиска причины боли в плечевом суставе. Для больных моложе 40 лет наиболее характерны нестабильность сустава (вывихи/подвывихи), а также легкие нарушения мышц вращательной манжеты вследствие травм, в то время как у пациентов старше 40 лет имеется повышенный риск тяжелых хронических заболеваний мышц вращательной манжеты плечевого сустава, адгезивного капсулита и плечевого остеоартрита.

Однако хроническая боль в плечевом суставе, особенно у лиц до 40 лет, требует исключения асептического некроза головки плечевой кости, серонегативного спондилоартрита и других воспалительных артритов. Наиболее частой причиной асептического некроза головки плечевой кости является перелом в области анатомической шейки плечевой головки, когда разрываются внутрикостные сосуды и сосуды капсулы плечевого сустава, питающие плечевую головку Причиной некроза также могут быть терапия глюкокортикостероидами, антифосфолипидный синдром.

Патология плечевого сустава — клинические формы

Оценка истории заболевания, жалоб, физикально-го обследования и рентгенографии в большинстве случаев помогает установить диагноз (таблица) .

Таблица 1. Клинические формы патологии плечевого сустава

Форма патологии Клинические проявления Особенности рентгенологической картины
Остеоартрит акромиально-ключичного сочленения Развивается чаще у лиц старше 50 лет; в анамнезе имеются указания на травмы плечевого сустава; боль четко локализована, часто – ночная боль, усиливающаяся при лежании на беспокоящей стороне; при обследовании выявляется локальная болезненность при надавливании на акромиальный конец ключицы, усиление болей при приведении согнутой в плечевом суставе конечности Сужение суставной щели, уплотнение субхондральной части костей, формирование остеофитов на краях суставных поверхностей ключицы и акромиального отростка лопатки
Остеоартрит плечевого сустава Чаще развивается в рамках вторичного остеоартроза у лиц старше 40 лет; боль хроническая; ограничены движения в суставе, интраартикулярный хруст при движениях Остеофиты на нижнем крае суставной поверхности плечевой головки, незначительное сужение суставной щели, единичные кистовидные просветления костной ткани со склеротическим ободком, субхондральный остеосклероз
Адгезивный капсулит В анамнезе сахарный диабет, патология щитовидной железы; развивается у лиц старше 40 лет; ограничение объема активных и пассивных движений в суставе Норма или минимальные изменения
Патология манжеты ротатора плеча Чаще развивается у лиц старше 40 лет; имеется превышение объема пассивных движений над активными; боль усиливается при движениях головы Остеосклероз, неровность и/или нечеткость контура кости, деформация, остеофиты в местах прикрепления связок к большому бугорку

Субакромиальный синдром (субакромиальный синдром столкновения) развивается вследствие нарушения баланса между мышцами – стабилизаторами и депрессорами головки плечевой кости (надостной, подостной, подлопаточной и двуглавой мышцей плеча), что приводит к уменьшению пространства между головкой плечевой кости и акромионом, хронической травматизации сухожилий мышц ротаторной манжеты плеча при движениях.

Выделяют 3 стадии субакромиального синдрома:
I стадия – отек и кровоизлияния в сухожилиях;
II стадия – фиброз, утолщение сухожилий, появление в них частичных надрывов;
III стадия – полные разрывы сухожилий, дегенеративные костные изменения, вовлекающие нижнюю поверхность акромиона и большой бугорок плечевой кости.

Ретрактильный капсулит следует рассматривать как один из вариантов синдрома рефлекторной симпатической дистрофии (изолированно или в рамках синдрома плечо–кисть), который отличается от тендинитов отсутствием дегенеративного компонента в патогенезе, диффузностью поражения капсулы плечевого сустава, проявляющегося фиброзом, вовлечением костных структур в виде регионарного остеопороза. Данная патология часто развивается у больных сахарным диабетом, а также гипотиреозом, поэтому в программу обследования должно включаться исследование крови на определение уровня тиреотропного гормона, глюкозы крови и гликированного гемоглобина.

Лечение болевого синдрома в плечевом суставе

Подходы к терапии болевого синдрома в плечевых суставах соответствуют основным рекомендациям ВОЗ по лечению боли .
1. Охранительный (постельный) режим: только в остром периоде (2–3 дня) с последующей поэтапной программной активацией (пациентов обучают постепенно повышать уровень физической активности).
2. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), при необходимости – в сочeтании с простыми анальгетиками.
3. Физиотерапевтические методы лечения боли с применением чрескожной электронейростимуляции, а также методы реабилитации на основе светолечения, использования постоянного и низкочастотного переменного и импульсного токов, электромагнитного поля, ультразвуковых колебаний, лазерного излучения и др.
4. Инвазивные методы лечения: инъекции анестетиков в триггерные точки, блокада нервов, перидуральная анестезия и др.
5.Альтернативные методы лечения: хиропрактика, массаж, гомеопатия, иглоукалывание, фитотерапия, акупунктура.
6. Психологические методы лечения: музыкальная, дыхательная терапия, гипноз, психотерапия, обучение пациента навыкам самоконтроля и самопомощи.

Так, при тендинитах мышц плеча рекомендуется :
1) избегание движений, вызывающих боль, в течение 2–3 нед;
2) назначение НПВП на время выраженного болевого синдрома, воспаления;
3) локальное применение мазей и гелей с НПВП 3 раза в день в течение 14 дней, а также раздражающих мазей, усиливающих кровоток (с капсаицином);
4) периартикулярное введение глюкокортикостероидов; а также внутрисуставное или периартикулярное введение глюкокортикостероидов, внутрисуставное введение
5) применение физиотерапевтических методов: фонофорез, электрофорез, криотерапия, магнитные токи, бальнеотерапия.

Лечение кальцифицирующего тендинита сухожилий вращательной манжеты плеча соответствует тем же принципам, что и лечение обычного тендинита.

Однако кальцифицирующий тендинит редко излечи вается полностью и часто рецидивирует. Имеются данные об эффективности в ряде случаев экстракорпоральной ударно-волновой терапии в отношении как болевого синдрома, так и самих кальцификатов, а также применения бисфосфонатов 1-го поколения.

Терапия ретрактильного капсулита направлена на физическую реабилитацию с восстановлением первоначального объема движений в плечевом суставе и подчиняется принципам лечения рефлекторной симпатической дистрофии.

Подходы к лечению субакромиального синдрома зависят от степени выраженности клинических проявлений и стадии процесса. При I стадии лечение соответствует общим терапевтическим подходам при тендинитах; при II стадии необходимо медикаментозное лечение, при неэффективности в течение года – субакромиальная декомпрессия (пересечение клювовидно-акромиальной связки с передней акромионопластикой); при III стадии – артроскопическая ревизия субакромиального пространства, удаление остеофитов, восстановление целостности сухожилий.

Большое внимание в комплексной терапии болевых синдромов в плече уделяется использованию локальных методов: аппликационного воздействия, местного лечения физическими факторами, локальной инъекционной терапии.

Аппликационная терапия – применение различных лекарственных веществ (чаще НПВП, диметилсульфоксида, раздражающих/согревающих средств)с созданием в месте нанесения терапевтической концентрации препарата в тканях, обусловливающей противовоспалительный и обезболивающий эффекты.

В качестве локальной инъекционной терапии наиболее часто используются местноанестезирующие средства (новокаин, лидокаин), введение миорелаксантов в триггерные точки при миофасциальных синдромах, препаратов гиалуроновой кислоты и др.

Локальное воздействие физических факторов (физиотерапия) является одним из старейших лечебных и профилактических направлений медицины и широко используется при патологии плечевого сустава. Уникальным методом физиотерапевтического воздействия на болевой синдром в плече с применением современных нанотехнологий стало создание пластыря НАНО-ПЛАСТ форте, который в 2009 г. был разрешен Росздравнадзором к использованию в качестве лечебного продукта при различных острых и хронических заболеваниях, сопровождающихся болевым синдромом . Пластырь НАНОПЛАСТ форте представляет собой тонкую гибкую пластину, изготовленную на основе смеси мелкодисперсного порошка из редкоземельных магнитных материалов, уникального нанопорошка – продуцента инфракрасного излучения, и гипоаллергенного полимерного материала . Пластина нанесена клейкую основу телесного цвета и закрыта защитным бумажным слоем, который перед употреблением необходимо удалить. Лечебный обезболивающий противовоспалительный пластырь НАНОПЛАСТ форте производится по уникальной технологии, основанной на технологии производства магнитопластов.

Излучение инфракрасных волн основным веществом (нанопорошком) активизируется при нагревании до температуры тела и обеспечивает длительное глубокое тепловое воздействие на очаг воспаления. Порошок из редкоземельных магнитных материалов воздействует в месте нанесения пластыря слабым постоянным магнитным полем. Это сочетание воздействия магнитного поля и инфракрасного излучения приводит к ускорению крово- и лимфообращения, улучшению венозного оттока. В результате обеспечиваются обезболивающий и противовоспалительный эффекты препарата.

Пластырь обладает обезболивающим, противовоспалительным и мышечно-расслабляющим действием, способствует восстановлению функции опорно-двигательного аппарата (суставов, мышц и связок), а также более быстрому восстановлению и уменьшению последствий закрытых травм мягких тканей, опорно-двигательного аппарата, что было продемонстрировано в ряде клинических исследований .

Основными показаниями к применению НАНО-ПЛАСТ форте являются дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата, в том числе плечевого сустава, невралгии, миозиты, миофасциальный синдром, заболевания мягких тканей без признаков септических осложнений.

Для удобства применения в зависимости от локализации беспокоящей области выпускается пластырь 2 размеров: 7 × 9 и 9 × 12 см. После снятия защитного слоя пластырь фиксируется на сухом участке кожи над болезненной зоной, и рекомендуется не снимать его в течение 12 ч. Следующий пластырь можно использовать не ранее чем через 6 ч после снятия предыдущего.

Также в арсенале врачей появился другой лечебный пластырь – ДОРСАПЛАСТ, который, в сравнении с НАНОПЛАСТ форте, обладает не только обезболивающим и противовоспалительным свойствами, но и миорелаксирующим эффектом, что особенно важно при лечении патологии периартикулярных тканей плечевого сустава .

При лечении обострений хронических заболеваний суставов рекомендуется использование пластырей курсами в среднем до 9 дней с последующими перерывами на неделю. В случае острого болевого синдрома пластырь используют от 3 до 9 дней подряд. Пластырь может применяться в сочетании с физиотерапевтическими методами лечения, а также лечебной физкультурой и массажем.

Появление чувства легкого жжения и тепла в области лечебного воздействия пластыря является нормальной реакцией и не требует прекращения использования. Пластырь может применяться в составе комплексной терапии, совместим с лекарственными препаратами, за исключением одновременного использования других наружных средств на одних и тех же участках кожи.

Заключение

На сегодняшний день имеется большой выбор медикаментозных и немедикаментозных способов воздействия на болевой синдром в плечевом суставе, в том числе с применением нанотехнологий. Однако лечению должен предшествовать правильно установленный диагноз, тщательное соматическое обследование больного с исключением заболеваний, протекающих с иррадиацией боли в плечо (ишемической болезни сердца, спондилоартроза грудного и шейного отделов позвоночника и др.). Использование комплексного подхода с применением современных методов локальной терапии значительно улучшает функциональную способность пациента, помогает уменьшить боль и воспаление в плечевом суставе, периартикулярных тканях.

ЛИТЕРАТУРА

1. Urwin M., Symmons D., Alison T. et al. Estimating the burden of musculoskeletal disorders in the community: the comparative prevalence of symptoms at different anatomical sites, and the relation to social deprivation. Ann Rheum Dis 1998;57(11):649–55.
2. van der Windt D.A., Koes B.W., de Jong B.A., Bouter L.M. Shoulder disorders in general practice: incidence, patient characteristics, and management. Ann Rheum Dis 1995;54(12):959–64.
3. Burbank K.M., Stevenson J.H., Czarnecki G.R., Dorfman J. Chronic shoulder pain: part I. Evaluation and diagnosis. Am Fam Physician 2008;77(4):453–60.
4. Беленький А.Г. Патология плечевого сустава. Плечелопаточный периартрит. Прощание с термином: от приблизительности – к конкретным нозологическим формам. Consilium Medicum 2004;6(2):72–5.
5. Millett P.J., Gobezie R., Boykin R.E. Shoulder osteoarthritis: diagnosis and management. Am Fam Physician 2008;78(5):605–11.
6. Burbank K.M., Stevenson J.H., Czarnecki G.R., Dorfman J. Chronic shoulder pain: part II. Treatment. Am Fam Physician 2008;77(4):493–7.
7. Инструкция по применению изделия медицинского назначения лейкопластырь медицинский Нанопласт форте.
8. Клинические исследования лечебного обезболивающего противовоспалительного пластыря Нанопласт форте.
9. Инструкция по применению изделия медицинского назначения лейкопластырь медицинский Дорсапласт ТМ.

Что можно обнаружить при УЗИ плечевого сустава, как подготовиться и расшифровать результаты

Повреждение плеча, его ушиб или растяжение информативно диагностируются с помощью УЗИ (ультразвуковое исследование) плечевого сустава.

Показания

УЗИ плеча рекомендуется проходить, если имеются следующие проблемы:

  • болевые ощущения при движении, прикосновении к плечу;
  • покраснение кожи над ним, изменение температуры области плеча;
  • нарушение движений, скованность плечевых мышц, их уплотнение;
  • травма плечевой области;
  • опухоль;
  • выпот (серозный, кровянистый, гнойный);
  • осложнения после оперативных вмешательств;
  • контроль метода лечения и диагностики во время пункции, перед, после операции.

Что покажет УЗИ плечевого сустава

УЗИ плеча выявляет изменения:

  1. Воспалительного характера. Воспаление плечевого сухожилия (тендинит), суставных сумок (бурсит). На мониторе диагност обнаружит изменение размеров структур, уплотнение, тяжистость.
  2. Нарушение целостности тканей (переломы), их соотношения (вывихи).
  3. Ревматического характера. Это специфическое аутоиммунное заболевание выглядит как воспаление сустава (артрит). Может быть жидкость внутри сустава.
  4. Новообразования.
  5. Патология сосудистой сети.
  6. Аномалии строения.
  7. Дегенеративного характера (истончение хрящевой ткани, повреждение мениска).

Что лучше: УЗИ или МРТ

Ультразвуковая и магнитно-резонансная томография имеют совершенно различные принципы своего действия. Первый метод основывается на ультразвуковых волнах, которые проходят в ткани, отражаются от структур и возвращаются к датчику, который их считывает. УЗИ подходит для развернутой клинической картины, людям, страдающим клаустрофобией.

Второй строится на взаимодействии с магнитным полем, на которое отвечают атомы водорода человека. Аппарат испускает электромагнитную стимуляцию, считывает данные, выстраивая трехмерное изображение.

МРТ более чувствительная методика, более дорогостоящая, оборудование занимает больше площади. Она показана для трудных случаев переломов, вывихов, инородного тела внутри сустава, когда необходима качественная визуализация тканей.

Артроз крупных суставов информативнее определяется на МРТ, чем по УЗИ, так как позволяет увидеть начальные структурные изменения.

Подготовка

К процедуре не нужно тщательно готовиться, отменять принимаемые препараты. Однако не следует перед исследованием наносить кремы, мази, пластыри на кожу диагностируемой области, так как это затруднит работу датчика.

Как проводится исследование

Положение пациента во время проведения ультрасонографии лежа или сидя на кушетке с опущенными руками. Пациент полностью обнажает больную руку. Доктор располагается напротив нужной области.

Если необходимо выполнить УЗИ левого плечевого сустава, то пациент садится левым плечом к врачу, который затем наносит на кожу специальный контактный гель. Для сравнения результатов иногда требуется обследование здоровой руки.

Датчик устанавливают на области плеча, передвигая по всей его поверхности, захватывая уровень лопатки. Угол наклона изменяется в зависимости от структур сустава. Во время проведения исследования диагност может менять положение руки, попросить поднять ее вверх, развернуть кнаружи. Это улучшит визуализацию.

Описание УЗИ плеча в видео:

Расшифровка результатов

По окончании процедуры пациент получает протокол УЗИ плечевого сустава и его сплетения. Он отображает размеры сустава, контуры, кровоснабжение, связочный аппарат, нервные стволы.

Как выглядят суставные структуры в норме

Эхографическая процедура начинается с изучения сухожилия бицепса плеча, его длинной головки. Оно выглядит как гиперэхогенное округлое образование внутри синовиальной оболочки. Если оболочка содержит жидкость, то она будет визуализироваться с гипоэхогенным ободком.

Выше находятся дельтовидная, поддельтовидная мышцы. Они визуализируются полосами пониженной плотности. Гиалиновый плечевой хрящ имеет вид гипоэхогенной линии. УЗИ нервов плечевого сплетения проводится в В-режиме (двухмерном) продольно и поперечно. Связки плечевого сустава по УЗИ обнаруживаются как образования повышенной плотности.

Как выглядит УЗИ сустава плеча на мониторе, смотрите в видео:

Признаки патологии

Основываясь на том, как выглядят структуры здорового человека, диагност делает заключение о нарушениях.

  1. Воспаление сухожилия, тендинит, имеет вид образования повышенной плотности (белое пятно), окруженного темным (низкой плотности) ободком вокруг.
  2. Воспаление суставной сумки проявляет себя увеличением размера, неоднородностью краев, скоплением жидкости (темное пятно на экране).
  3. Перелом плечевой кости даст косвенные признаки (определяются неровные фрагменты костной ткани).
  4. Разрыв сухожилия, отрыв мышц можно узнать по нарушению их анатомических мест прикрепления. Доктор не определит их на своих местах.
  5. Миозит (воспалительный процесс мышц) делает их структуру размытой, трудно определить мышечные волокна.
  6. Артрит изменяет форму сустава. Его оболочки увеличиваются, границы их стушевываются, внутри сустава скапливается выпот (гипоэхогенный).

На видео показаны повреждения связок:

Противопоказания

Четких противопоказаний к УЗИ нет. Временно стоит воздержаться от диагностики с нарушением целостности кожных покровов (ожог, открытый перелом, рваная рана) области исследования.

Стоимость

Ценовая политика изменяется в зависимости от города ее проведения.

Город Цена
Москва 800–1600
Санкт-Петербург 800–1600
Ростов-на-Дону 800–1500
Владимир 400–900
Казань 480–1500
Новосибирск 700–1050
Пермь 500–1200

Ультразвуковая диагностика − это качественный, безболезненный метод диагностирования проблем суставного аппарата плеча.

Напишите, проходили ли вы УЗИ плечевого сустава, обязательно поделитесь статьей в социальных сетях. Всего доброго.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *