Пороки развития прямой кишки

Содержание

Врожденные аномалии прямой кишки

Атрезии прямой кишки и анального отверстия. Проявляются главным образом симптомами низкой непроходимости кишечника. Отсутствие отхождения мекония, беспокойство, отказ от еды и рвота являются наиболее характерными симптомами, которые появляются спустя 1 – 2 сут. с момента рождения ребёнка. При атрезии анального отверстия отмечают просвечивание мекония через тонкую перепонку, а при крике и натуживании ребёнка — выпячивание в месте предполагаемого анального отверстия (симптом толчка). При сочетании указанного порока с атрезией прямой кишки симптом толчка отсутствует. Дополнительным признаком высокой атрезии прямой кишки является небольшое расстояние между седалищными буграми (менее 2,5 см) у новорожденного. При наличии атрезии прямой кишки в сочетании с нормально сформированным заднепроходным отверстием уровень атрезии можно определить путем введения расширителя Хегара или катетера в задний проход, а также с помощью ректоскопии или проктографии.

Свищи в мочеполовую систему. Эти свищи могут открываться:

  • В мочевой пузырь. Встречается преимущественно у мальчиков, крайне редко — у девочек. На наличие такого соустья указывает темно-зеленый цвет мочи у новорожденного.

  • В мочеиспускательный канал (порок наблюдается только у мальчиков). Свищевой ход чаще впадает в задний отдел уретры, реже — в передний. В отличие от свища с мочевым пузырем при мочеиспускании периодически с мочой могут выделяться меконий и газы.

  • Во влагалище. Выделение кала или мекония из влагалища свидетельствует о наличии свищевого хода. При этом зонд, введенный в прямой кишки через нормально сформированный задний проход, может выходить через отверстие свищевого хода во влагалище или его преддверие (рис. 5). В результате выделения кала через свищ близлежащие участки кожи могут быть мацерированы.

  • На кожу промежности. Наружное отверстие свища располагается чаще кпереди (у корня полового члена), реже — кзади от обычного места расположения заднего прохода. На месте нормальной локализации заднего прохода кожа может быть гладкой утолщенной в виде валика, иногда имеется небольшое углубление воронкообразной формы.

  • Неполные свищи прямой кишки. Представляют собой слепой дивертикулярный канал, заканчивающийся в параректальной клетчатке либо доходящий до кожи промежности. Воспалительный процесс, возникающий в этом канале вследствие застоя кала, может распространяться на параректальную клетчатку, что клинически проявляется симптомами острого парапроктита

Эктопия заднего прохода представляет собой смещение нормально сформированного ануса на большее или меньшее расстояние от места обычного его расположения. При этом незначительные смещения не имеют клинического значения и даже могут оставаться длительное время незамеченными вследствие отсутствия функциональных нарушений. При функциональных нарушениях (недержание кала) в случае эктопии заднего прохода следует проводить дифференциальный диагноз с атрезией прямой кишки в сочетании со свищом. Специальные исследования (миография сфинктеров и др.) выполняют в стационаре.

Врождённая клоака. Представляет собой единое отверстие на промежности, куда открываются мочевой пузырь, прямая кишка и влагалище. Определить степень нарушений при этом можно лишь интраоперационно. Лечение оперативное.

Пороки развития прямой кишки и заднего прохода

Пороки развития прямой кишки и заднего прохода встречаются сравнительно редко, примерно один раз на 5-10 тысяч новорожденных, и у девочек наблюдается реже, чем у мальчиков. Эти пороки почти всегда обнаруживается очень рано, и часто требуют срочного оперативного вмешательства по жизненным показаниям вскоре после рождения ребёнка.
Казуистика аномалий строения прямой кишки и заднего прохода довольно многообразна. Ограничимся описанием лишь некоторых главных форм, с которыми чаще приходится сталкиваться акушеру-гинекологу при осмотре новорожденных детей или девочек более старших возрастов.
Отклонения от нормального хода эмбрионального развития прямой кишки и заднего прохода могут касаться либо процесса сближения конечной кишки с клоачной перепонкой и последующего прорыва последнего, либо процесса разграничения первичной клоаки и полного отделений кишки от мочеполовой пазухи. В нервом случае образуются разные виды полной атрезии прямой кишки и заднего прохода, во втором случае — различные варианты атрезии прямой кишки со свищами, т.е. врожденные сообщения между кишкой и мочеполовыми органами. Пороки развития прямой кишки и заднего прохода нередко сочетаются с другими аномалиями наружных и внутренних половых органов.
Полные атрезии. Чаще всего встречается атрезия заднего прохода (atresia ani), т. е. отсутствие анального отверстия при нормальном развитии прямой кишки. На месте заднего прохода имеется обычно небольшое углубление, покрытое кожей, или кожная складка, к которым непосредственно примыкает кишка.
Данный порок развития не следует смешивать с нередко встречающимся склеиванием эпителиальных поверхностей в области нормально развитого заднего прохода, что обычно является результатом внутриутробного воспаления и легко устраняется под давлением пальца или пуговчатого зонда.
Реже встречается полная атрезия заднего прохода с одновременной полной атрезией прямой кишки (atresia ani et recti), когда последняя вследствие недоразвития заканчивается слепо на большем или меньшем расстоянии от заднего прохода, который также остается закрытым. В крайне редких случаях прямая кишка может даже полностью отсутствовать.
Наконец, к самым редким видам полных атрезии относится атрезия одной только прямой кишки (atresia recti) при наличии анального, отверстия, которое ведет в углубление, слепо заканчивающееся на большем или меньшем расстоянии от невскрытого конца кишки.
Если при полной атрезии заднего, прохода или прямой кишки ребенку не оказывается своевременная оперативная помощь, неизбежно развивается типичная картина полной кишечной непроходимости, приводящая ребенка к гибели в ближайшие дни после рождения. Анальная атрезия без труда распознается при обычном осмотре новорожденного ребенка либо сразу же после его рождения; либо немного позже в связи с задержкой мекония. Наличие типичного кожного углубления на месте заднего прохода и ощущение толчка при нажатии на него позволяет диагностировать анальную атрезию при нормальном развитии кишки. При отсутствии указанных симптомов может возникнуть подозрение на наличие атрезии высоко расположенной кишки, что удается выяснить с помощью рентгеновского обследования.
Лечение полных атрезий может быть только оперативным и всегда, конечно, является неотложным. При простой анальной атрезии операция заключается в следующем: кожа разрезается в продольном направлении (спереди назад), вскрывается кишка и подшивается (после отхождения мекония) к коже несколькими узловыми шелковыми швами. Операция производится под местной анестезией. При высокой атрезии прямой кишки ее приходится предварительно мобилизовать путем чревосечения, после чего она низводится и подшивается к краям кожного разреза. Если как следует мобилизовать кишку невозможно, спасти ребенка может только наложение противоестественного заднего прохода.
Атрезии со свищами. При наличии анальной атрезии кишка может открываться врожденным свищом в мочевой пузырь, уретру, влагалище (это — так называемые внутренние свищи, крайне редко встречающиеся) или же в область промежности и преддверия влагалища (наружные свищи). У девочек из названных пороков развития чаще всего встречается анальная атрезия с вестибулярным свищом (atresia ani vestibularis). В типичных случаях свищевое отверстие расположено на границе преддверия, в области задней спайки или ладьевидной ямки, имеет звездообразную форму и покрыто слизистой оболочкой. В большинстве случаев свищевое отверстие представляется довольно широким, и опорожнение кишечника происходит достаточно хорошо. Но бывает, что отверстие узко и не пропускает твердого кала, вследствие чего могут развиваться явления частичной кишечной непроходимости на почве копростаза.
Значительно реже встречается анальная атрезия с вагинальным свищом (atresia ani vaginalis), когда свищевое отверстие располагается либо сразу же за гименом, либо в глубине влагалища. Эта форма атрезии является гораздо более тяжелой, чем предыдущая, так как при ней свищевое отверстие почти всегда бывает недостаточно широким, чтобы свободно пропускать твердый кал. Исключительно редко врожденные свищи сочетаются с нормальной проходимостью кишки и заднего прохода,
Клиническая картина при атрезиях со свищами зависит от формы порока, величины свищевого отверстия, способности удерживать кал и газы. Как уже было отмечено выше, при вестибулярных свищах могут совершенно отсутствовать опасные симптомы. Лишь когда имеется слишком узкое отверстие, наблюдаются длительные запоры со всеми их серьезными последствиями. При вестибулярных свищах больные чаще всего обращаются по поводу недержания кала и газов. Тяжелые симптомы возникают при анальной атрезии с вагинальным свищом, который обычно не пропускает твердого кала. При отсутствии надлежащего ухода имеют место длительные запоры, развивается хроническая интоксикация с прогрессирующим расстройством общего состояния и отставанием в физическом развитии девочки. На почве значительного копростаза могут возникать явления частичной, а иногда и полной кишечной непроходимости.
Распознавание атрезий со свищами не представляет никаких трудностей. Отсутствие заднепроходного отверстия и отхождение мекония через влагалище или через отверстие в преддверии позволяет установить у новорожденной девочки наличие атрезии со свищом. Вагиноскопией или зондированием при внутреннем свище можно уточнить локализацию, определить размеры отверстия и уровень, на котором находится слепой конец кишки.
Радикальное лечение атрезий со свищами не представляет никаких трудностей. Разрезом кожи или слизистой оболочки вокруг свища освобождаются его края, кишка осторожно (лучше тупым путем) отделяется от стенки влагалища или преддверия, после чего узловыми кетгутовыми швами закрывается отверстие в кишке и операция заканчивается как при анальной атрезии.
Дети первых лет жизни плохо переносят оперативное вмешательство. Кроме того, чрезвычайно тесные пространственные отношения и тонкость тканей мешает достигнуть хороших результатов в раннем возрасте. Если жизненные показания отсутствуют, следует как можно дольше воздерживаться от операции, которая дает тем лучшие результаты, чем позднее она проводится. Во всяком случае оперировать детей до 2 лет не следует. Девочки с вестибулярными и особенно вагинальными свищами требуют специального ухода, направленного на борьбу с задержкой стула, а также усиленного гигиенического ухода при недержании кала. Правильное вскармливание ребенка, послабляющая диета для таких детей имеют большое значение. Нередко приходится прибегать к искусственному опорожнению кишечника. Слабительные средства, вызывающие усиленную перистальтику, при узких свищах противопоказаны. Применяются простые или сифонные клизмы с использованием обычного детского баллона или резинового детского катетера, в зависимости от ширины свища. Больная девочка должна находиться под постоянным наблюдением врача и патронажной сестры.

Врожденная клоака

Врожденная клоака является редким пороком внутриутробного развития. Вместе с тем это заболевание относится к самым сложным аномалиям развития аноректальной области. Встречается врожденная клоака только у девочек и характеризуется слиянием влагалища, уретры и прямой кишки в один общий канал, который открывается в области половой щели, там, где должно быть расположено влагалище или наружное отверстие мочевыводящих путей.

Диагностирование и клиническая картина врожденной клоаки

Врожденная клоака диагностируется сразу после рождения ребенка. У новорожденных девочек в врожденной клоакой полностью отсутствует анус. Помимо этого заметна сильная недоразвитость наружных половых органов. В области половых органов ребенка имеется вырост, визуально напоминающий клитор, а за этим выростом существует единое отверстие, через которое происходит отхождение мочи и мекония. У новорожденного ребенка с такой аномалией заметно существенное затруднение опорожнения кишечника. Бывают случаи, когда клитор и половые губы имеют нормальное развитие, что может привести к фатальной врачебной ошибке – диагностированию атрезии со свищами и проведению соответствующего этой болезни оперативного вмешательства. Исправить последствия такой операции для новорожденной с врожденной клоакой практически невозможно.

Врожденная клоака может характеризоваться определенными особенностями, в связи с чем ее подразделяют на два основных вида. Первый вид врожденной клоаки подразумевает наличие короткого общего канала, при котором влагалище по большей части является сохраненным, а длина клоаки не более 2-3 см. Вторая форма врожденной клоаки характеризуется длинным каналом, где длина клоаки составляет от 5 до 6 см, а влагалище является аплазированным. Кроме этого существуют переходные формы аномалии развития, показатели которых находятся между показателями этих двух основных форм заболевания.

Как уже было сказано выше, диагностика заболевания не вызывает особой сложности и проводится сразу после рождения ребенка. Недоразвитость гениталий ребенка с учетом наличия единственного отверстия в области промежности является основной причиной подозревать наличие врожденной клоаки у новорожденного. Все дальнейшие исследования, в частности рентгенография, являются лишь уточнительными мероприятиями, в ходе которых определяется конкретная анатомия имеющегося порока внутриутробного развития. Между длиной клоаки и уровнем сложности лечения существует взаимосвязь: чем длиннее канал, тем сложнее он поддается лечению и тем сомнительнее прогнозы на излечение пациента. Лечение заболевания усложняется еще и тем, что этот порок развития редко встречается в самостоятельном виде. Как правило, врожденная клоака, в особенности с длинным каналом, сочетается с пороками развития мочевыводящих путей и почек. Ребенку с врожденной клоакой в обязательном порядке должно быть назначено полное урологическое обследование.

Лечение врожденной клоаки

Врожденная клоака лечится только путем оперативного вмешательства. И стоит отметить операции, связанные с удалением клоаки, являются одними из самых сложных в области детской колопроктологии. Поэтому такие хирургические вмешательства проводятся исключительно в специализированных отделениях. Неонатальный период требует обязательного наложения колостомы на поперечно-ободочную и сигмовидную кишку, даже в том случае, когда опорожнение кишечника проходит без каких-либо затруднений. Основной причиной необходимости проведения данной операции является риск развития пиелонефрита, в случае сохранения дефекации через канал клоаки. После этого проводится радикальное оперативное вмешательство, которое может быть проведено не ранее достижения ребенком полугодовалого возраста. Операции по удалению врожденной клоаки, как правило, проводят в 2 этапа. Первый этап подразумевает формирование влагалища из дистального отрезка атрезированной прямой кишки, а также выполнение проктопластики с созданием анального отверстия. Второй этап проводится в более старшем возрасте и подразумевает формирование входа в новообразованное влагалище. На сегодняшний день вариантов операций по удалению врожденной клоаки очень много. В каждом конкретном случае методика операции зависит от собственных разработок клиники и вида аномалии. Но у всех специалистов этой области есть единое мнение о том, что проведение брюшно-промежностной проктопластики не имеет смысла без одномоментного проведения пластики влагалища.

Последствия и результаты лечения врожденной клоаки

Результат оперативного вмешательства во многом зависит от анатомической формы врожденной клоаки. При наличии низкой формы, характеризующейся коротким каналом клоаки, результаты операции могут быть очень положительными. Из девочек, перенесших такую операцию, вырастают абсолютно физиологически нормальные женщины. Они могут вести нормальную половую жизнь, а также у них полностью отсутствуют проблемы с удержанием кала и мочи. Высокий порок, сопровождающийся выраженной аплазией влагалища, как правило, не дает таких положительных результатов при его лечении. У прооперированных пациентов может отмечаться недержание кала и мочи. Но самой большой преградой для успешного лечения врожденной клоаки может быть ошибка на этапе диагностирования заболевания, когда ребенку проводят операцию по устранению свищевой атрезии.

Довольно большая группа заболеваний кишечника встречается у детей и новорожденных. Вот основные виды патологии кишечника, которые характерны для детского возраста.

Патология кишечника у детей

Пороки развития, чаще всего, проявляются в детском возрасте, начиная с периода новорожденности.

Выделяют несколько групп пороков развития кишечника:

  1. Аномалии вращения кишечника;
  2. Аноректальные аномалии, атризии, стенозы кишечника;
  3. Врожденный мегаколон, дивертикул Меккеля;
  4. Удвоение кишечника.

Кишечные синдромы

— Синдром недостаточности пищеварения (энзимопатии);

— Синдром недостаточности всасывания;

— Синдром экссудативной энтеропатии.

Функциональные заболевания кишечника (дискинезии)

— Синдром раздраженной толстой кишки;

Воспалительные заболевания кишечника

Воспалительные заболевания можно разделить на несколько групп:

— Воспаление тонкой кишки (энтерит);

— Воспаление двенадцатиперстной кишки (дуоденит);

— Воспаление сигмовидной кишки (сигмоидит);

— Воспаление слепой кишки (тифлит);

— Воспаление толстого кишечника —(колит);

— Воспаление прямой кишки (проктит) и др.

3. По характеру повреждения

— Неспецефический явленный колит

Паразитарные заболевания кишечника

— Вызываемые гельминтами (гельминтозы);

— Вызываемые простейшими (амебиаз, балантиаз, лямблиоз);

— Грибками (актиномикоз, кандидоз).

Дисбактериоз кишечника у детей

По характеру стула

Острые кишечные инфекции

— Ротовирусная, энтеровирусаня инфекция и другие.

Кишечные свищи

— Врожденные (тонкокишечные, толстокишечные);

Повреждения кишечника

Сосудистые заболевания

Опухоли

Сосудистые заболевания кишечника и опухоли у детей и новорожденных бываю крайне редко.

Немного подробнее о патологии кишечника, которая встречается только в детском возрасте.

Пороки развития кишечника

Аномалии вращения кишечника (расстройство поворота кишечника, незовершонный поварот, мальротация.) возникают в эмбриональном периоде (первые 2 месяца беременности). Данная патология развивается, когда нарушается нормальный поворот кишечника в эмбриогенезе. Есть несколько вариантов: либо поворот кишечника не заканчивается, либо протекает неправильно или в обратном направлении, в результате чего один или несколько отрезков кишечника фиксируются спайками в ненормальном положении.

Клинические проявления данных аномалий зависят, главным образом, от возникающих последствий после рождения ребенка. Чаще всего это кишечная непроходимость.

Лечение аномалий вращения, в большинстве случаев, оперативное. Бессимптомно протекающие и случайно обнаруженные аномалии оперативному лечению не подлежат.

Атрезия и стеноз кишечника, также возникают в результате нарушения нормального развития кишечника в эмбриональном периоде. Атрезия — это полное закрытие просвета кишки, стеноз — это сужение на каком-либо ее участке. Встречаются различные анатомические варианты данной патологии. Наиболее частая локализация — это двенадцатиперстная кишка, тощая кишка, реже ободочная.

Клинические проявления зависят от уровня локализации и степени закрытия просвета кишечника.

Лечение данной патологии — оперативное.

Аноректальные аномалии — группа врожденных пороков развития заднего прохода и прямой кишки. К ним относятся: отсутствие заднего отверстия и прямой кишки, облитерация всей прямой кишки или ее терминального отдела, стриктуры прямой кишки и другие.

Врожденный мегаколон — аномалия развития, вызванная нарушением периферической нервной системы, проявляющаяся расширением всей толстой кишки или части ее с гипертрофией стенки.

Удвоение кишечника. Данная патология представляет собой сферические или удлиненные образования, с толстыми стенками, тесно спаянные со смежным участком кишки и расположенные на брыжеечном или боковом крае. Этот удвоенный участок может быть изолированным или сообщаться с просветом кишечника.

Клинические проявления зависят от локализации, величины и формы патологического образования, а также от возникших осложнений. Наиболее частым симптомом является боль в животе.

Дивертикул кишечника — может быть как врожденным, так и приобретенным. Это выпячивание стенки кишечника, которое сообщается с его просветом. Чаще всего дивертикулы встречаются в толстой и двенадцатиперстной кишке. Клинические симптомы, как правило, появляются при возникновении осложнений: кишечного кровотечения иди восполнения кишечника.

Лечение дивертикула кишечника, как правило, оперативное.

По мимо врожденных аномалий развития, у детей, всё чаще встречаются и другие заболевания кишечника. Это связано с ухудшением экологии, с не сбалансированным и неправильным питанием, возрастанием роли нервно-психических факторов. Также свой вклад вносит рост аллергических реакций и плохая наследственность.



Аномалии развития кишечника – наследственные или врожденные патологии, возникающие внутриутробно на этапах формирования кишечной трубки под воздействием тератогенных факторов. Проявляются симптомами кишечной непроходимости: отсутствием кала, рвотой, признаками «острого живота». Дети старшего возраста могут жаловаться на боли в животе различной локализации и интенсивности. Аномалии развития кишечника диагностируются клинически в первые дни жизни ребенка, подтверждаются по результатам комплексной рентгенологической диагностики, УЗИ и инструментальных методов обследования кишечника. Лечение хирургическое.

Аномалии развития кишечника

Аномалии развития кишечника являются наиболее распространенными пороками пищеварительного тракта. Встречаются с различной частотой для каждой нозологии, в среднем – 1 случай на 500-5000 новорожденных. Высокая актуальность в педиатрии обусловлена необходимостью раннего оперативного вмешательства, которое в некоторых случаях может быть только паллиативным (например, при болезни Гиршпрунга). В настоящее время высока частота встречаемости атрезии ануса. Данный порок является одной из причин детской инвалидности, поскольку излечение практически невозможно. Кроме того, аномалии развития кишечника могут сочетаться с другими пороками пищеварительной трубки, что значительно осложняет терапию и ухудшает прогноз для жизни ребенка.

Причины и классификация аномалий развития кишечника

Нарушения процесса закладки кишечной трубки на любом этапе приводят к формированию аномалий развития кишечника. Отклонение от нормы может произойти во время дифференцировки и правильного взаиморасположения отделов кишечника, в результате торможения апоптоза эмбриональных зачатков, в процессе образования слоев кишечной стенки и т. д. Как правило, причиной пороков является внешнее повреждающее действие лекарственных препаратов, радиации, бактериальных и вирусных токсинов. Вредные привычки матери также имеют тератогенный эффект. В результате отделы тонкого и толстого кишечника либо остаются недоразвитыми, либо формируются неправильно.

Аномалии развития кишечника по локализации могут затрагивать двенадцатиперстную, тощую, подвздошную кишку, то есть тонкий кишечник, либо ободочную, сигмовидную и прямую кишку, представляющие собой отделы толстого кишечника. Выделяют пороки развития кишечной трубки и кишечной стенки, пороки обратного развития желточного мешка, а также аномалии ротации кишечника. Отдельную группу составляют пороки аноректальной зоны. Развитие кишечной трубки может нарушаться по типу стеноза или атрезии. В первом случае минимальный просвет кишечника имеется, в случае атрезии определенный отдел не развит вообще, а его место занимает фиброзный тяж, в составе которого не дифференцируются привычные отделы кишечной стенки.

Нейрогенный илеус относится к аномалиям развития кишечника, связанным с нарушением иннервации кишечной стенки. В эту же группу пороков входит болезнь Гиршпрунга, обусловленная аганглиозом стенки толстой кишки. Незаращение желточного протока является причиной множества аномалий развития кишечника, поскольку возможно несколько вариаций персистенции эмбрионального зачатка. Так, полный свищ формируется, когда желточный проток открыт на всем протяжении. Если же открытая часть протока находится снаружи, свищ называется неполным. Часть протока, открывающая в стенке кишечника, но закрытая на остальных участках, иначе называется дивертикулом Меккеля. Когда незаращенный участок локализуется в центральной части протока, формируется энтерокистома.

Аномалии ротации (поворота) кишечника приводят к нетипичному расположению некоторых отделов тонкой и толстой кишки. Пороки развития аноректальной зоны включают различные варианты атрезии ануса с отсутствием или наличием свищевого хода, который может располагаться возле заднего прохода, а также открываться в органы мочевыделительной и половой системы. Аномалии развития кишечника часто носят сочетанный характер, одновременно могут встречаться пороки других органов пищеварительного тракта, позвоночника и т. д. Несмотря на большое разнообразие, многие заболевания в клинике проявляются похожими симптомами.

Симптомы аномалий развития кишечника

Из всех аномалий развития кишечника с момента рождения заметна только атрезия заднего прохода. Наличие ануса и его проходимость исследуется уже в родильном зале при помощи специального зонда. Кроме того, отсутствие заднего прохода педиатр определяет визуально. Наиболее частым симптомом многих аномалий развития кишечника является кишечная непроходимость. Обычно она носит механический характер, но возможна и нейрогенная обструкция, связанная с застоем содержимого вследствие отсутствия перистальтики (нейрогенный илеус, болезнь Гиршпрунга). Кишечная непроходимость сопровождается отсутствием стула либо скудными испражнениями, а также рвотой и напряжением передней брюшной стенки.

Аномалии развития кишечника могут проявляться спустя месяцы и годы после рождения ребенка. Так, дивертикулы кишечника часто обнаруживаются только при их воспалении. Пациенты жалуются на боли в животе, которые иногда сопровождаются различными изменениями частоты и консистенции стула. Незначительные анатомические патологии вообще могут не проявлять себя и диагностируются случайно, хотя чаще признаки аномалий развития кишечника заметны в первые дни, реже – недели и месяцы после рождения.

Диагностика аномалий развития кишечника

Достоверная клиническая диагностика возможна в случае атрезии заднего прохода, поскольку признаки порока очевидны. Заподозрить большинство аномалий развития кишечника педиатр может при симптомах кишечной непроходимости. Диагноз требует инструментального подтверждения. Обзорная рентгенография ОБП дает представление о расположении органов брюшной полости, в том числе и петель кишечника. Метод позволяет исключить аномалии ротации, заметить признаки кишечной обструкции. Рентгенография с контрастированием также дает представление о взаиморасположении кишечных петель и ширине их просвета, поэтому методика используется в диагностике стенозов и атрезий участков кишечника.

При наличии признаков высокой кишечной непроходимости (обильная рвота вскоре после кормления) проводится эзофагогастродуоденоскопия, благодаря которой можно визуализировать двенадцатиперстную кишку – одно из самых частых мест врожденных стенозов. Абдоминальное УЗИ является неинвазивным и высокоинформативным методом диагностики аномалий развития кишечника. Также проводится ирригография и фиброколоноскопия. Исследования необходимы для дифференциальной диагностики причин кишечной обструкции, позволяют исключать колиты различной этиологии. Лабораторная диагностика включает анализ крови и кала. Последний необходим с целью определения функции поджелудочной железы, выявления скрытого кровотечения и т. д.

Лечение, прогноз и профилактика аномалий развития кишечника

Для большинства пороков лечение оперативное. Исключение составляют аномалии развития кишечника без клинических проявлений. Признаки кишечной непроходимости являются показанием для срочного хирургического вмешательства. Операция всегда проводится максимально щадящим способом, с возможным сохранением всей длины кишечника либо минимальной резекцией. После устранения обструкции (распутывание петель, закрепление их в привычных местах и др.) состояние ребенка быстро улучшается. Консервативная терапия направлена на детоксикацию, обусловленную застоем каловых масс, восстановление водно-солевого баланса и т. д.

Прогноз аномалий развития кишечника различный. Если удается устранить клинические проявления, ребенок живет и развивается нормально, требуется только диспансерное наблюдение. Если в процессе лечения была проведена резекция кишечника, возможно развитие синдрома короткой кишки с признаками мальабсорбции и снижением качества жизни пациента. Неблагоприятный прогноз часто сопутствует атрезии ануса по многим причинам. Например, расстояние от закрытого заднего прохода до кишки может быть значительным и требовать нескольких сложных операций. Ребенок в течение всего времени терапии живет с энтеростомой.

Также опасны случаи недоразвития мышц промежности, в частности, наружного сфинктера, когда даже реконструктивные операции дают небольшой положительный эффект. Болезнь Гиршпрунга в 50-70% случаев заканчивается летальным исходом в первые дни и недели жизни ребенка, но даже если пациенту удается пережить острый период, качество жизни значительно снижается. Профилактика аномалий развития кишечника возможна на пренатальном этапе при условии отказа от вредных привычек и грамотного ведения беременности. При отягощенном анамнезе родителей по генетическим заболеваниям и различным патологиям пищеварительного тракта необходимо генетическое консультирование.

Кишечная непроходимость чревата не только возникновением болей и отравлением организма, но и грозит жизни ребенка в целом. Очень важно понять, что делать при ее возникновении, уметь распознавать первые симптомы заболевания. Кишечная непроходимость может возникнуть даже у грудничка, который не способен рассказать маме о своих проблемах. Родители должны знать, как помочь малышу.

Кишечная непроходимость может иметь как приобретенный, так и врожденный характер

Что такое кишечная непроходимость и по каким причинам она возникает у детей?

Кишечной непроходимостью называют частичное или полное нарушение перемещения перевариваемой пищи и каловых масс по кишечнику, связанное со сбоем в двигательной функции кишечника или с возникновением механического препятствия. Кишечная непроходимость бывает:

  • врожденной — возникает из-за аномалий развития кишечного тракта;
  • приобретенной, которая, в свою очередь, делится на механическую и динамическую.

Врожденная непроходимость кишечника у новорожденных связана с аномальным развитием плода или заболеванием. Основным симптомом является отсутствие стула, ведь он должен появиться у младенца сразу после рождения. Кишечник малыша в утробе матери заполнен жидкостью, которая после появления ребенка на свет выделяется в виде первичного кала – мекония. Затем формируются физиологические каловые массы, которые выходят после каждого кормления. Рвота новорожденного, вздутие живота, беспокойство, наводящее на мысль о боли в животе, позволяют заподозрить непроходимость.

Приобретенная форма характерна для детей постарше, ведь она появляется вследствие перенесенных заболеваний. Возникает внезапно, часто можно точно определить момент возникновения патологии. Непроходимость сопровождается сильными болями, вздутием живота (чаще — асимметричным), рвотой.

Существуют и иные факторы, способствующие возникновению патологии:

  • нарушение режима питания грудничка (раннее или слишком позднее введение прикорма), воспалительные заболевания кишечного тракта;
  • попадание в кишечник инородного тела;
  • затвердевание каловых масс с образованием камней, вызванное неправильным рационом питания или нарушением пищеварения;
  • хирургические вмешательства;
  • заворот кишок.

Все случаи кишечной непроходимости сопровождаются выраженной симптоматикой. При первом же подозрении на возникновение патологии следует обратиться к врачу.

Разновидности и симптомы патологии у детей разного возраста

Кишечная непроходимость любой этиологии грозит малышу серьезными последствиями. Для своевременного выявления патологии полезно знать, какие симптомы говорят о ее наличии у ребенка до года или старше, какие формы имеет заболевание, чем они отличаются.

Как различить дефекты в строении кишечника у новорожденного? Какие заболевания грозят развитием непроходимости малышу постарше? Существует ли возможность предотвратить страшный недуг?

Заболевание классифицируется по причинам возникновения, степени поражения, локализации, форме течения.

Полная и частичная

Частичная кишечная непроходимость имеет менее выраженные симптомы, чем полная. Она имеет несколько стадий:

  1. На ранней стадии неприятные ощущения появляются через 12 часов: ощущение тяжести, вздутие, рвота. Боль может ослабевать и усиливаться. Функциональное сужение кишки приводит к резкому болевому приступу, длящемуся несколько минут.
  2. Промежуточная сопровождается неутихающими болями, интоксикацией, отеками, обезвоживанием организма.
  3. Поздняя наступает через сутки. Повышается температура тела, нарушается мочеиспускание. Ребенку тяжело дышать.

Полная непроходимость является следствием врожденной патологии, возникает после хирургического вмешательства и в ряде других случаев. Характеризуется выраженной симптоматикой, отсутствием отхождения не только кала, но и газов.

Врожденная и приобретенная

И врожденная, и приобретенная форма бывает как полной, так и частичной. Врожденная непроходимость обнаруживается на первом году жизни.

Она выражается в дефектах строения или функционирования кишечника:

  • полная непроходимость какого-либо отрезка кишки, вызванная наличием несообщающихся между собой участков (атрезия), разделенных перепонкой участков (перепончатая атрезия), заменой части пищеварительного канала фиброзным тяжом (фиброзная атрезия);
  • сужение просвета кишки, приводящее к затруднению передвижения пищи;
  • сдавливание отдельных участков из-за отсутствия вращения пищеварительного тракта в период внутриутробного развития: кишечник сдавливается другими отделами кишечника, занимающими неправильное положение;
  • аномальное анатомическое строение других органов, приводящее к сдавливанию участка кишечника;
  • закупорка кишечника слишком вязкой мекониевой массой, препятствующей их выходу наружу.

Основные симптомы врожденной непроходимости — задержка стула, рвота в первые дни жизни, примесь желчи в рвотной массе, вздутие живота. Эти признаки должны насторожить, помочь вовремя диагностировать патологию.

Приобретенная непроходимость в большинстве случаев появляется у грудных детей от 4 месяцев до года. Чаще всего она имеет инвагинационный характер. Это означает, что части кишечника загибаются внутрь пораженного участка. Резкое возникновение болей, вздутия позволяют предположить наличие опасного недуга. Причинами приобретенной непроходимости могут стать: спаечный процесс, полипы в кишечнике, глисты, грыжи и новообразования.

Высокая и низкая

В зависимости от локализации пораженного участка заболевание классифицируется на высокий и низкий тип:

  1. Высокая (тонкокишечная) непроходимость сопровождается ранней рвотой. Выделение кала отсутствует, поскольку кишечник пуст. Нарушается процесс поглощения жидкости из кишечника. Жидкость, поступающая из крови, накапливается. Это приводит к перитониту, гангрене.
  2. Нижняя (толстокишечная) непроходимость сопровождается усиливающимся запором, болью в животе, скоплением газов. Рвота имеет запах фекалий или содержит фекальные массы.

Динамическая и механическая

Динамическая форма возникает в результате нарушения функционирования системы кровообращения или центральной нервной системы. Делится на спастическую и паралитическую:

  • спастический вид сопровождается болевыми приступами, редкой рвотой;
  • паралитический тип более опасен, возникает при снижении тонуса кишечника, прекращении работы перистальтики.

Механическая форма возникает в результате перекрытия кишечника новообразованиями или каловыми камнями. Сопровождается сильными схваткообразными болями, чревата отмиранием тканей и перитонитом.

Острая и хроническая

Острая форма недуга самая опасная. Начинается она с сильных болей, затем наступает интоксикация, боли уменьшаются. Живот вздувается, каловые массы и газы не отходят. Симптомы наблюдаются через 12-36 часов после начала заболевания. Затем наступает терминальная стадия, характеризующаяся обезвоживанием, поражением внутренних органов, нервной системы. Требуется срочная операция.

Хроническая форма обусловлена наличием опухолей или спаек. Симптомы выражены слабее, возникающие болевые приступы проходят сами. Хроническая форма способна перейти в острую.

Методы диагностики

Для постановки предварительного диагноза врач проводит внешний осмотр, собирает сведения о перенесенных заболеваниях и принимавшихся лекарственных средствах. Основной метод диагностики – рентгеноскопия. С его помощью подтверждается диагноз, определяется локализация поврежденного участка. Снимок позволяет дифференцировать механическую непроходимость от паралитической.

Дополнительно может быть назначено ультразвуковое исследование, а также анализ крови. Иногда для уточнения деталей назначают КТ.

Особенности лечения новорожденных и детей старшего возраста

При врожденной непроходимости хирургического вмешательства избежать не удастся — его скорейшее проведение повышает шансы новорожденного на благополучный исход. Другие формы заболевания часто удается вылечить консервативными методами. При любых видах непроходимости важно обратиться за медицинской помощью при появлении самых первых симптомов.

Консервативная терапия

На начальных стадиях используются такие методы лечения, как промывание желудка, клизмы, капельницы, введение обезболивающих препаратов. Возможно применение назогастрального зонда для выведения содержимого из кишечника и желудка.

Хорошо зарекомендовали себя бариевые и воздушные клизмы — они способны ликвидировать инвагинацию и наладить нормальное движение масс по кишечнику. Внутривенное введение жидкости помогает справиться с обезвоживанием.

В каких случаях требуется операция?

Если консервативные методы не дали желаемого результата, потребуется операция. Как правило, врач предлагает иссечение поврежденного участка. Оперативное лечение необходимо при спаечной форме заболевания, при развившемся перитоните. Глистная инвазия также может потребовать хирургического вмешательства, состоящего в смещении пробки или раскрытии кишки для удаления паразитов. В тяжелых случаях делается колостома (дополнительный задний проход).

Врожденные заболевания прямой кишки

⇐ ПредыдущаяСтр 28 из 30

Врожденные заболевания прямой кишки называются атрезиями.

При атрезии заднепроходного отверстия у новорожденного отсутствует анальное отверстие, прямая кишка слепо заканчивается в прямокишечной клетчатке.

При атрезии прямой кишки заднепроходное отверстие сформировано правильно, но на небольшом расстоянии от переходной складки прямая кишка заканчивается слепо. Атрезии прямой кишки и заднепроходного отверстия могут сочетаться.

Наиболее тяжелой формой порока является атрезия прямой кишки со свищами в матку, влагалище, мочевой пузырь, уретру.

Клиническая картина. Клиническая картина проявляется беспокойством ребенка, срыгиванием, отказом от груди, отсутствием мекония, вздутием живота. Если эти симптомы были не замечены, то развивается острая кишечная непроходимость. При свищевой форме атрезии может наблюдаться выделение мекония из влагалища или мочевою пузыря.

Тактика. Фельдшеру при отсутствии в первые сутки мекония у новорожденного необходимо провести обследование с помощью резинового катетера через заднепроходное отверстие. В норме катетер можно провести на 10 см и более. При атрезии прямой кишки катетер, встречая препятствие, сворачивается и выходит обратно, меконий на катетере отсутствует. С фельдшерско-акушерского пункта такого ребенка необходимо экстренно госпитализировать в отделение хирургии новорожденных.

Лечение. Атрезия является показанием к срочной операции в течение первых 2-х суток жизни.

Выпадения прямой кишки

Выпадение прямой кишки у детей (преимущественно в возрасте до 3 лет) возникает значительно чаще, чем у взрослых. Основными причинами являются врожденная слабость промежности, недостаточная фиксация прямой кишки вследствие атрофии жировой клетчатки, провоцирующими моментами — повышение внутрибрюшного давления при заболеваниях толстой кишки (дизентерия, диспепсия), гипотрофии, усиленном напряжением брюшного пресса при запоре, длительном пребывании на горшке, у взрослых — внутренний геморрой и др.

Клиническая картина. В начальных стадиях заболевания выпадает только слизистая оболочка и обычно с одной стороны; вправляется она самостоятельно. В дальнейшем выпадение становится полным; при этом кишка имеет вид колбасообразной цилиндрической опухоли различной величины. Если выпавшая кишка долго остается невправленной, она отекает, кровоточит, покрывается фибринозно-гнойными наложениями, изъязвляется. При длительном выпадении, когда тонус сфинктера еще сохранен, возможно ущемление кишки. Существует вероятность омертвения кишки и развития перитонита.

Выпадение обычно происходит после дефекации. Вначале, когда тонус мышц тазового дна и наружного жома сохранен, вправление слизистой оболочки сопровождается болью и совершается с трудом. В дальнейшем при гипотонии мышц тазового дна кишка легко вправляется, но легко выпадает вновь. В тяжелых случаях, особенно у ослабленных детей, кишка выпадает при каждом натуживании и крике, причем вправление ее из-за выраженного отека и утолщения становится затруднительным.

Тактика. Если выпавшая кишка без признаков ущемления и некроза, ее необходимо вправить. Следует уложить пациента на бок или в коленно-локтевое положение и постепенно и осторожно вправить кишку с помощью марлевой салфетки, обработанной вазелином или другим маслом. Начинают с центральной части выпавшей кишки, где виден ее просвет, вворачивая внутрь выпавший участок. По мере вправления центральной части кишки ее наружная часть уходит внутрь сама. После вправления ребенка кладут на живот, сводят ягодицы и накладывают полоску лейкопластыря. В течение I ч необходимо соблюдать строгий постельный режим.

При невозможности вправить кишку или при признаках ущемления и некроза показана экстренная госпитализация в проктологическое или хирургическое отделение. Больного необходимо обезболить, кишку укрыть смоченной раствором новокаина салфеткой.

Лечение. Начинают лечение с консервативных мероприятий. Нередко для наступления выздоровления достаточно нормализовать функцию кишечника и облегчить дефекацию. Важно назначить рациональный режим питания (калорийная пища с ограничением балластных веществ). При запоре внутрь дают подсолнечное или оливковое масло по 1 десертной ложке 3 — 4 раза в день, регулярно проводят очистительные клизмы. Необходимо приучить больного не тужиться, для чего на месяц запрещают высаживать ребенка на горшок. Ребенок должен испражняться лежа на боку или на спине. Этого в сочетании с общеукрепляющим лечением в большинстве случаев достаточно для выздоровления.

При регулярном проведении указанных мероприятий и соблюдении правильного режима выпадение прямой кишки у 90 — 95 % детей до 3 — 4 лет удается излечить консервативно.

Если консервативное лечение безуспешно, применяют инъекции спирта в параректальную клетчатку (склерозирующая терапия). Выздоровление наступает, как правило, после 1—2 инъекций. Интервал между повторными инъекциями составляет 3 — 4 недели.

В крайне редких случаях при неуспешности склерозирующей терапии (главным образом у детей старше 5 лет) показано оперативное вмешательство. Наиболее распространена операция Тирша — через два небольших разреза вокруг прямой кишки через параректальную клетчатку проводят толстую шелковую нить.

У взрослых применяют операцию фиксации прямой кишки (ректопексия).

Геморрой

Геморрой — одно из самых частых проктологических заболеваний, проявляющееся хотя бы одним симптомом из типичной триады: ректальным кровотечением, воспалением и выпадением внутренних геморроидальных узлов. Дословно термин «геморрой» обозначает кровотечение. Как правило, это заболевание наблюдается у людей в возрасте старше 50 — 60 лет и встречается одинаково часто у мужчин и женщин.

Развитию геморроя способствуют факторы, вызывающие повышение давления и застой крови в венах малого таза и венозных сплетений прямой кишки (хронические запоры, длительное пребывание в положении стоя, опухоли таза и брюшной полости, цирроз печени, у женщин неправильное положение матки, беременность).

Различают наружные (подкожные) и внутренние (подслизистые) геморроидальные узлы.

Клиническая картина. Выделяют четыре стадии геморроя:

• I — обычно проявляется кровотечениями. Геморроидальные узлы не выпадают;

• II — узлы выпадают при натуживании и вправляются самостоятельно;

• III — геморроидальные узлы выпадают и вправляются только ручным пособием;

• IV — узлы выпадают в покое и не вправляются или снова выпадают сразу после вправления, при этом часто наблюдается их тромбоз, боль в области заднего прохода, а также обильные кровотечения.

В начальных стадиях при натуживании появляются узловатые выбухания в окружности заднего прохода.

При осмотре анальная область выглядит обычно, сквозь кожу просвечивают расширенные сосуды, субъективные жалобы отсутствуют. Такое состояние можно назвать «геморрой без геморроя». Среди полного здоровья вначале возникает несильное кровотечение из отдельных узлов вследствие травмы плотными каловыми массами. Кровотечения повторяются. Присоединяются чувство инородного тела в анальном канале, зуд и жжение, затем появляется боль, резко усиливающаяся при дефекации. Во время дефекации или при резких напряжениях узлы выпадают, в дальнейшем они выпадают и при ходьбе. Выпавшие узлы часто тромбируются и воспаляются, вследствие сокращения жома заднего прохода они могут ущемиться и омертветь. Одним из основных признаков геморроя является кровотечение, которое часто приводит к развитию анемии.

Частым осложнением геморроя является тромбоз геморроидальных вен или узлов (цв. вклейка, рис. 29). Появляется острая боль в области заднего прохода, усиливающаяся при ходьбе и после акта дефекации. Пациент сидит на одной ягодице. При осмотре области заднего прохода видны.резко увеличенные напряженные, плотные на ощупь, гиперемированные, синюшные, болезненные геморроидальные узлы, покрытые фибринозным налетом с участками некроза.

Тактика. При геморроидальном кровотечении необходимо провести обмывание анальной области холодным раствором антисептика (перманганата калия), в анальный канал ввести геморроидальные свечи, наложим, на промежность асептическую повязку, ввести гемостатическпс средства (1 — 3 мл 1 % викасола внутримышечно, 2 —4 мл дицинона) госпитализируют больного в стационар в положении лежа па боку.

Лечение. В настоящее время при геморрое применяются немедикаментозное лечение (изменение образа жизни, диета), медикаментозная терапия, малоипвазиипые методы лечения (склеротерапия, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, коагуляция, криотерапия), мероприятия, направленные на снижение давления в анальном канале (сфинктеротомия), хирургическое лечение. Консервативное лечение включает применение послабляющих диет, прием растительных слабительных, клизм, геморроидальных свечей (релиф, пастеризан, ультрапрокто), физиотерапевтических процедур, сидячих теплых марганцевых ванночек, туалета анального отверстия после акта дефекации. При небольших кровотечениях применяют гемостатические средства: гемофобин, 10 мл 10% раствора хлористого кальция внутривенно медленно, 1 мл 1 % раствора викасола 2 раза в сутки, холодные сидячие ванночки с перманганатом калия.

При тромбозе геморроидальных узлов показаны сидячие ванны с перманганатом калия, которые необходимо сочетать с солевыми ваннами, антикоагулянты, пиявки на область копчика, свечи с анестезирующими веществами, бутадионом. Узлы необходимо смазывать мазью, содержащей анестезин и гепарин. Хороший эффект, в том числе и у беременных, дает применение детралекса в дозе 4 — 6 таблеток в день до 7 сут.

Если геморрой имеет тенденцию к кровотечению, воспалению, показано хирургическое лечение. Операция сводится к перевязке и отсечению воспаленных узлов, радикальному рассечению тромбированных узлов и их выскабливанию с целью удаления тромбов, или рассечению узлов электроножом, удалению всех тромбов и электрокоагуляции просвета узлов. В настоящее время успешно применяется операция с помощью аппарата Лонго.

Парапроктит

Острый парапроктит — острое гнойное воспаление рыхлой жировой клетчатки, окружающей прямую кишку. В зависимости от глубины залегания в клетчатке различают поверхностные и глубокие парапроктиты (рис. 16.2). При поверхностных парапроктитах гнойники располагаются либо под кожей, либо под слизистой оболочкой прямой кишки (подкожные и подслизистые гнойники). При глубоких парапроктитах гнойники располагаются в более глубоких отделах тазовой клетчатки (седалищно-прямокишечные, тазово-прямокишечные и ретроректальные гнойники). Самой частой формой парапроктита является подкожный, затем седалищно-прямокишечный. При дальнейшем распространении воспалительного процесса из поверхностного парапроктита может возникнуть любая форма глубокого парапроктита.

Хронический парапроктит проявляется вялым течением процесса, периодическими обострениями и наличием трубчатых свищей. По локализации он разделяется на подкожный, подслизистый, седалищно-прямокишечный и тазово-прямокишечный. Свищи мгут быть неполными (поверхностными или внутренними) и полными, когда свищ сообщает просвет прямой кишки с промежностью. Причиной перехода острого процесса в хронический являются слабая сопротивляемость организма, плохое заживление раны, проникновение в рану кала и газов, обширный гнойный процесс.

Парапроктиты могут протекать не только в виде ограниченных гнойников, но и по типу флегмоны. Причиной парапроктита является инфекция (обычно смешанная флора с участием кишечной палочки), распространяющаяся на клетчатку, окружающую прямую кишку через любой поврежденный участок слизистой оболочки кишки или заднего прохода. Микротравмы слизистой оболочки прямой кишки также считают причиной развития острого парапроктита. Повреждения могут возникать при самых разнообразных заболеваниях, а именно: при колитах или проктитах, геморрое, язвах, трещинах заднего прохода, сужениях прямой кишки, инородных телах, а также при ранениях. Кроме гнойного парапроктита иногда наблюдается более тяжелый и опасный анаэробный парапроктит, характеризующийся прогрессирующим омертвением мягких тканей.

Клиническая картина. Заболевание обычно начинается остро — возникает озноб, повышается температура тела, появляются боли в области заднего прохода или промежности, которые усиливаются при дефекации и кодьбе, задержка стула. В более редких случаях заболевание развивается постепенно.

При подкожном парапроктитс в окружности заднего прохода или промежности видно покраснение кожи, припухлость, а при пальпации в начальных стадиях юболевания в глубине подкожной клетчатки — болезненный инфильтрат, а позднее — флюктуация. Иногда у мужчин наблюдаются затруднения при мочеиспускании или рефлекторная задержка мочи. Отмечаются повышение температуры, часто лейкоците

При подслизистом парапроктитс никаких наружных проявлений заболевания обычно не бывает, а имеются лишь боли при дефекации и общие явления (повышение температуры и др.). При пальцевом исследовании прямой кишки на одной из ее стенок определяются отечность, болезненность, округлое эластичное болезненное опухолевидное образование.

Седалищно-прямокишечный парапроктит начинается с ощущения тяжести, неудобства или тупой боли в глубине промежности, а также при дефекации и мочеиспускании. Иногда возникает рефлекторная задержка мочи. Появляются повышение температуры, ознобы и нарушения общего состояния больного. Местно в начале отмечается лишь небольшая припухлость соответствующей ягодицы, а затем сбоку от заднего прохода появляется более обширный отек тканей ягодицы, болезненный при пальпации. Цвет кожи обычно остается без изменений или отмечается лишь небольшая гиперемия. При ректальном пальцевом исследовании определяется резко болезненный инфильтрат, а в более поздних стадиях — выпячивание в просвет кишки с размягчением в центре.

Тазово-прямокишечный (подбрюшинный) парапроктит является самой тяжелой и трудно распознаваемой формой парапроктитов. Он обычно сочетается с седалищно-прямокишечным пара-проктитом. Первоначально пациенты жалуются на чувство тяжести или боли в глубине таза и давление на низ. Возникают ложные позывы на дефекацию, а также рефлекторные боли в мочеполовых органах. Местно никаких болезненных проявлений глубокого гнойного процесса, располагающегося выше диафрагмы таза, не отмечается. При ректальном исследовании можно обнаружить плотный болезненный инфильтрат или выбухание стенки прямой кишки. Общие признаки тяжелой интоксикации (высокая температура, сильные ознобы) резко выражены.

Бессимптомным является и ретрорекральный (позадипрямоки-шечный) парапроктит, развивающийся в клетчатке позади прямой кишки и в начале характеризующийся лишь небольшими болями в глубине таза, иногда с иррадиацией по ходу седалищного нерва. Лишь при распространении гнойного процесса возникают местные боли.

При всех парапроктитах при пальцевом исследовании прямой кишки определяются глубокие болезненные инфильтраты или гнойники, а иногда и выпячивание стенки кишки. Для того чтобы такое исследование сделать менее болезненным, необходимо, вводя палец в задний проход, надавливать на стенку, противоположную воспалительному очагу, и не задевать выпячивающуюся припухлость. Исследование зеркалами или ректоскопом проводится в редких случаях.

Осложнением парапроктита являются хроническое течение процесса, прорыв гнойника наружу (через кожу) или в прямую кишку с образованием долго не заживающих гнойных свищей, требующих, как правило, оперативного лечения при полном формировании свища.

Тактика. При остром парапроктите показана госпитализация в проктологическое отделение или отделение гнойной хирургии. Транспортировка осуществляется в положении, удобном для больного.

Лечение. Острый парапроктит лечат в стационарах. В начальных стадиях заболевания при начинающемся инфильтрате и незначительных общих явлениях применяют тепловые процедуры (грелки, сидячие ванны, теплые масляные клизмы), компрессы на промежность и ягодичную область и антибиотикотерапию. Пациенту назначают жидкую нераздражающую диету. При неэффективности консервативной терапии показана ранняя операция, предупреждающая развитие свищей прямой кишки. При глубоких парапроктитах проводят общее обезболивание, при поверхностных — можно использовать местную анестезию.

При обострении хронического парапроктита появляются боли, отек мягких тканей, гиперемия, повышение температуры тела. Образовавшийся гнойник самостоятельно вскрывается с образованием свища. Из свищевого хода выделяются газы, кал или гной, которые пациент замечает у себя на белье.

Для диагностики свища используется зонд, введенный в свищ, фистулография — рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества в свищ, введение в свищ 1 % раствора метиленового синего или водного раствора бриллиантового зеленого и тампона в прямую кишку.

При хроническом парапроктите лечение только оперативное. Основные принципы лечения заключаются в полном иссечении свища, обеспечении гладкого течения раневого процесса, повышении защитных сил организма. У пожилых пациентов и больных, отягощенных сопутствующими заболеваниями жизненно важных органов, применяются наиболее щадящие малотравматические хирургические вмешательства. А в ряде случаев приходится ограничиваться консервативными мероприятиями: назначением гигиенических ванночек, промыванием свищей антисептиками с последующим «прижиганием их просвета препаратами азотнокислого серебра, йода, лечебными микроклизмами, геморроидальными свечами. Аналогичное консервативное лечение возможно и при несформированных параректальных свищах.

Профилактика парапроктитон основывается на том, что острые и хронические формы являются стадиями одного заболевания.

Первичная профилактика заключается в соблюдении личной гигиены области промежности и шдпего прохода, нормализации работы кишечника для исключения причин, способствующих поносу, запору и двухмоментному акту дефекации, своевременном лечении геморроя, анальной трещины, проктита. Следует избегать местного переохлаждения, травм.

Вторичный этап профилактики предусматривает радикальное лечение заболевания до полного излечения и предупреждения обострений и рецидивов — этим требованиям отвечает лишь квалифицированное хирургическое вмешательство, преимущественно в специализированных стационарах.

На третьем этапе (послеоперационном) осуществляется преемственное наблюдение больного: стационар — поликлиника — диспансеризация на дому. Целями и задачами является медицинская, трудовая и социальная реабилитация прооперированных больных.

По показаниям рекомендуют санаторно-курортное лечение фоновых заболеваний: колитов, проктитов, простатитов, а также коррекцию соматического статуса у пожилых пациентов.

Трещина заднего прохода

Дефект слизистой оболочки анального канала называется трещиной заднего прохода. К предрасполагающим причинам возникновения дефекта относятся поносы, проктиты, при которых слизистая оболочка анального канала набухает, становится отечной и легкоранимой. Непосредственной причиной разрыва слизистой оболочки чаще всего является прохождение через анальный канал плотных каловых масс. Реже к образованию трещины могут привести расчесы, вызываемые зудом в области заднего прохода при острицах, а также грубое механическое воздействие (неосторожное инструментальное исследование, травма жестким наконечником клизмы и т.п.). На начальной стадии заболевания трещина может быть незначительной, в дальнейшем у больных, склонных к запорам, образуются все большие надрывы. В большинстве случаев трещины локализуются на задней полуокружности анального канала, что соответствует 6.00 ч на циферблате.

Клиническая картина. Начало заболевания может быть постепенным, основной симптом — боль в области заднего прохода. Боли появляются во время акта дефекации, имеют различную остроту и продолжительность и быстро исчезают. Иногда боли начинаются вскоре после дефекации, достигают большой силы и длятся несколько часов, пациент становится беспокойным. Боясь усиления болей, он задерживает стул, что в свою очередь приводит к уплотнению каловых масс и еще большей травматизации слизистой оболочки с углублением трещин. В конце дефекации выделяется несколько капель алой крови.

Лечение. При запорах назначают послабляющую диету, внутрь оливковое масло, облепиховое масло в клизме. Для снятия спазма наружного жома применяют теплые ванны, теплые клизмы с настоем ромашки, электрофорез с новокаином, свечи с анестезином. При хронических трещинах растирают сфинктер пальцами, затем вводят 1 — 3 мл 0,25 % раствора новокаина и через 10 мин в ту же иглу 1,0—1,5 мл 70 % спирта вблизи от наружного конца трещины.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии проводят операцию Габриеля — иссечение трещины в форме треугольника.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *