Операция ПДР

Панкреатодуоденальная резекция (или операция Kausch/Whipple) была впервые выполнена в начале прошлого века. С 1950 года из-за прогресса в анестезиологии операция стала наиболее часто применяемой при раке поджелудочной железы. Эта операция применяется и сегодня, хотя появилось несколько ее модификаций.

Содержание

Показания к ПДР (панкреатодуоденальной резекции).

Панкреатодуоденальная резекция показана при раке поджелудочной железы, при периампулярном раке и в некоторых случаях хронического панкреатита (алкогольного), с преобладающей локализацией процесса в головке. Реже она показана при поражениях головки поджелудочной железы, таких как цистаденокарцинома, эндокринный рак, слизистая цистаденома, серозная цистаденома и т. д.

Лишь у 20% больных есть возможность проведения данного хирургического вмешательства. В основном это пациенты, у которых опухолевый процесс находится в головке поджелудочной железы и не распространен на любые близлежащие крупные кровеносные сосуды, печень, легкие и пр. Проводится тщательная диагностика, прежде чем определяются потенциальные кандидаты.

У некоторых больных есть шанс получить лапароскопическую операцию, которая обеспечивает сниженные кровопотери, короткое пребывание в стационаре, более быстрое восстановление и меньшее количество осложнений.

Абсолютные показания:

  • Рак головки поджелудочной железы.
  • Рак двенадцатиперстной кишки.
  • Холангиокарцинома (опухоль из клеток желчных протоков или желчных ходов печени).
  • Рак ампулы (области, где желчь и панкреатический проток входят в двенадцатиперстную кишку).

Относительные показания:

  • Псевдотумарозный панкреатит.
  • Абсцесс головки поджелудочной железы.
  • Пенетрация опухоли желудка в головку поджелудочной железы.
  • Кисты головки поджелудочной железы, осложненный кровотечением в желудочно-кишечный тракт.

Противопоказания

Примерно для 40% пациентов хирургия не может рассматриваться в качестве варианта, поскольку есть метастазы. В редких случаях применяется при местно-распространенной опухоли, которая проникла в прилегающие районы – брыжеечную вену или артерии, или когда новообразование распространилось по телу или хвосту поджелудочной железы.

Условия операбельности.

Радикальная срочная или плановая операция классической техники по Випплу с удалением 2/3 желудка, желчного пузыря, головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки с последующим восстановлением проходимости желудочно-кишечного тракта и желчных путей.

Цель операции.

Цель операции состоит в полном удалении опухоли (резекция R0 – отрицательный резекционный край). Данных, говорящих о целесообразности паллиативной резекции (резекция R2) при раке поджелудочной железы, не получено. Поэтому предоперационная оценка резектабельности опухоли имеет важнейшее значение.

Для определения резектабельности используется объективные анатомические критерии, основанные на анализе высококачественных компьютерных томограмм.

Местная резектабельность опухоли (взаимоотношения опухоли с чревным стволом, верхней брыжеечной артерией (ВБА) и местом слияния верхней брыжеечной и воротной вены (ВБВВ)) не может быть точно установлена при лапаротомии до пересечения желудка и поджелудочной железы; поэтому, обязательна предоперационная оценка взаимоотношений опухоли с магистральными сосудами.

Резектабельные опухоли (КТ характеристики).

  • Интактный жировой слой между опухолью, имеющей низкую плотность, ВБА и верхней брыжеечной веной (ВБВ).
  • Отсутствие экстрапанкреатического распространения заболевания.
  • Проходимое место слияния ВБВВ (предполагает возможность резецировать и реконструировать изолированные отделы ВБВ или ВБВВ).
  • Отсутствие истинного врастания опухоли в чревный ствол или ВБА.

«Пограничная» резектабельность опухолей.

  • Короткая окклюзия места слияния ВБВВ с сочетании с пригодным для протезирования состоянием стенок сосудов выше и ниже места окклюзии (предполагает техническую возможность резекции и реконструкции ВБВ или ВБВВ).
  • Опухоли, на небольшом протяжении (обычно <1 см) прилегающие к общей или собственной печеночной артерии, либо к ВБА по данным высококачественной КТ.

Предоперационные исследования и подготовка к операции

  • Факторы: курение, ожирение, нарушенная толерантность к предрасполагающие глюкозе, семейный анамнез ( 10 %), сочетание с к заболеванию факторы синдромами (семейный панкреатит, синдром Пейтца Егерса, семейный синдром множественных атипичных невусов, ассоциированных с меланомой (FAMMM), наследственный неполипозный рак ободочной кишки).
  • Клиническое обследование: желтуха, надключичная лимфаденопатия слева, асцит, состояние питания (потеря веса), состояние сердечно сосудистой системы, работоспособность (наиболее важно для оценки операционного риска).
  • Лабораторные исследования: опухолевые маркеры СА 19 9 и СЕА, показатели функции печени и гемостаза, клинический анализ крови.
  • Рентгенография: для исключения метастазов органов грудной клетки.
  • КТ брюшной полости: оценка резектабельности и взаимоотношений опухоли и правой боковой стенки ВБА (является наиболее критическим моментом стадирования).
  • Эндоскопическое УЗИ (ЭУЗ): показано, если опухолевидное образование низкой плотности в головке поджелудочной железы не определяется при КТ.
  • Тонкоигольная аспирационная биопсияпод ЭУЗ контролем: проводится для морфологической верификации,необходимой для решения вопроса о предоперационной системной терапии и/или химиолучевого лечения; если неоадъювантная терапия не показана, предоперационная биопсия только задерживает операцию.
  • ЭРХПГ: для эндобилиарной декомпрессии, если оперативное вмешательство откладывается (плохое соматическое состояние, необходимость в дальнейшем обследо- вании при сопутствующих заболеваниях или перед неоадъювантной терапией).
  • Механическая подготовка кишечника.
  • Профилактическая внутривенная антибиотикотерапия перед операцией.

Хирургический доступ.

Обычные лапаротомические хирургические вмешательства требуют полостного, длинного разреза, открытия брюшной полости. Разрез должен соответствовать общему состоянию пациента. Обычно используется супраумбиликальный срединный разрез, продленный на 8 см ниже пупка. Разрез можно расширить путём удаления мечевидного отростка.

Хирургический доступ при панкреатодуоденальной резекции

Может быть использован минимально инвазивный или лапароскопический подход, на выбор его влияет фактор расположения опухоли. Данный вид хирургии рекомендуется при ампулярном раке. Лапароскопическая процедура выполняется через разрезы небольшого размера в брюшной полости. Операция производится с помощью специальной медицинской техники. Посредством минимально инвазивного подхода уменьшаются кровопотери и риск инфицирования.

Техника панкреатодуоденальной резекции.

На слайде представлена схема до/после операции ПДР (модификация без резекции дистальных 2/3 желудка)

Этап 1. Мобилизация по Кохеру (расширенный маневр Кохера).

После вскрытия брюшной полости производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. Для этого снаружи от двенадцатиперстной кишки рассекают париетальную брюшину и тупо отслаивают кишку вместе с головкой поджелудочной железы от забрюшинной клетчатки и нижней полой вены.

Панкреатодуоденальная резекция. Мобилизация правого изгиба ободочной кишки.

Панкреатодуоденальная резекция. Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Тупое отделение задней стенки кишки и головки поджелудочной железы от подлежащих тканей.

Этап 2. Ревизия поджелудочной железы.

Обнажение передней поверхности головки поджелудочной железы начинают с частичного пересечения сальника и желудочно-ободочной связки, перевязывая при этом правую желудочно-сальниковую артерию. Брыжейку поперечной ободочной кишки оттягивают книзу, а желудок — кверху, рассекают париетальную брюшину и отделяют брыжеечные сосуды от головки и крючковидного отростка поджелудочной железы.

Панкреатодуоденальная резекция. Отслоение корня брыжейки поперечной ободочной кишки и париетальной брюшины от головки поджелудочный железы и нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.

Этап 3. Пересечение антрального отдела желудка.

Затем мобилизуют пилорическую часть желудка по малой кривизне, перевязывают и пересекают правую желудочную и желудочно-двенадцатиперстную артерии, смещая несколько книзу двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы: выделяют общий желчный проток и воротную вену.

Панкреатодуоденальная резекция. Малый сальник рассечен. Перевязка и пересечение a. gastroduodenalis.
1 — lig. hepatoduodenale; 2 — a. gastroduodenalis; 3 — v. portae; 4 — ventriculus; 5 — lig. gastrocolicum; 6 — caput pancreatis; 7 — duodenum; 8 — duct us choledochus.

На уровне привратника желудок пересекают между наложенными жомами и, разводя их в стороны, обнажают шейку поджелудочной железы. В дальнейшем пальцем, введенным по верхнему краю поджелудочной железы, тупо отделяют заднюю поверхность шейки железы от воротной вены.

Панкреатодуоденальная резекция. Желудок отсечен и отведен влево, культя двенадцатиперстной кишки — вправо. Отделение шейки железы от подлежащей воротной и верхней брыжеечной вен.

Этап 4. Пересечение поджелудочной железы, диссекция ворот печени и удаление крючковидного отростка.

Панкреатодуоденальная резекция. Пересечение железы по желобоватому зонду.
1 — lig. hepatoduodenale; 2 — v. portae; 3 — a. hepatica communis; 4 — ventriculus; 5 — corpus pancreatis; 6 — mesocolon transversum; 7 — colon transversum; 8 — caput pancreatis; 9 — duodenum.

Во избежание повреждения воротной вены под железу следует подвести желобоватый зонд или палец. Головку железы осторожно оттягивают вправо, рассекают сращения, перевязывая и пересекая венозные сосуды, идущие от железы к воротной вене, а также нижние поджелудочно-двенадцатиперстные сосуды.

Панкреатодуоденальная резекция. Мобилизация задней поверхности головки поджелудочной железы. Перевязка и пересечение венозных сосудов, идущих к воротной и верхней брыжеечной венам.
1 — lig. hepatoduodenale; 2 — v. portae; 3 — a. hepatica communis; 4 — ventriculus; 5 — v. lienalis; 6 — corpus pancreatis; 7 — v. mesenterica superior; 8 — mesocolon transversum; 9 — a. et v. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 10 — colon transversum; 11 — caput pancreatis; 12 — duodenum.

Крючковидный отросток выводят из-под верхних брыжеечных сосудов, пересекая его связку.

Панкреатодуоденальная резекция. Рассечение связки крючкообразного отростка.
1 — lig. hepatoduodenale; 2 — a. hepatica communis; 3 — ventriculus; 4 — v. lienalis; 5 — corpus pancreatis; 6 — v. mesenterica superior; 7 — связка крючкообразного отростка; 8 — mesocolon transversum; 9 — colon transversum; 10 — a. et v. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 11 — caput pancreatis; 12 — duodenum.

После этого производят пересечение общего желчного протока. Если для отведения желчи необходимо наложить соустье между желчным пузырем и тонкой кишкой, то проксимальный конец общего желчного протока перевязывают двумя шелковыми лигатурами и культю его тщательно перитонизируют.

Панкреатодуоденальная резекция. Пересечение общего желчного протока.
1 — lig. hepatoduodenale; 2 — a. hepatica propria; 3 — v. portae; 4 — a. hepatica communis; 5 — v. lienalis; 6 — v. mesenterica superior; 7 — caput pancreatis; 8 — duodenum; 9 — ductus choledochus.

Этап 5. Пересечение двенадцатиперстной и тощей кишок.

Для окончательной мобилизации головки поджелудочной железы пересекают восходящую часть двенадцатиперстной кишки, предварительно перевязав идущие к ней сосуды. Культю пересеченной кишки ушивают и перитонизируют.

Панкреатодуоденальная резекция. Пересечение нижней части двенадцатиперстной кишки.
1 — lig. hepatoduodenale; 2 — v. portae; 3 — a. hepatica communis; 4 — ventriculus; 5 — v. lienalis; 6 — corpus pancreatis; 7 — v. mesenterica superior; 8 — mesocolon transversum; 9 — colon transversum; 10 — caput pancreatis; 11 — duodenum.

В случае необходимости полного удаления двенадцатиперстной кишки производят пересечение начального отдела тощей кишки. После этого нижнюю часть двенадцатиперстной кишки выводят из-под верхних брыжеечных сосудов, а культю тощей кишки в последующем используют для наложения анастомозов.

Мобилизованную головку поджелудочной железы вместе с двенадцатиперстной кишкой удаляют и производят тщательный гемостаз и перитонизацию их ложа.

Этап 6. Восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта.

Для предупреждения забрасывания пищевых масс в желчные и панкреатические протоки желудочно-кишечный анастомоз нужно располагать ниже наложенных анастомозов с желчным протоком и культей поджелудочной железы.

Желудочно-кишечное соустье можно наложить по типу конец в конец или конец в бок. В первом случае накладывают дополнительное межкишечное соустье, во втором — проксимальный конец кишки зашивают наглухо или вшивают в бок отводящей петли кишки.

Панкреатодуоденальная резекция в законченном виде.

В некоторых случаях при распространении злокачественных новообразований на головку, тело и хвост поджелудочной железы производят экстирпацию ее. Эта операция является по существу сочетанием двух операций: панкреатодуоденальной резекции и резекции тела и хвоста поджелудочной железы.

Реконструктивный этап операции при экстирпации железы облегчается тем, что отпадает необходимость накладывать анастомоз между культей железы и тонкой кишкой.

Обработка культи поджелудочной железы.

Чаще всего накладывают соустье между культей поджелудочной железы и тощей кишкой. Такой анастомоз может быть произведен по типу конец в конец или конец в бок. Первый вариант применяется реже, так как диаметр культи не всегда соответствует просвету кишки.

Техника наложения анастомоза по типу конец в бок

Через отверстие, образованное в брыжейке поперечной ободочной кишки, проводят петлю тощей кишки. Культю железы мобилизуют на протяжении 2 см и к ней подводят петлю кишки. Затем рассекают стенку кишки соответственно поперечному размеру железы и накладывают первый ряд шелковых узловых швов на заднюю стенку культи и серозную оболочку кишки.

Панкреатодуоденальная резекция. Наложение анастомоза между культей железы и тонкой кишкой по типу конец в бок. Подшивание кишки к задней стенке культи железы.

Вторым рядом узловых швов сшивают задний край культи железы с задней губой бокового отверстия кишки.

Панкреатодуоденальная резекция. Наложение анастомоза между культей железы и тонкой кишкой по типу конец в бок. Подшивание задней губы разреза кишки к внутреннему краю культи железы.

После этого таким же образом, но в обратном порядке накладывают два ряда узловых швов на переднюю стенку соустья.

Панкреатодуоденальная резекция. Наложение анастомоза между культей железы и тонкой кишкой по типу конец в бок. Подшивание передней губы разреза кишки к наружному краю культи железы.

Панкреатодуоденальная резекция. Наложение анастомоза между культей железы и тонкой кишкой по типу конец в бок. Ушивание передней стенки анастомоза рядом узловых серо-серозных швов.

Техника наложения анастомоза между культей поджелудочной железы и тонкой кишкой по типу конец в конец, а также техника вшивания протока поджелудочной железы в тонкую кишку по способу Виппла

Панкреатодуоденальная резекция. Способ наложения анастомоза между культей железы и тонкой кишкой по типу конец в конец.

Панкреатодуоденальная резекция. Способ вшивания протока поджелудочной железы в стенку тонкой кишки по Випплу.

Закончив обработку культи поджелудочной железы, приступают к наложению соустья между общим желчным протоком или желчным пузырем и тощей кишкой. Анастомоз накладывают несколько дистальнее соустья культи поджелудочной железы.

Для отведения желчи более целесообразно производить холедохоеюностомию. Эта операция имеет ряд преимуществ перед холецистоеюностомией, так как в послеоперационном периоде реже возникают холангиты и сужения соустья. Кроме того, исключается опасность прорыва культи общего желчного протока, что имеет место при холецистоеюностомии.

Наложение такого соустья не представляет затруднений при расширенном общем желчном протоке. Однако если желчный проток сужен, то возникают значительные технические трудности, в таких случаях легче произвести холецистоеюностомию.

Выход из операции.

Поскольку техника панкреатодуоденальной резекции очень сложна, предложено много различных вариантов этой операции, отличающихся способами наложения анастомоза между желчными протоками и желудочно-кишечным трактом, а также техникой обработки культи поджелудочной железы.

Способы панкреатодуоденальной резекции (В. Н. Шамов):

К первой группе относятся способы, характеризующиеся наложением анастомоза между желчным пузырем и желудком и вшиванием культи поджелудочной железы в тонкую кишку.

Вторая группа объединяет способы, при которых накладывают анастомоз между общим желчным протоком и тонкой кишкой; культю железы вшивают в тонкую кишку.

Третья группа характеризуется наложением холецистоеюностомии с ушиванием культи поджелудочной железы наглухо или экстирпацией ее.

Для четвертой группы характерным является наложение соустья между общим желчным протоком и тонкой кишкой с закрытием культи поджелудочной железы наглухо или удалением ее.

Важным для исхода операции является рациональное расположение анастомозов между желчными путями, культей поджелудочной железы, желудком и кишечником. Чаще всего наиболее высоко накладывают анастомоз между желчными путями и кишечником, несколько ниже — анастомоз культи поджелудочной железы с кишкой и еще ниже — гастроэнтероанастомоз.

Опасности и осложнения.

Исследования американских ученых показывают, что исход операции напрямую зависит от опыта больницы и хирурга, выполняющего оперативное вмешательство. В клиниках, где проводится большой объем этих процедур, уровень смертности составляет менее пяти процентов. Хирургическая литература называет следующие цифры: в больницах, которые выполняют редко данный вид оперативного вмешательства, отмечается гораздо более высокий уровень осложнений, показатель смертности достигает 15-20%.

Общая выживаемость при аденокарциноме поджелудочной железы после этой операции составляет около 20% в течение пяти лет. Если нет метастаз в лимфатических узлах, показатель выживаемости достигает 40%. У больных при данном диагнозе, которые проходят лечение посредством химиотерапии, выживаемость составляет менее 5%.

После этой операции рекомендуется проведение химиотерапии и радиотерапии. Исследования ученых из университета Джона Хопкинса показывают, что терапия цитостатическими средствами и облучение после хирургии при аденокарциноме поджелудочной железы повышает выживаемость на 10%.

В процессе данного оперативного вмешательства удаляется головка поджелудочной железы – часть органа. Ткани железы производят инсулин, необходимый для контроля уровня сахара в крови. Резекция железы приводит к уменьшению синтеза инсулина, возникает риск развития диабета.

Как показывает опыт, у пациентов с аномальным уровнем глюкозы до операции, наблюдается высокая вероятность развития данного заболевания. У больных с нормальным содержанием сахара и отсутствием хронического панкреатита отмечается низкий риск возникновения диабета.

Этот вид хирургии является сложной операцией с высоким риском осложнений, если хирург, выполняющий ее, имеет ограниченный опыт. Если врач обладает большим опытом в проведении данного хирургического вмешательства, частота осложнений очень низкая.

Потенциальные проблемы.

  • Внутрибрюшной абсцесс/несостоятельность панкреатического анастомоза.Лихорадка, лейкоцитоз, непроходимость, вздутие живота, обычно на 4-5 сутки послеоперационного периода. КТ живота/таза. Аспирация под контролем КТ и чрескожное дренирование при образовании инфицированного скопления жидкости.
  • Свищ поджелудочной железы. После удаления опухоли железу соединяют с кишечником. Поджелудочная железа является очень мягким органом, и в некоторых случаях шов плохо заживает. Если это происходит, наблюдается утечка панкреатического сока. Обычно хирург во время операции размещает дренажный катетер в брюшной полости, с его помощью устраняется любая утечка. Почти у всех больных, у кого развивается этот побочный эффект, он проходит самостоятельно. В очень редких случаях требуется повторная операция.
  • Гастропарез (паралич желудка). В первые 5-6 дней после хирургического вмешательства устанавливаются капельницы, пока не восстановиться работа кишечника. После возобновления его функций врач будет переводить пациента с внутривенного питания на обычный рацион.
  • У 25% больных наблюдается паралич желудка после операции, такое состояние может длиться от 4 до 6 недель, пока не завершиться процесс адаптации к произошедшим изменениям, и орган не начнет нормально функционировать. Возможны проблемы с питанием. Вероятно, возникнет необходимость в энтеральном питании, с помощью трубки, которая была размещена хирургом во время операции в кишечнике. У большей части пациентов работа желудка восстанавливается через четыре – шесть недель после хирургии.

Потенциальные долгосрочные осложнения.

  • Мальабсорбция. Поджелудочная железа производит ферменты, необходимые для процесса пищеварения. Когда производиться удаление части органа, может уменьшиться синтез этих ферментов. Больные жалуются на возникновение диареи при употреблении очень жирной пищи. Продолжительное лечение с помощью препаратов, содержащих ферменты, как правило, облегчает состояние.
  • Изменения в рационе. После этой операции обычно рекомендуют принимать пищу маленькими порциями, перекусывать между приемами пищи, что обеспечит лучшее усвоение и сведет к минимуму ощущение переполненности желудка.
  • Потеря веса. Обычно пациенты теряют от 5 до 10% массы тела после операции по сравнению с массой тела до болезни. Как правило, состояние быстро нормализуется, большинство пациентов после утраты небольшого количества веса способны поддерживать нормальную массу.
  • Рецидив рака поджелудочной железы местный, в ложе железы; метастазы в печени, легких и брюшине.
  • Развитие экзокринной ( 40 %) или эндокринной недостаточности ( 20 %) поджелудочной железы.
  • Стриктура панкреатического анастомоза с рецидивирующим панкреатитом или панкреатической болью.
  • Обструкция тонкой кишки.

Советы опытного хирурга.

  • Оцените резектабельность до операции; взаимоотношения между опухолью и ВБВ/ВБА сложны, и их обычно невозможно точно оценить до пересечения желудка и двенадцатиперстной кишки.
  • Не пытайтесь выделять тупым способом место отхождения ЖДА, так как диссекция интимы может привести к окклюзии печеночной артерии. Когда опухоль находится близко к основанию ЖДА, выделите печеночную артерию выше и ниже, и пересеките ЖДА у места ее отхождения; образовавшуюся артериотомию можно закрыть полипропиленом 6 0 с сосудистой прокладкой или без нее.
  • Всегда полностью мобилизуйте место слияния ВБ и ВВ и обнажайте ВБА визуальный контроль поможет избежать ее повреждения.
  • Тощую кишку для панкреатической и желчной реконструкции проводите позадиободочно, а не забрюшинно (в ложе резецированной двенадцатиперстной кишки). Разрез в брыжейке поперечно ободочной кишки выполняется с левой стороны от средней ободочной артерии.

Литература

Количество людей, прочитавших эту статью: 7 551

Раннее энтеральное питание в послеоперационном периоде при панкреатодуоденальной резекции Куприянов Кирилл Юрьевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. Современные представления о влиянии энтерального питания на ранний послеоперационный период у пациентов после панкреатодуоденальнои резекции (Обзор литературы)

1.1. Особенности раннего послеоперационного периода при панкреатодуоденальной резекции 11

1.2 Энтеральное питание: история метода и патофизиологические аспекты 13

1.3 Состав современных смесей для энтерального питания и клинико-лабораторная оценка их эффективности 21

1.4 Осложнения энтерального питания 27

1.5 Перспективы применения ЭП в клинической практике 30

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

2.1 Общая организация работы 34

2.2 Характеристика клинических групп пациентов 36

2.3 Методы исследования 40

2.4 Техника проведения энтерального питания 43

2.5 Статистическая обработка результатов 46

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований

3.1 Динамика клинического состояния больных 48

3.2 Лабораторная оценка питательного статуса пациентов 49

3.3 Динамика иммунного статуса пациентов 53

3.4 Оценка эффективности лечения 61

ГЛАВА 4. Обсуждение полученых результатов 69

Заключение 80

Выводы 82

Практические рекомендации 83

Список литературы 101

  • Особенности раннего послеоперационного периода при панкреатодуоденальной резекции
  • Перспективы применения ЭП в клинической практике
  • Техника проведения энтерального питания
  • Лабораторная оценка питательного статуса пациентов

Введение к работе

Панкреатодуоденальная резекция является основной операцией при
раке периампулярной зоны: злокачественных опухолях, исходящих из
головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка,
двенадцатиперстной кишки, терминального отдела общего желчного протока
. В последние годы усовершенствование техники

панкреатодуоденальной резекции, анестезиологического пособия и методов интенсивной терапии в послеоперационном периоде позволили снизить летальность после этой операции до 1-7 % при хроническом панкреатите и до 3-8 % при раке периампулярной зоны . К сожалению, принимая во внимание поздние стадии на момент операции и агрессивность данных опухолей, отдаленные результаты подобных оперативных вмешательств на протяжении последних 5-7 лет в лучших панкреатологических центрах составляют 15-25% .

Если на протяжении последних 50 лет с момента появления первых работ Wipple (1935), Child (1948), Orr (1952) поднимался вопрос улучшения непосредственных результатов ПДР, то в последние десятилетия появляется все больше работ, посвященных функциональной адаптации желудочно-кишечного тракта у больных, перенесших ПДР .

Результатом этих поисков явился новый органосохраняющий вариант ПДР, предложенный Traverso и Longmair (1978), который предусматривает улучшение пищеварения после ПДР. При этом способе сохраняют желудок, пилорический жом, проксимальный отдел 12-перстной кишки.

Ранний послеоперационный период у больных после ПДР характеризуется прогрессирующей белковой недостаточностью вследствие

повышенного катаболизма, травматичных хирургических манипуляций, значительных потерь жидкости по дренажам из брюшной полости, желудка и неполного снабжения нутриентами при проведении заместительной терапии .

Длительность послеоперационного гастростаза, по мнению некоторых
авторов, может достигать от 8 до 18 суток , что исключает возможность раннего
нормального питания в послеоперационном периоде у больных после ПДР.
Это приводит к замедлению регенерации ткани ПЖ, атрофии клеток
инсулярных островков, снижению всасывания в кишечнике, возникновению
послеоперационных осложнений. Следовательно, в раннем

Внутривенное питание обеспечивает функциональный покой ПЖ в течение всего послеоперационного периода. Простота введения растворов нутриентов в сосудистое русло и все возрастающая доступность разнообразных препаратов обеспечивает методу широкое применение. Однако парентеральное питание (1111) сопряжено с большим числом потенциально опасных осложнений, связанных с длительным пребыванием катетера в центральной вене. Стоимость препаратов для 1111 в 3-10 раз выше, чем энтеральных диет .

По данным Д.В. Вянскутониса и соавт. (1990), уровень всасывательной способности тощей кишки по тесту с d-ксилозой у абдоминальных пациентов достигает исходного уже спустя сутки после операции. Следует отметить, что ЭП обеспечивает функциональный покой поджелудочной железы, поскольку исключение из дуоденального пассажа питательных веществ при ЭП снижает энтеропанкреатическую стимуляцию, выброс гастрина,

В ряде исследований продемонстрировано, что применение ЭП в послеоперационном периоде способствует быстрому устранению пареза кишечника, ранней активации кишечной моторики, улучшению регенерации слизистой, ранней активации всасывательной функции нижележащих отделов кишечника. При этом отмечена также возможность предупреждения избыточной микробной контаминации ЖКТ, профилактическое действие ЭП в отношении острых эрозивно-язвенньих повреждений, купирование катаболической направленности метаболизма, нормализация иммунного статуса, уменьшение числа инфекционных осложнений, сокращение времени пребывания больных в стационаре .

Проблеме устранения метаболических расстройств и коррекции белково-энергетической недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных на органах желудочно-кишечного тракта, в последнее время уделяется значительное внимание. В крупных многопрофильных стационарах США и Западной Европы штатные бригады врачей обеспечивают лечебное искусственное питание у больных с использованием средств парентерального и энтерального питания .

Традиционное решение этой проблемы достигается средствами инфузионной терапии, направленной на первом этапе на устранение нарушений гемодинамики и коррекцию газового гомеостаза. На втором же этапе снижается активность катаболической реакции организма,

В настоящее не до конца разработаны протоколы, алгоритмы применения ЭП в раннем послеоперационном периоде у больных с патологией поджелудочной железы и периампулярной зоны.

Таким образом, дальнейшее исследование различных аспектов применения энтерального питания в раннем периоде после операций на поджелудочной железе остается актуальной проблемой.

В связи с вышеизложенным целью настоящей работы было изучить влияние раннего энтерального питания на течение послеоперационного периода и непосредственные результаты лечения больных после панкреатодуоденальной резекции.

В соответствии с основной целью исследования были поставлены следующие задачи:

  1. Изучить состояние статуса питания у пациентов с заболеванием поджелудочной железы и периампулярной зоны при поступлении в стационар и в динамике на фоне проводимого энтерального питания в раннем послеоперационном периоде.

  2. Провести сравнительную оценку клинического состояния больных по шкале тяжести клинического состояния (SAPS) после панкреатодуоденальной резекции при проведении парентерального и энтерального питания.

  3. Исследовать динамику иммунного статуса в послеоперационном периоде у больных, которым применяли энтеральное питание.

  4. Оценить влияние энтерального питания на клиническое течение раннего послеоперацинного периода после ПДР.

Научная новизна.

В работе дано патогенетическое обоснование включения энтерального
питания в комплекс лечебных мероприятий у пациентов с заболеваниями
поджелудочной железы и периампулярной зоны после

пенкреатодуоденальной резекции. Показано, что этим больным необходимо проводить предоперационную нутритивную подготовку, а в послеоперационном периоде- энтеральное питание. Продемонстрированы клинические и лабораторные эффекты использования энтерального питания у таких больных: снижение интенсивности процессов свободнорадикального окисления, повышение активности антиоксидантных ферментов, нормализация иммунного статуса пациентов.

Установлено, что использование энтерального питания с первых суток после панкреатодуоденальной резекции безопасно и не менее эффективно, чем применение полного парентерального питания. При этом нормализация общего состояния и функции иммунной системы в послеоперационном периоде проявляется снижением частоты развития осложнений, укорочением сроков восстановления функциональной активности желудочно-кишечного тракта, уменьшением времени пребывания пациентов в стационаре.

Практическая значимость

Разработанный и апробированный в работе алгоритм энтерального питания позволяет улучшить результаты лечения больных с патологией периампулярной зоны, уменьшить длительность стационарного хирургического лечения. При сравнительной оценке эффективности парентерального и энтерального лечения показаны преимущества последнего метода и его клиническая эффективность: установлено сокращение сроков восстановления функциональной активности желудочно-кишечного тракта, достигнуто снижение количества и тяжести осложнений. Научно обосновано, что в комплексе предоперационного обследования у пациентов с патологией периампулярной зоны необходимо предусматривать оценку степени нутритивной недостаточности. Продемонстрировано, что обязательным

компонентом комплекса мероприятий после панкреатодуоденальной резекции и важнейшей составной частью этиопатогенетического лечения в послеоперационном периоде должно быть энтеральное питание, которое способствует снижению оксидативного стресса и нормализации функции иммунной системы организма. Даны рекомендации по технике проведения раннего энтерального питания, расчету объемов и сроков применения энтерального питания в комплексе послеоперационного лечения таких больных.

Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского Научного Центра Хирургии им. акад. Б.В. Петровского.

Апробация диссертации

Основные положения и результаты проведенного исследования доложены на 3 международных конгрессах «Парентеральное и энтеральное питание».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ: 2 статьи и 8 тезисов.

Структура диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Последний включает 54 отечественных и ПО зарубежных источников.

Особенности раннего послеоперационного периода при панкреатодуоденальной резекции

Оценивая причины быстропрогрессирующего истощения при раке ПЖ и периампулярной зоны, Патютко Ю.И. и соавт. (1998) называют помимо наличия обтурационной желтухи и раковой интоксикации, также анорексию и нарушение пищеварения и всасывания вследствие непоступления в кишечник панкреатического секрета и желчи. Наконец, потеря в весе может быть связана со страхом возникновения болей после еды, а также с рвотой функционального и органического происхождения, особенно при стенозировании двенадцатиперстной кишки опухолью. От 80 до 100 % больных раком ПЖ теряют в течение 3-4 месяцев 10-20 кг . Ранний послеоперационный период у больных после ПДР характеризуется прогрессирующей белково-энергетической недостаточностью вследствие повышенного катаболизма, травматических хирургических манипуляций, значительных потерь жидкости по дренажам из брюшной полости и желудка. Частота послеоперационных осложнений достигает 68 %, а послеоперационная летальность составляет 1-7 %. . Длительность послеоперационного гастростаза может достигать от 8 до 20 суток, исключая возможность раннего орального питания в послеоперационном периоде у больных после ПДР, а применение традиционного ПП не всегда удовлетворяет энергетические и пластические потребности организма .

Известно, что нутритивная недостаточность у онкологических больных также связана с различными послеоперационными осложнениями: назокоминальной пневмонией, нагноением послеоперационных ран, свищами, эрозивными повреждениями слизистой желудочно-кишечного тракта и др. . Рандомизированное исследование, проведенное Мегьюдом в 1988 году, показало, что в группе больных, которым проводили нутритивную терапию, летальность после плановых операций по поводу опухолей желудочно-кишечного тракта была в 6 раз ниже, а процент осложнений в 2,5 раза меньше по сравнению с больными контрольной группы, которым не проводили адекватную нутриционную терапию. Некоррегированная нутритивная недостаточность способствует увеличению расходов на лечение онкологических больных.

Коррекция же нутритивной недостаточности основана на введении специализированных энтеральных, парентеральных препаратов и фармаконутриентов в организм больного.

В последние годы усовершенствование техники ПДР, анестезиологического пособия и методов интенсивной терапии в послеоперационном периоде способствовали активному изучению возможности применения ЭП в раннем периоде после операций на поджелудочной железе.

Прообразом ЭП можно считать документально подтвержденный факт использования египтянами 3500 лет назад ректальных клизм, как часть ритуального голодания, прием слабительных и ректального питания с целью сохранения здоровья .

Хотя первые описания орофарингеального или фарингеального питания относятся к XII веку, только в 1617 году Fabricius детально описал введение питательных смесей с помощью серебряной трубки, вставленной в пищевод больных со столбняком . Началом современного ЭП можно считать 1793 год, когда в Лондоне хирург короля Георга III J. Hunter применил для питания больного с «парализисом ягодичной мышцы» китовый ус обернутый кожей угря, а в качестве смесей для энтерального зондового питания были использованы студни и яйца, взбитые с водой, сахаром или вином.

Начиная с этого времени, берет свой отчет эпоха развития ЭП. В 1842 г. В.А.Басов разработал методику гастростомии на собаках. O.Sedilot в 1846 выполнил гастростому, W. Busch в 1858 г. провел ЭП через фистулу тонкой кишки. M.Einhorn в 1910 году предложил внутридуоденальное кормление и капельное введение смесей объемом 240-300 мл, которое было выполнено A.Stengel и I.Ravdin с использованием одновременно двух зондов (короткий зонд устанавливался в желудок, длинный в тощую кишку). Авторами использовался капельный метод введения смеси общей калорийностью 1500 ккал в день .

В 1939 г. W.O.Abbot и A.J.Rawson создали двухканальные зонды для ЭП больных с гастро-энтеро-анастомозами. На следующий год W.O.Abbot осуществил желудочное питание при непроходимости дистального отдела тонкой кишки, при этом остаточное кишечное содержимое выводилось с помощью зонда Миллера-Эббота из проксимального отдела кишки.

Начиная с 1942 года создаются питательньте смеси для ЭП, компания «Мид джонсон» (США) налаживает производство первой сухой смеси «Нутрамиген», которая была предназначена для грудных детей с непереносимостью молока и сои. В период Великой Отечественной войны было установлено, что одним из способов профилактики шока при травме, сопровождающейся тяжелой кровопотерей является пероральное введение растворов, содержащих лекарственные и питательные компоненты .

В 1948 г. СИ. Спасокукоцкий предложил однократное введение питательной смеси в кишечник путем прокола кишки во время операции.

Впервые в СССР А.Н. Беркутов в 1949 году применил зондовое питание в послеоперационном периоде. Между тем чреззондовое внутрикишечное кормление не получило широкого признания из-за преувеличения возможностей парентерального питания и дефицита зондов .

В 1968 г. началось бурное развитие эры полного 1111 с публикации статьи S.J.Dudrick et al. из университета Пенсильвании, в которой описывался рост и развитие щенков вскормленных исключительно внутривенным питанием, проводимым через катетеры, установленные в центральные вены. Прогресс биохимии, медицинской и фармацевтической промышленности обеспечил разработку и получение широкого спектра инфузионных сред для ПП .

Перспективы применения ЭП в клинической практике

Английскими исследователями Siriwardena и др. был выполнен обзор 5 рандомизированных исследований в которых сравнивалась эффективность применения энтерального и парентерального питания после панкреатодуоденальных резекций. Результаты представлены в табл.3. В анализ вошли 643 пациента перенесшие операцию, 372 из них были включены в группу энтерального питания. Применение энтерального питания достоверно снижало число инфекционных осложнений и сокращало время пребывания пациентов в стационаре, не влияя на частоту общих осложнений и послеоперационную летальность. Проведенный анализ показал преимущества применения данного вида нутритивной поддержки перед полным ПП . Другими авторами Bozzetti F. et all был выполнен анализ 5 рандомизированных исследований, направленных на сравнение ЭП и 1111 у пациентов с онкологической патологией желудочно-кишечного тракта. Результаты представлены в табл.4. В данное исследование вошли 217 пациентов, перенесших ПДР. В большинстве из работ использование ЭП сопровождалось достоверным уменьшением числа инфекционных осложнений и сокращением длительности пребывания больных в стационаре, не влияя на частоту общих осложнений и послеоперационную летальность .

Заключая данный раздел работы, следует отметить несомненный прогресс в применении энтерального питания в хирургической и онкологической практике. Использование ЭП позволяет на основе современной техники и высококачественных препаратов значительно улучшить результаты лечения больных, о чем свидетельствуют данные целого ряда крупных рандомизированных исследований.

Метод ЭП находит все большее применение в хирургии поджелудочной железы благодаря вышеперечисленным преимуществам. Создание новых смесей для ЭП, усовершенствование техники операций и анестезиологического пособия открывают возможность для широкого применения ЭП после операций на ПЖ. Настороженность в отношении раннего начала использования ЭП после подобных операций не подтвердилась. По данным крупных мировых исследовательских центров применение ЭП с первых суток после ПДР является оправданной и высокоэффективной процедурой. Таким образом, применение данного вида нутритивной поддержки снижает количество инфекционных осложнений, сокращает время пребывания пациентов в стационаре и является экономически более выгодным, чем использование ПП. Вышеприведенный анализ литературных данных показывает, что в странах Европы и США использование ЭП после ПДР является необходимым компонентом в терапии раннего послеоперационного периода. К сожалению, в России применение ЭП после операций на поджелудочной железе является малораспространенной практикой.

Техника проведения энтерального питания

В качестве ЭП мы использовали Пептамен, который представляет собой полуэлементную сбалансированную питательную смесь. При стандартном разведении 16 % энергии обеспечивается белками, 33 % -жирами, 51 % — углеводами. Белковый компонент представлен пептидами, полученными при гидролизе сывороточного белка, которые быстро всасываются в ЖКТ и являются оптимальным источником азота. У больных с нарушенной функцией ЖКТ использование пептидов более благоприятно по сравнению с цельным белком и свободными аминокислотами.

Жировой компонент представлен среднецепочечными триглицеридами, соевым маслом, соевым лецитином. Среднецепочечные триглицериды составляют 70 % жирового компонента смеси; улучшают усвоение эссенциальных жирных кислот и жирорастворимых витаминов; не повышают уровень липидов сыворотки крови. Эссенциальные жирные кислоты обеспечивают 5 % общей энергетической плотности смеси (соотношение омега-6 к омега-3 равно 7). Углеводный компонент представлен мальтодекстрином для поддержания невысокой осмолярности продукта. Пептамен не содержит лактозу и глютен. Следует учитывать, что 1500 мл питательной смеси обеспечивает рекомендованное ежедневное потребление витаминов, макро- и микроэлементов.

Питательную формулу доставляли при помощи помпы и питательных систем (представлены на рис.2), через еюностому (п=28) или через назоеюнальный зонд (п=2).

Техника наложения была следующей. После завершения реконструктивного этапа операции дистальнее последнего анастомоза на 15-20 см, накладывали еюностому диаметром 10 Fr по Witzel, участок тонкой кишки подшивали к внутренней стороне передней брюшной стенке слева и выводили на нее слева.

ЭП начинали с первых суток после операции из расчета 20 мл/ч, постепенно увеличивая объем смеси со средним суточным приростом 20-25 % от общей потребности пациента в калориях, которую определяли по данным основного обмена. До момента полного погашения потребности пациента в калориях энтерально параллельно проводили парентеральную поддержку. В контрольной группе парентеральное питание начинали с первых суток после операции из расчета 50 % от суточной потребности в калориях. Ко вторым суткам пациенты получали парентеральное питание в полном объеме от потребностей организма.

Энтеральное и парентеральное питание продолжали до возвращения пациента к нормальной диете. В обеих группах проводили стандартную терапию по коррекции водно-электролитных нарушений.

В работе использованы методы статистической обработки данных для малых выборок:

для проверки нормальности распределения использовали критерий согласия Пирсона:

параметрические критерии для проверки гипотезы о различии между средними значениями: критерий Стьюдента, критерий Фишера (для проверки гипотезы о равенстве генеральных дисперсий) статистики;

сравнительный анализ переменных с помощью непараметрического критерия Вилкоксона-Манна-Уитни (т.к. для не всех сравниваемых переменных результаты предшествующей проверки на нормальность позволяют использовать параметрические методы статистики):

Нулевая гипотеза принималась при Т ТаЯ отвергалась при т Т .

оценка связи переменных с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена

Статистическая достоверность различий данных принималась с уровнем значимости р 0,05.

Для автоматизации статистической обработки использован аналитический пакет программы Excel для Windows и пакет Statistica for Windows 6,0. Итак, в исследование было включено 60 пациентов (30 — основная группа, 30 — контрольная), средний возраст общей группы пациентов составил 53,7± 11,9 лет. Панкреатодуоденальная резекция выполнялась в классическом и пилоруссохраняющем вариантах. Диагностические процедуры имели стандартный характер и проводились с использованием современного оборудования. ЭП было применено у 30 пациентов основной группы, в контрольной группе больные получали полное ПП. ЭП начинали с первых суток после операции из расчета 20 мл/ч, постепенно увеличивая объем смеси со средним суточным приростом 20-25 % от общей потребности пациента в калориях. Энтеральное и парентеральное питание продолжали до возвращения пациента к нормальной диете.

Лабораторная оценка питательного статуса пациентов

Оценка клинического состояния организма пациентов позволила выявить особенности течения послеоперационного периода, что проявлялось изменением SAPS в основной и контрольной группах.

Оценка состояния пациентов по шкале SAPS в послеоперационном периоде показала следующее. Перед операцией значение данного показателя составляло 2,7-2,8 балла, на 3 сутки после операции в основной группе его уровень был достоверно (р 0,05) ниже, чем в контроле (рис.2, табл.11). На 8-е сут также была отмечена тенденция к уменьшению значения показателя состояния пациентов по шкале SAPS — в основной группе до 3,6+0,8 баллов, в контрольной группе — до 5,4+1,4 баллов, хотя достоверных отличий выявлено не было.

На 15 сутки послеоперационного периода выявленная тенденция сохранялась, при этом состояние пациентов в соответствии со шкалой SAPS в основной группе было оценено на 1,9+0,7 балла, что было достоверно (р 0,05) ниже, чем в контроле — 4,2+0,6. Отличия (р 0,05) сохранялись и на момент выписки пациентов с ПДР, значения показателя составляли в контрольной группе 3,7+0,3 балла, в основной — 1,5+0,1 балла.

Таким образом, исследование показало, что использование ЭП в послеоперационном периоде у пациентов после ПДР способствует более быстрой нормализации общего состояния организма, что проявляется снижением значений показателей лейкоцитарного индекса интоксикации и общего состояния организма по шкале SAPS в 3-15 сутки после операции.

Индекс массы тела в основной группе составил 18,3+3,7, в контрольной -17,9+4,6 (р-0,27). Нутритивная недостаточность была выявлена у 19 (63,3%) пациентов основной и 17 (56,6 %) пациентов контрольной группы (р-0,93). Предоперационная энтеральная поддержка в основной группе была проведена у 10 (33,3%) пациентов в течении 4,7 ± 3,2 дней, средняя энергетическая ценность составила 1470+243,6 ккал/сут. В контрольной группе предоперационная нутритивная недостаточность корригировалась парентерально у 7 (23,3%) пациентов, в течении 3,6 ± 2,7 дней. Средняя энергетическая ценность в данной группе составила 1589 ±133,5 ккал/сут. Проведенная нами оценка питательного статуса, в первую очередь основного обмена, у пациентов показала, что в начале периода наблюдения — перед операцией, на 3 сутки и после операции отличий между показателями контрольной и основной групп не было (рис.3, табл.12). На 8 и 15 сутки после операции также не было выявлено достоверных различий, однако наблюдалась тенденция к повышению уровня основного обмена в основной группе по сравнению с контрольной. Так, на 8 сутки значение этого показателя у пациентов, которым в комплексе лечебных мероприятий использовали ЭП, составило 1477+293 ккал/сут, на 15 сутки — 1587+353 ккал/сут, в то время как в контрольной группе соответственно 1397+272 и 1488+313 ккал/сут. Наконец, изучение уровня неспецифической резистентности организма пациентов позволило установить некоторое снижение показателя фагоцитарной активности нейтрофилов до 996,3+275,0 х109 (59,8+17,2 %) на 3-5 сутки после операции (норма 1661+77,28 х109 (86,0+4,0 %)). На 12-15 сутки и при выписке его уровень нормализовался, повышаясь до 1110+150,6 х109-1178,2+122,5 хЮ9 (70,2-75,0%).

Таким образом, при оценке параметров иммунного статуса было выявлено, что в исходном состоянии у большинства пациентов основной группы имело место ослабление прежде всего клеточного звена иммунитета, выраженность которого который усугублялась после проведения оперативного лечения. В дальнейшем, к 12-15 п/о суткам наблюдалось относительно быстрое восстановление иммунного статуса, что проявлялось нормализацией баланса основных субпопуляций лимфоцитов, концентраций иммуноглобулинов и приближением значения фагоцитарной активности нейтрофилов к нормальному уровню. Логично было предположить, что существенный вклад в нормализацию иммунного ответа организма сыграло применение энтерального питания в процессе послеоперационного периода.

Об эффективности использования данного метода свидетельствовали и результаты сравнительной оценки показателей клинического статуса питания и частоты осложнений в группах обследуемых.

3.4 Оценка эффективности лечения Анализ показателей клинической эффективности лечение показал, что длительность послеоперационного койко-дня в основной группе составила 17,9±5,0 дней, что было достоверно (р 0,05) меньше, чем в контрольной -28,7±10,8 дней (рис.17, табл. 6 прил.). Время пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии для основной и контрольной групп составило соответственно 4,9±2,7 дней и 5,3±2,1 дней (р 0,05). Частота повторного поступления в ОРИТ для основной группы равнялась 17,6 % и для контрольной — 23,5 % (рис.11). Длительность послеоперационного гастростаза была меньше в основной (7,8±4,9), чем в контрольной группе (9,7±4,5 дней), хотя эта разница не была достоверна.

Панкреатодуоденальная резекция – радикальный метод лечения, подразумевающий хирургическое вмешательство, чаще при злокачественном новообразовании поджелудочной железы. При операции удаляется головка органа, часть полого расширенного отдела пищеварительного тракта, желчного пузыря и начального отдела тонкой кишки. Операция Уиппла – сложнейшая процедура, результат часто напрямую зависит от профессионализма хирурга и оснащённости клиники. Иногда операция – единственный способ если не сохранить, то продлить жизнь больного.

Показания

Несомненным показанием к резекции – рак головки пищеварительной и эндокринной железы. Онкология двенадцатиперстной кишки, опухоль желчных протоков, аденокарцинома, псевдоопухолевый панкреатит, осложнённые образования поджелудочной железы – патологии, при которых оперативное вмешательство по методу Уиппла окажется эффективным.

Лечение показано больным, чьи раковые опухоли находятся в пределах поджелудочной железы и не распространены на близлежащие органы: печень или лёгкие. Перед радикальным методом лечения врач обязан провести необходимые процедуры для выявления опухоли.

Диагностика перед операцией

Разрешение на операцию даётся по результатам тщательной диагностики. Потребуются виды исследований:

  • Анализ крови на онкомаркеры;
  • Рентгенография для исключения метастазов в лёгкие;
  • КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография;
  • Эндосонография;
  • Контрастное рентгенологическое исследование кровеносных сосудов.

Техника операции

Собственно механизм по фрагментальному удалению железы рекомендовал новатор в области хирургии XX столетия Аллен Олдфайзер Уиппл. Приём знаменитого учёного помогал избавиться от участков, заражённых метастазами, оставив орган, но удалялся желчный пузырь, начальный отдел тонкой кишки и часть желудка. Сегодня существуют способы, по возможности предполагающие сохранение органов либо фрагментов. Пилоросохраняющая резекция – приём операции с сохранением пилорического отдела желудка. Методики панкреатодуоденальной резекции представлены сегодня широко, насчитывают более 100 модификаций. В любой отмечают обязательные этапы операции:

  • Удаление нездоровой доли железы и прилегающих органов.
  • Восстановление алиментарного канала, протоков пищеварительных желёз.

Первый этап

После вскрытия поперечным разрезом на первом этапе необходимо обеспечить доступ к поджелудочной железе отводом желудка кверху. Потом проводится мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Происходит рассечение пристеночной брюшины по правому латеральному краю кишки и высвобождение двенадцатиперстной кишки от заднего отдела брюшной полости методом отслойки мягких тканей без применения острых инструментов (метод тупой диссекции).

Холедох выделяют при помощи зонд-тампона от серединной до литеральной стороны, вводят палец в отверстие, соединяющее сальниковую сумку с брюшинной полостью позади протока, создавая противодавление. Желудочно-двенадцатиперстной сосуд пересекается между хирургическими зажимами и перевязывается специальной нитью. Аналогичным образом пересекается и перевязывается рядом с местом её отхождения правая желудочная артерия.

Потом оголяется венозный ствол, собирающий кровь от непарных органов, отводом общего желчного протока на сторону, и устанавливается возможность проведения хирургического вмешательства в полном объёме.

Позднее происходит удаление желчного пузыря и перевязывание протока, соединяющего желчный пузырь с печёночным протоком. Отдел протока, находящийся над двенадцатиперстной кишкой, носит название – супрадуоденальный, пересекают сверху при помощи сосудистого зажима, а снизу пайра зажимом.

Дальняя культя протока перевязывается нерассасывающейся натуральной ниткой. На расширенный отдел пищеварительного тракта перпендикулярно и на уровне угловой вырезки накладывается жом. Применяя хирургический аппарат для сшивания параллельно и отдаленнее жома, прошивается стенка желудка. В промежутке между устройством для сшивания и жомом орган пересекается электрокаутером. Дальний отдел желудка и начальный отдел тонкого кишечника отодвигаются вправо, обнажается отдел между головкой и телом поджелудочной железы, и на этой точке пересекается орган.

Тонкая кишка рядом с мышцей, подвешивающей двенадцатиперстную кишку, пересекается между линейным устройством для механического соединения тканей и зажимом. Ближняя культя перевязывается. Ближайший отдел поперечной ободочной кишки пересекается между зажимом и перевязывается так, чтобы снабжение кровью органа сохранилось. Мелкие соединительные ветви брыжеечной артерии и воротной вены соединяются и пересекаются. Устройство отправляется на морфологическое изучение операционного материала.

Второй этап

Используя эластичный зажим, дальняя культя тонкой кишки проводится в щелевидное пространство в брюшной полости, расположенное сзади желудка и малого сальника под сосудами. Медицинская трубка длиной 20 см вводится в Вирсунгов проток. Потом из железы он вводится в кишечный просвет. Кишка выворачивается слизистой прослойкой наружу на 3 см, пришивается к краю обреза железы узловым полиглеколевым швом. Потом кишка расправляется, её концом укрывается поджелудочная железа, накладывается следующий ряд швов, захватывающих капсулу железы и края кишки.

Формируют холедохоеюноанастомоз в месте расположения среза общего желчного протока. Тощая кишка соединяется с отверстием в желудке на отдалении, равном 45 см от среза. Соединение происходит на все пространство культи желудка двухрядным швом.

Энтеротомия выполняется напротив культи желудка. Накладывается шов Микулича, являющийся внутренним швом соединения полых органов. Нить, участвующую в формировании обратного ряда швов, переводят на фронтальную стенку и проделывают швы спереди, таким образом, завершая восстановление сообщения между расширенным отделом пищеварительного тракта и кишечником.

Завершается резекция введением назогастрального зонда. Рассасывающимися нитями на основе полигликолевой кислоты петля тонкой кишки пришивается к окну брыжейки поперечной ободочной кишки.

Реабилитация

Послеоперационный период отличается тяжёлой реабилитацией. После хирургической операции пациента переводят в реанимацию, где человеку предстоит провести не менее недели. Первые дни нормальные показатели уровня сахара в крови пациента поддерживают капельницы. Система обеспечит организм лекарственными средствами и витаминами, необходимыми для восстановления. Позднее больного переводят в палату, где возможно постепенно вставать. И смотря по состоянию, задумываться о предстоящей выписке, если не возникнет осложнений в виде абсцесса или инфекций.

Жизнь пациента уже не станет прежней. Врач подробно расскажет о диете и допустимом образе жизни. Осложнения после операции гарантированы. Больного будут преследовать тошнота, рвота, возможен диабет и геморрой.

Часто реабилитация после панкреатодуоденальной резекции проходит мучительно. Нередко болевой синдром после вмешательства настолько сильный, что назначают приём анальгетиков.

Больной должен проходить осмотр у онколога первый год раз в три месяца. Потом плановый осмотр осуществляется каждые полгода. План последующей терапии составляется, исходя из показаний онкоосмотров.

Диета

Питание после столь сложной операции должно быть правильным. Первые пару недель диета жёсткая, с постоянным контролем калорийности продуктов питания. Вначале пища готовится исключительно на пару, потом выполняют плавный переход на отварные продукты.

Впоследствии рекомендуется исключить полностью жирные продукты, острую и кислую, жареную пищу. Соль стоит ограничить – не более 10 грамм в сутки, учитывая её содержание в полуфабрикатах. Кофе, газированные напитки запрещены.

Питаться следует дробно и часто. Несвоевременный приём пищи провоцирует выработку сока желудком, что может привести к самоперевариванию и воспалению. Употребляемая пища должна быть тёплой.

Необходимое условие – приём дополнительных ферментов, замещая недостаток.

Последствия несоблюдения диеты могут серьёзно сказаться на здоровье человека, необходимо учитывать рекомендации лечащего врача.

Осложнения

Метод существует 80 лет и усовершенствован хирургами, операция Уиппла – крайне серьёзное вмешательство, риск осложнений после проведения велик.

Частым проявлением после резекции становится острый поджелудочный панкреатит оставшейся части органа. Неприятным результатом может быть – нарушение всасывания и переваривания пищи. Рефлюкс кислоты желудочного сока, язва желудка – заболевания, развивающиеся на фоне прошедшей операции.

Неправильно заживающая железа может спровоцировать утечку сока поджелудочной, что вызывает потерю аппетита и расстройство ЖКТ.

Для части больных панкреатодуоденальная резекция – единственный шанс выжить и прожить почти полноценную жизнь. Современный, а главное, своевременный подход позволяет избранным пациентам дожить до глубокой старости.

26 июля 2019 г. 17:45

Ученые создали новый метод, который может сделать иммунную терапию более эффективной для опухоли головного мозга и расширяет ее применение против других видов солидных опухолей.

22 июля 2019 г. 12:39

Ученые изучили, что происходит, когда нормальная форма белка приобретает форму, которая является мутантной.

17 июля 2019 г. 16:36

Ученые идентифицировали маркеры в образцах крови, с помощью которых можно различать подтипы рака и точно определять стадию немелкоклеточного рака легкого и аденокарциномы легкого.

15 июля 2019 г. 10:36

Ученые обнаружили, что таргетинг белка ID1 при глиобластоме может повысить эффективность стандартных методов лечении.

Рак поджелудочной железы – один из наиболее распространенных видов онкологии, имеет достаточно плохой прогноз. На момент постановки диагноза часто оказывается, что уже есть вторичные очаги опухоли, поразившие другие органы. Это происходит, поскольку данный вид рака часто разрастается задолго до того, как вызовет какие-либо симптомы. Таким пациентам не проводится операция по удалению первичной опухоли.

Минимально-инвазивные техники, применяемые клиникой Ассута, позволяют провести лечение с незначительной травматизацией тканей при оперативном вмешательстве. К минимуму сводится кровопотеря, отмечается быстрое восстановление пациентов. Вас обслуживают ведущие эксперты хирурги, чьи имена известны во всем мире. Мы предлагаем:

  • Высокий уровень комфорта.
  • Доступные цены на услуги.
  • Инновационное оборудование в операционных блоках, палатах интенсивной терапии, восстановительных боксах.

Читайте отзывы пациентов о лечении в Ассуте, приезжайте к нам, рекомендуйте нас родственникам и близким людям.

Хирургия рекомендуется в качестве потенциально лечебной меры, если опухоль четко локализована в границах поджелудочной железы. Этот вид лечения обсуждается с врачом, чтобы рассмотреть, насколько он является жизнеспособным вариантом. Тип хирургического вмешательства определяется на основе расположения новообразования. Когда опухоль находится в головке поджелудочной железы или в отверстии панкреатического протока, выполняется операция Уиппла, если злокачественный процесс поразил тело или хвост железы – проводится хирургическое вмешательство, известное, как дистальная резекция поджелудочной железы (пакреатэктомия).

Клиника Ассута выполняет в большом количестве данные виды операций. Команды хирургов включают также высокопрофессиональных гастроэнтерологов, специалистов по генетике, медсестер и др., чтобы обеспечить лучшую и наиболее полную медицинскую помощь пациентам.

Операция Уиппла (другое название панкреатодуоденальная резекция) была впервые описана в 1930 году Алланом Уипплом. В 60-х годах смертность после нее была очень высокой.

Сегодня она является абсолютно безопасным хирургическим вмешательством. В израильских центрах высокоспециализированной медицинской помощи, где выполняется большое количество этих процедур, показатель смертности составляет менее 4%. Согласно исследованиям, достижение хороших результатов напрямую определяется опытом медицинского учреждения и непосредственно опытом хирурга.

Что представляет собой операция Уиппла?

В процессе данного оперативного вмешательства выполняется удаление головки поджелудочной железы, части желчного протока, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях резецируют часть желудка (привратник). После этого оставшийся сегмент железы, желчного протока соединяют с кишечником. Процедура в среднем занимает порядка шести часов. После этого большинство пациентов остаются в клинике в течение одной – двух недель.

Лапароскопическая операция Уиппла

Может быть использован минимально инвазивный или лапароскопический подход, на выбор его влияет фактор расположения опухоли. Данный вид хирургии рекомендуется при ампулярном раке. Лапароскопическая процедура выполняется через разрезы небольшого размера в брюшной полости. Операция производится с помощью специальной медицинской техники. Обычные хирургические вмешательства требуют полостного, длинного разреза, открытия брюшной полости. Посредством минимально инвазивного подхода уменьшаются кровопотери и риск инфицирования.

Хирурги – онкологи в Ассуте определят, является ли пациент кандидатом для лапароскопической операции. Они предлагают лучшие варианты с учетом индивидуальных потребностей каждого больного.

Когда проводится операция Уиппла?

Показания к панкреатодуоденальной резекции:

  1. Рак головки поджелудочной железы.
  2. Рак двенадцатиперстной кишки.
  3. Холангиокарцинома (опухоль из клеток желчных протоков или желчных ходов печени).
  4. Рак ампулы (области, где желчь и панкреатический проток входят в двенадцатиперстную кишку).

Иногда к этому виду хирургии обращаются при расстройствах доброкачественной природы – хроническом панкреатите, доброкачественных опухолях железы.

Лишь у 20% больных есть возможность проведения данного хирургического вмешательства. В основном это пациенты, у которых опухолевый процесс находится в головке поджелудочной железы и не распространен на любые близлежащие крупные кровеносные сосуды, печень, легкие и пр. Проводится тщательная диагностика, прежде чем определяются потенциальные кандидаты.

У некоторых больных есть шанс получить лапароскопическую операцию, которая обеспечивает сниженные кровопотери, короткое пребывание в стационаре, более быстрое восстановление и меньшее количество осложнений.

Примерно для 40% пациентов хирургия не может рассматриваться в качестве варианта, поскольку есть метастазы. В редких случаях применяется при местно-распространенной опухоли, которая проникла в прилегающие районы – брыжеечную вену или артерии, или когда новообразование распространилось по телу или хвосту поджелудочной железы.

Каковы итоги панкреатодуоденальной резекции?

За последние 15 лет в Ассуте были достигнуты отличные результаты после этой операции, показатель смертности составляет менее 5%. Исследования американских ученых показывают, что исход операции напрямую зависит от опыта больницы и хирурга, выполняющего оперативное вмешательство. В клиниках, где проводится большой объем этих процедур, уровень смертности составляет менее пяти процентов. Хирургическая литература называет следующие цифры: в больницах, которые выполняют редко данный вид оперативного вмешательства, отмечается гораздо более высокий уровень осложнений, показатель смертности достигает 15-20%.

Улучшит ли выживаемость панкреатодуоденальная резекция?

Общая выживаемость при аденокарциноме поджелудочной железы после этой операции составляет около 20% в течение пяти лет. Если нет метастаз в лимфатических узлах, показатель выживаемости достигает 40%. У больных при данном диагнозе, которые проходят лечение посредством химиотерапии, выживаемость составляет менее 5%.

Требуется ли дальнейшее лечение после панкреатодуоденальной резекции?

После этой операции рекомендуется проведение химиотерапии и радиотерапии. Исследования ученых из университета Джона Хопкинса показывают, что терапия цитостатическими средствами и облучение после хирургии при аденокарциноме поджелудочной железы повышает выживаемость на 10%.

Не рекомендуется дальнейшее лечение для пациентов с доброкачественными новообразованиями и нейроэндокринными опухолями.

Какова вероятность диабета после операции Уиппла?

В процессе данного оперативного вмешательства удаляется головка поджелудочной железы – часть органа. Ткани железы производят инсулин, необходимый для контроля уровня сахара в крови. Резекция железы приводит к уменьшению синтеза инсулина, возникает риск развития диабета.

Как показывает опыт, у пациентов с аномальным уровнем глюкозы до операции, наблюдается высокая вероятность развития данного заболевания. У больных с нормальным содержанием сахара и отсутствием хронического панкреатита отмечается низкий риск возникновения диабета.

Что можно употреблять в пищу после панкреатодуоденальной резекции?

После операции нет ограничений в рационе питания. У некоторых пациентов может отмечаться непереносимость очень сладкой пищи, и, возможно, придется прекратить ее употреблять.

Измениться ли жизнь после хирургии?

Несколько измениться образ жизни после операции Уиппла, в допустимых пределах. Большинство пациентов возвращается к обычной жизнедеятельности.

В процессе одного из исследований американских ученых производилась оценка качества жизни. Люди, прошедшие данную операцию отвечали на вопросы, касающиеся физических способностей, психологических проблем, социальных вопросов, функциональных возможностей и инвалидности. Данный опрос был также проведен среди группы лиц здоровых людей и группы людей, которые перенесли лапароскопическое удаление желчного пузыря. Максимально возможное количество балов составило 100%. Были получены следующие результаты

Главная функция поджелудочной железы – выделение пищеварительных ферментов, которые помогают расщеплению продуктов на вещества, усваиваемые организмом человека. Соответственно, поджелудочная железа играет одну из ключевых ролей в процессе нормального пищеварения.

Если этот орган был удален хирургически, то всю оставшуюся жизнь человеку придется:

– строго соблюдать определенный режим питания (диету), исключающий полностью или частично ряд продуктов;

– принимать дополнительно пищеварительные ферменты, замещая их недостаток, вызванный отсутствием поджелудочной железы;

– контролировать и корректировать медикаментозно уровень инсулина, чтобы избежать развития сахарного диабета;

– избегать тяжелых физических нагрузок и резких перепадов температур.

Диета после удаления поджелудочной железы в послеоперационные дни

Поскольку само по себе любое хирургическое вмешательство является серьезным стрессом для организма, которое к тому же проводится под наркозом, в первые 1-2 суток после операции пациенту, как правило, предписывается голод. Так как операция внутриполостная, то в первый день даже ограничивается прием воды.

На второй день после операции пациент может пить отфильтрованную или минеральную негазированную воду (понемногу и маленькими глотками), сначала не более одного литра в сутки. Полезен будет и свежеприготовленный отвар ягод шиповника, который богат витамином С и поможет быстрому восстановлению после операции.

Начиная с третьего дня в рацион больного постепенно можно вводить некрепкий и несладкий зеленый чай, небольшой сухарик, обязательно предварительно размоченный. Можно приготовить протертый через мелкое сито или взбитый блендером овощной суп на воде без соли.

Начинать вводить новые продукты нужно с очень маленьких объемов, не более 100-150 грамм за прием. С третьего по шестой день постепенно расширяется меню. Можно включить в него хорошо разваренную гречневую или рисовую кашу, сваренную на обезжиренном молоке. Такие продукты, как соль, сахар, масло, все еще остаются под запретом.

На 6-7 день после операции вводится в рацион качественное сливочное масло (1-2 чайных ложки в день) путем его добавления в кашу или суп. Можно съесть маленький кусочек вчерашнего белого хлеба. Добавить несладкий творожок или творожную массу (без сметаны).

Полезны будут также свежеприготовленные овощные пюре, обязательно измельченные до равномерной кашицы, без кусочков и комочков. Стоит разнообразить овощные супы, добавляя в них морковку, картошку, свеклу. Капуста еще полностью исключена, поскольку содержит слишком много клетчатки, которая может спровоцировать вздутие живота.

По истечении первой недели можно начинать употреблять рыбные или мясные суфле, кнедлики или фрикадельки, обязательно приготовленные на пару. Используется только диетическое белое мясо – куриная или индюшиная грудка, кролик и нежирные сорта рыбы. Можно просто отварить и тщательно измельчить кусочек мяса.

Общие рекомендации по питанию

Через 10-14 дней можно сформировать режим питания, которого придется придерживаться всю дальнейшую жизнь. Меню можно составить достаточно разнообразным, но обязательно должны соблюдаться следующие условия:

1. Продукты должны быть свежими, отварными или приготовленными на пару. Жареная пища полностью исключена.

2. Питание должно быть дробным, что означает прием небольших порций 5-6 раз в день.

3. Строго ограничивается потребление соли – максимально 10 грамм в день с учетом соли, содержащейся в готовых продуктах, полуфабрикатах.

4. Полностью исключены алкоголь, кофе, газированные напитки.

5. Мясо и рыба должны быть свежими и диетическими (телятина, кролик, индейка, курица).

6. Избегайте употребления маринованных или консервированных продуктов с добавлением уксуса.

7. Из молочных продуктов отдавайте предпочтение живым йогуртам, свежему кефиру и нежирным сортам творога или сыра.

Несмотря на то, что после удаления поджелудочной железы, придется очень внимательно относиться к режиму и рациону питания, из разрешенных продуктов можно при желании составить полноценное и вкусное меню.

Панкреатодуоденальная резекция

Панкреатодуоденальная резекция – радикальный метод лечения, подразумевающий хирургическое вмешательство, чаще при злокачественном новообразовании поджелудочной железы. При операции удаляется головка органа, часть полого расширенного отдела пищеварительного тракта, желчного пузыря и начального отдела тонкой кишки. Операция Уиппла – сложнейшая процедура, результат часто напрямую зависит от профессионализма хирурга и оснащённости клиники. Иногда операция – единственный способ если не сохранить, то продлить жизнь больного.

Метод существует 80 лет и усовершенствован хирургами, операция Уиппла – крайне серьёзное вмешательство, риск осложнений после проведения велик.

Частым проявлением после резекции становится острый поджелудочный панкреатит оставшейся части органа. Неприятным результатом может быть – нарушение всасывания и переваривания пищи. Рефлюкс кислоты желудочного сока, язва желудка – заболевания, развивающиеся на фоне прошедшей операции.

Неправильно заживающая железа может спровоцировать утечку сока поджелудочной, что вызывает потерю аппетита и расстройство ЖКТ.

Для части больных панкреатодуоденальная резекция – единственный шанс выжить и прожить почти полноценную жизнь. Современный, а главное, своевременный подход позволяет избранным пациентам дожить до глубокой старости.

ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ

⇐ ПредыдущаяСтр 64 из 66

Панкреатодуоденальная резекция является единственным радикальным методом лечения рака головки поджелудочной железы, преампулярной части общего желчного протока и большого соска двенадцатиперстной кишки.

Операция заключается в резекции головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки с последующим восстановлением проходимости желудочно-кишечного тракта и желчных путей. Поскольку техника панкреатодуоденальной резекции очень сложна, предложено много различных вариантов этой операции, отличающихся способами наложения анастомоза между желчными протоками и желудочно-кишечным трактом, а также техникой обработки культи поджелудочной железы.

Все способы панкреатодуоденальной резекции В. Н. Шамов подразделяет на четыре группы.

К первой группе относятся способы, характеризующиеся наложением анастомоза между желчным пузырем и желудком и вшиванием культи поджелудочной железы в тонкую кишку (рис. 693).

693. Схема панкреатодуоденальной резекции. I вариант.

Вторая группа объединяет способы, при которых накладывают анастомоз между общим желчным протоком и тонкой кишкой; культю железы вшивают в тонкую кишку (рис. 694).

694. Схема панкреатодуоденальной резекции. II вариант.

Третья группа характеризуется наложением холецистоеюностомии с ушиванием культи поджелудочной железы наглухо или экстирпацией ее (рис. 695).

695. Схема панкреатодуоденальной резекции. III вариант.

Для четвертой группы характерным является наложение соустья между общим желчным протоком и тонкой кишкой с закрытием культи поджелудочной железы наглухо или удалением ее (рис. 696).

696. Схема панкреатодуоденальной резекции. IV вариант.

Важным для исхода операции является рациональное расположение анастомозов между желчными путями, культей поджелудочной железы, желудком и кишечником. Чаще всего наиболее высоко накладывают анастомоз между желчными путями и кишечником, несколько ниже — анастомоз культи поджелудочной железы с кишкой и еще ниже — гастроэнтероанастомоз.

Техника операции. Брюшную полость целесообразно вскрывать поперечным разрезом. В случае необходимости можно провести дополнительный разрез по срединной линии.

После вскрытия брюшной полости производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. Для этого снаружи от двенадцатиперстной кишки рассекают париетальную брюшину и тупо отслаивают кишку вместе с головкой поджелудочной железы от забрюшинной клетчатки и нижней полой вены (рис. 697, 698). Обнажение передней поверхности головки поджелудочной железы начинают с частичного пересечения сальника и желудочно-ободочной связки, перевязывая при этом правую желудочно-сальниковую артерию. Брыжейку поперечной ободочной кишки оттягивают книзу, а желудок — кверху, рассекают париетальную брюшину и отделяют брыжеечные сосуды от головки и крючковидного отростка поджелудочной железы (рис. 699). Затем мобилизуют пилорическую часть желудка по малой кривизне, перевязывают и пересекают правую желудочную и желудочно-двенадцатиперстную артерии, смещая несколько книзу двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы: выделяют общий желчный проток и воротную вену (рис. 700).

697. Панкреатодуоденальная резекция. Мобилизация правого изгиба ободочной кишки.

698. Панкреатодуоденальная резекция. Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Тупое отделение задней стенки кишки и головки поджелудочной железы от подлежащих тканей.

699. Панкреатодуоденальная резекция. Отслоение корня брыжейки поперечной ободочной кишки и париетальной брюшины от головки поджелудочный железы и нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.

700. Панкреатодуоденальная резекция. Малый сальник рассечен. Перевязка и пересечение a. gastroduodenalis.

На уровне привратника желудок пересекают между наложенными жомами и, разводя их в стороны, обнажают шейку поджелудочной железы. В дальнейшем пальцем, введенным по верхнему краю поджелудочной железы, тупо отделяют заднюю поверхность шейки железы от воротной вены (рис. 701). Железу на уровне шейки пересекают между жомами (рис. 702). Во избежание повреждения воротной вены под железу следует подвести желобоватый зонд или палец. Головку железы осторожно оттягивают вправо, рассекают сращения, перевязывая и пересекая венозные сосуды, идущие от железы к воротной вене (рис. 703), а также нижние поджелудочно-двенадцатиперстные сосуды. Крючковидный отросток выводят из-под верхних брыжеечных сосудов, пересекая его связку (рис. 704). После этого производят пересечение общего желчного протока. Если для отведения желчи необходимо наложить соустье между желчным пузырем и тонкой кишкой, то проксимальный конец общего желчного протока перевязывают двумя шелковыми лигатурами и культю его тщательно перитонизируют (рис. 705).

701. Панкреатодуоденальная резекция. Желудок отсечен и отведен влево, культя двенадцатиперстной кишки — вправо. Отделение шейки железы от подлежащей воротной и верхней брыжеечной вен.

702. Панкреатодуоденальная резекция. Пересечение железы по желобоватому зонду.

703. Панкреатодуоденальная резекция. Мобилизация задней поверхности головки поджелудочной железы. Перевязка и пересечение венозных сосудов, идущих к воротной и верхней брыжеечной венам.

704. Панкреатодуоденальная резекция. Рассечение связки крючкообразного отростка.

705. Панкреатодуоденальная резекция. Пересечение общего желчного протока.

Для окончательной мобилизации головки поджелудочной железы пересекают восходящую часть двенадцатиперстной кишки, предварительно перевязав идущие к ней сосуды (рис. 706). Культю пересеченной кишки ушивают и перитонизируют.

706. Панкреатодуоденальная резекция. Пересечение нижней части двенадцатиперстной кишки.

В случае необходимости полного удаления двенадцатиперстной кишки производят пересечение начального отдела тощей кишки. После этого нижнюю часть двенадцатиперстной кишки выводят из-под верхних брыжеечных сосудов, а культю тощей кишки в последующем используют для наложения анастомозов.

Мобилизованную головку поджелудочной железы вместе с двенадцатиперстной кишкой удаляют и производят тщательный гемостаз и перитонизацию их ложа.

Затем приступают к обработке культи поджелудочной железы. Чаще всего накладывают соустье между культей поджелудочной железы и тощей кишкой. Такой анастомоз может быть произведен по типу конец в конец или конец в бок. Первый вариант применяется реже, так как диаметр культи не всегда соответствует просвету кишки.

Техника наложения анастомоза по типу конец в бок следующая. Через отверстие, образованное в брыжейке поперечной ободочной кишки, проводят петлю тощей кишки. Культю железы мобилизуют на протяжении 2 см и к ней подводят петлю кишки. Затем рассекают стенку кишки соответственно поперечному размеру железы и накладывают первый ряд шелковых узловых швов на заднюю стенку культи и серозную оболочку кишки (рис. 707).

707. Панкреатодуоденальная резекция. Наложение анастомоза между культей железы и тонкой кишкой по типу конец в бок. Подшивание кишки к задней стенке культи железы.

Вторым рядом узловых швов сшивают задний край культи железы с задней губой бокового отверстия кишки (рис. 708). После этого таким же образом, но в обратном порядке накладывают два ряда узловых швов на переднюю стенку соустья (рис. 709, 710).

708. Панкреатодуоденальная резекция. Наложение анастомоза между культей железы и тонкой кишкой по типу конец в бок. Подшивание задней губы разреза кишки к внутреннему краю культи железы.

709. Панкреатодуоденальная резекция. Наложение анастомоза между культей железы и тонкой кишкой по типу конец в бок. Подшивание передней губы разреза кишки к наружному краю культи железы.

710. Панкреатодуоденальная резекция. Наложение анастомоза между культей железы и тонкой кишкой по типу конец в бок. Ушивание передней стенки анастомоза рядом узловых серо-серозных швов.

Техника наложения анастомоза между культей поджелудочной железы и тонкой кишкой по типу конец в конец, а также техника вшивания протока поджелудочной железы в тонкую кишку по способу Уайпла приведены на рис. 711, 712.

711. Панкреатодуоденальная резекция. Способ наложения анастомоза между культей железы и тонкой кишкой по типу конец в конец.

712. Панкреатодуоденальная резекция. Способ вшивания протока поджелудочной железы в стенку тонкой кишки по Уайплу.

Закончив обработку культи поджелудочной железы, приступают к наложению соустья между общим желчным протоком или желчным пузырем и тощей кишкой. Анастомоз накладывают несколько дистальнее соустья культи поджелудочной железы.

Для отведения желчи более целесообразно производить холедохоеюностомию. Эта операция имеет ряд преимуществ перед холецистоеюностомией, так как в послеоперационном периоде реже возникают холангиты и сужения соустья. Кроме того, исключается опасность прорыва культи общего желчного протока, что имеет место при холецистоеюностомии.

Наложение такого соустья не представляет затруднений при расширенном общем желчном протоке. Однако если желчный проток сужен, то возникают значительные технические трудности, в таких случаях легче произвести холецистоеюностомию.

Техника холецистоеюностомии и холедохоеюностомии приведена выше.

Следующий этап операции — восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта. Для предупреждения забрасывания пищевых масс в желчные и панкреатические протоки желудочно-кишечный анастомоз нужно располагать ниже наложенных анастомозов с желчным протоком и культей поджелудочной железы.

Желудочно-кишечное соустье можно наложить по типу конец в конец или конец в бок. В первом случае накладывают дополнительное межкишечное соустье, во втором — проксимальный конец кишки зашивают наглухо или вшивают в бок отводящей петли кишки.

На рис. 713 схематически изображена Панкреатодуоденальная резекция в законченном виде.

713. Панкреатодуоденальная резекция в законченном виде (полусхематично).

В некоторых случаях при распространении злокачественных новообразований на головку, тело и хвост поджелудочной железы производят экстирпацию ее. Эта операция является по существу сочетанием двух операций: панкреатодуоденальной резекции и резекции тела и хвоста поджелудочной железы.

Реконструктивный этап операции при экстирпации железы облегчается тем, что отпадает необходимость накладывать анастомоз между культей железы и тонкой кишкой.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *