Радиочастотная абляция печени

Лечение опухоли печени злокачественного характера – актуальная проблема в области хирургической гепатологии. Большинство операций делают в результате поражения печени метастазами. Технологии современной медицины, которые используются при лечении злокачественных новообразований, ставят перед собой новые цели – не просто вылечить заболевание, но еще и уменьшить негативное воздействие на здоровые органы. Для этих целей применяется радиочастотная абляция (РЧА).

Что такое

Абляция – это метод, при котором химические или температурные факторы воздействуют на опухолевое новообразование (не исключается их применение в комбинации). В результате раковые клетки разрушаются и погибают. Чтобы воздействие было максимально точным, в опухоль вставляют электрод, который подает ток с частотой до 500 ГЦ.

На первоначальных этапах использования данного способа воздействию подвергался незначительный объем тканей (не более 2 см). В настоящее время, благодаря усовершенствованию аппаратуры, появилась возможность достижения деструкции патогенных клеток до 7 сантиметров.

Показания

К тому моменту, когда была внедрена радиочастотная абляция, согласно исследованиям, ученым удалось доказать эффективность введения этанола через кожу, а также криоабляции при лечении онкологического заболевания печени. Это поспособствовало тому, что РЧА стали применять относительно неоперабельных опухолей, образующихся на фоне развития цирроза печени.

Через некоторое время данная методика стала применяться среди больных с метастазами печени, которым была противопоказана резекция из-за быстрого распространения опухоли или тяжести сопутствующих патологических процессов.

Первоначально данное метастазирование имело колоректальную природу происхождения. Несколько позже стало известно, что РЧА стали применять при распространении метастазов рака яичников, желудка, молочных желез, поджелудочной, а также при нейроэндокринных и опухолях мягких тканей.

По теме

С течением времени, благодаря усовершенствованию оборудования и приобретенному опыту, показаний к проведению радиочастотной абляции становилось все больше.

РЧА показана в следующих случаях:

  1. Ранее на печени была проведена радикальная операция, при этом внепочечные метастазы отсутствовали.
  2. В органе обнаружено не больше 5 метастазов с постороннего источника. В случае, если диагностировано нейроэндокринная опухоль, допустимо несколько большее число метастазов печени.
  3. Патологический очаг не превышает в размерах более 4 сантиметров. В этом случае может быть допущено большее число, но только при условии, что другие методы терапии, например, химиотерапия, дали положительный результат.
  4. Опухоль была вылечена не полностью при использовании других терапевтических мероприятий.
  5. Болезнь начала рецидивировать после проведения эффективного лечения. Не исключается и радиочастотная абляция.
  6. Стали появляться метастазы после проведения резекции.
  7. С помощью ультразвукового исследования или компьютерной томографии было выявлено метастазирование.

Кроме того, использование данного метода получило широкое применение при таких ситуациях, когда магистральные сосуды и желчные протоки расположены в более, чем 1 сантиметре от опухолевого новообразования.

Противопоказания

Проведение процедуры может быть противопоказано в следующих случаях:

  • распад опухоли;
  • более 5 метастазов (исключаются те случаи, когда присутствуют высокодифференцированные новообразования, или опухоль растет в течение продолжительного периода);
  • близко расположенные образования по отношению к желчным протокам больших размеров и желчному пузырю (может спровоцировать болезненность в результате проведения РЧА);
  • расстояние до нервных сплетений и крупных сосудов меньше одного сантиметра;
  • близкая локализация относительно диафрагмы.

Если выявлены нейроэндокринные гормонально активные новообразования, то в большинстве случаев схема терапии, состоящая из абляции крупных узлов с последующим проведением иммуно- или химиотерапии, дает положительный результат.

Техника выполнения

Проведение абляции заключается в выполнении пяти последовательных этапов:

  • планирование;
  • прицеливание;
  • мониторинг;
  • контроль;
  • оценка эффективности.

В процессе планирования радиочастотной абляции при наличии опухоли первичного типа и метастазов происходит оценка возможности относительно введения электрода в центр очага поражения. Сейчас используется три способа:

  • лапароскопия;
  • чрескожное введение;
  • лапаротомный доступ.

Наибольшую распространенность получил способ чрескожного введения, контролирующийся аппаратом ультразвукового исследования, ввиду того, что он обладает низкой инвазивностью и эффективностью с точки зрения экономики.

В некоторых случаях данный метод проводят амбулаторно за один день с применением местного анестезирующего препарата. Если требуется несколько сеансов абляции, то используют нейролептаналгезию или общий наркоз.

Лапароскопия или открытый доступ применяются при:

  • рисках развития кровотечений;
  • поверхностных очагах.

Лапароскопический метод проводится контактным интраоперационным УЗИ с помощью лапароскопического датчика. Данная методика по сравнению с чрескожной является наиболее информативной, что дает возможность определения не диагностированных ранее очагов.

Проведение РЧА из лапаротомного доступа возможно при выявлении множественных злокачественных опухолей, а также при их расположении рядом вблизи к желчным протокам и крупным кровеносным сосудам.

При выполнении процедуры последними двумя способами возможно применение Pringle приема. Чтобы облегчить абляцию крупных новообразований, допускается на некоторое время пережимать сосуды печеночно-двенадцатиперстной связки.

Этап прицеливания и позиционирования электрода осуществляется с помощью компьютерной томографии и ультразвукового исследования. УЗИ считается наиболее быстрым, экономическим и безопасным контролирующим методом установки, в результате чего удается добиться более точной визуализации его расположения.

От того, насколько точно будет установлен электрод, зависит полнота некроза опухолевого новообразования. Сложности при проведении метода множественной перекрывающейся абляции заключаются в том, что необходима гарантия полного распада раковых клеток.

Не менее важную роль при РЧА играет мониторинг и контроль. Среди стандартных оценочных методик выделяют:

  • магнитно-резонансную томографию;
  • ультразвуковое исследование;
  • компьютерную томографию.

Также может применяться УЗ-сканирование с применение контрастного вещества или 3Д-реконструкцией. Чтобы улучшить качество мониторинга, чаще всего используют КТ с контрастом, поскольку данный способ считается более информативным. Основными критериями адекватности коагуляции буду выступать край очага поражения и размеры.

После проведения полной абляции дефект становится гомоцентричным по отношению к новообразованию и приобретает большие объемы. Края также должны быть гладкими и четкими без присутствия узлов по периферической области.

Результаты и выживаемость

На эффективность и отдаленную выживаемость в большей мере влияет частота полных некрозов. Данный показатель будет зависеть от особенности и размера опухолевого новообразования и варьируется в пределах 24-98 процентов. Максимально эффективные результаты удалось получить, когда опухоль не достигала более двух сантиметров.

От того, насколько опухоль увеличивается в размерах, напрямую зависит и риск развития рецидивов. Однако это не означает, что нужно отказываться от радиочастотной абляции. Кроме того, данный факт еще не свидетельствует о получении 100-процентного отрицательного результата.

Чтобы охранить жизнедеятельность и функциональность органа, необходимо, чтобы объем ткани, подлежащей некрозу, не превышал допустимых значений. Для определения объема повторных работ и корректировки сроков, важно учитывать оценку изменений пораженного органа во время проведения первого сеанса радиочастотной абляции.

Основываясь на результатах сравнительного анализа выживаемости после проведения РЧА больным, у которых было диагностировано до 3 узлов гепатоцеллюлярного рака, не превышающих в размерах 5 сантиметров, на фоне развития цирроза печени класса А, при этом отсутствовали экстрапеченочные поражения, были сделаны определенные выводы.

Так, после РЧА продолжительность жизни в течение одного, двух и трех лет составила, соответственно, 95,8, 86,8 и 80 процентов, что ничем не отличается от показателей резекции при таких же условиях. Следовательно, РЧА может применяться в качестве альтернативы оперативного вмешательства по отношению к операбельным пациентам.

Возможные последствия

Все негативные последствия, которые могут возникать после абляции, подразделяются на малые, устраняющиеся консервативными методами, и большие, требующие проведения повторной операции.

В зависимости от времени происхождения, могут быть:

  • непосредственными – проявляются в первые несколько часов;
  • периоперационные – развиваются в течение месяца;
  • поздние – формируются более 30 дней.

К первой группе относятся:

  • повреждение полого органа;
  • кровотечения;
  • пневмоторакс;
  • гемоторакс.

Во вторую группу входят:

  • желчный свищ;
  • абсцессы;
  • холецистит в острой форме.

Среди поздних осложнений выделяют:

  • опухолевую диссеминацию;
  • билиарную стриктуру.

Также возможно появление:

  • реактивного плеврита;
  • биломы;
  • термического повреждения рядом расположенных структур;
  • печеночной недостаточности;
  • сегментарного инфаркта печени;
  • миоглобинемии;
  • тампонады сердца.

Число проявления негативных последствий после процедуры радиочастотной абляции варьируется в пределах 0-27 процентов. Смертельный исход – до 1%.

Радиочастотная абляция уже заняла свое место среди комбинированных терапевтических методов по устранению злокачественной опухоли. Несмотря на многочисленный опыт, до сих пор так и не удалось получить ответы на многие вопросы, относительно показаний и противопоказаний, мониторинга, возможности комбинировать РЧА с остальными методиками и прочие.

Радиочастотная абляция метастазов в печени

Радиочастотная абляция (РЧА) — один из вспомогательных способов лечения метастазов рака в печень. Также РЧА применяют в лечении нарушений сердечного ритма, для лечения пищевода Баррета и при лучевом проктите.
Абляция метастазов в печени способна дополнить хирургию до полной онкологической радикальности вмешательства или быть единственно возможным паллиативом, но во всех ситуациях радиочастотное воздействие (РЧА) позволяет онкологическому больному жить дольше и лучше.

Как часто печень поражается метастазами

Печень лидирует по частоте метастазирования различных новообразований, уступая только лимфатическим узлам и легким. В терминальной стадии большинства злокачественных процессов вероятность метастатического поражения печеночной паренхимы достигает 90-100%. Особенно часто поражается печень при раке кишечника — у каждого второго, причём в каждом четвертом случае метастазы выявляют одновременно с первичной опухолью кишки, у такого же числа больных печеночное метастазирование возникает в первую пятилетку после радикальной операции.

Вне зависимости от исходной морфологии и локализации злокачественного процесса только в 25-30% случаев вторичные образования в печеночной ткани не сочетаются с метастазами в других органах.

Как традиционно лечат метастазы в печени?

При подавляющем большинстве злокачественных заболеваний без операции излечение невозможно, также и при метастазах в печени хирургическое удаление всей пораженной части органа входит в «золотой стандарт» и двум из пяти пациентов дает шанс прожить больше 5 лет.

Принципиально оперативное вмешательство с удалением пораженной части печени возможно у половины пациентов, в реальности же на операционный стол попадают очень немногие больные. После тщательного обследования только каждый пятый пациент с печеночными метастазами становится кандидатом на резекцию, что при высокодифференцированном процессе позволяет с большой вероятностью прожить больше 3 лет.

Путь на операционный стол онкологическому больному преграждает множественность поражения, исходная высокая агрессивность злокачественных клеток, недостаточная функциональная возможность остающейся печеночной ткани и «общие» противопоказания — тяжелое состояние и сопутствующие хронические болезни. В результате восемь из десяти больных с метастатическими очагами в печеночной паренхиме вынуждены ограничиться не всегда результативной химиотерапией.

Обширные клинические исследования показали, что резекция печеночной ткани позволяет жить дольше, но всегда опасна обильным кровотечением в процессе операции и послеоперационными осложнениями, не слишком отражаясь на качестве последующей жизни и не гарантируя более чем половине оперированных пациентов невозможность развития в печени рецидива или метастатических очагов в других органах.

В каких ситуациях показана абляция

Радиочастотная абляция не радикальный метод терапии, но при сочетании РЧА с операцией на печени шансы пережить 5 лет возрастают до 50%. При этом радиочастотное вмешательство не увеличивает вероятность гибели после операции из-за осложнений ввиду малой травматичности методики и невыраженной токсичности.

Абляция возможна после операции и химиотерапии, в процессе длительного облучения — почти всегда, если позволяет состояние организма больного и онкологическая целесообразность.

В нашей клинике мы добились стойкой ремиссии, и возможно, радикального излечения при впервые выявленном раке молочной железы с одиночными метастазами в печень. Помимо таргетной терапии, пациентке была сделана радикальная мастэктомия, а также долевая резекция печени. Аналогичного результата мы добились при раке сигмовидной кишки с 5-ю небольшими метастазами в различные доли печени, выполнив после резекции кишечника и химиотерапии радиочастотную аблацию печени.

РЧА возможна при общих противопоказаниях к любой операции — у пожилых и ослабленных хроническими болезнями.

К РЧА можно прибегать ни раз и ни два, а многократно и в разных участках печени. Абляцию метастазов в печени можно делать в любой период жизни онкологического больного, потому что это щадящий метод без выраженных негативных последствий, позволяющий жить дольше и с меньшим числом неприятных симптомов, нежели отмечались до процедуры.

Когда РЧА целесообразна и возможна

Радиочастотная абляция базируется на электрическом ожоге ткани вокруг введенного внутрь опухоли электрода, при этом захватывается весь узел и сантиметр здоровой паренхимы вокруг него. Площадь ожога обуславливает последствия процедуры — лечебную эффективность и осложнения.

  • Без больших неприятностей организм переносит уничтожение — абляцию новообразований размером до 5 сантиметров в диаметре и числом не более пяти. Разумеется, меньшие объемом и числом опухолевые узелки лучше излечиваются.
  • Метастаз должен располагаться в «удобной» для вмешательства области, где нет рядом крупных сосудов и желчных протоков, чтобы исключить их ранение и избежать быстрого остывания зоны коагуляции.
  • Не допускается абляция метастазов, подрастающих к другим органам брюшной полости или диафрагме.
  • До РЧА необходимо выявить абсолютно всю патологию печени, в том числе цирроз, иметь точное представление о размере опухоли и числе злокачественных образований, их связи с близлежащими анатомическими структурами.
  • Метастатические узлы должны хорошо определяться на УЗИ или КТ, потому что эти методы в процессе манипуляции отслеживают введение электродов и непосредственный результат, после абляции проводится неоднократный аппаратный мониторинг состояния печени, диагностика осложнений и оценивается эффективность вмешательства.

Противопоказания для абляции метастазов

Невозможна радиочастотная абляция печеночных метастазов у пациентов в тяжелом состоянии из-за прогрессирования злокачественного процесса, с нарушениями свертывания крови и при некоторых моделях кардиостимуляторов.

Существенное снижение функциональных возможностей печени тоже относится к ограничителям применения абляции, поскольку манипуляция вряд ли значительно повлияет на качество и продолжительность жизни страдающего печеночной недостаточностью на фоне массивного и давнего цирроза.

Учитываются общие противопоказания к вмешательству и анестезии, и разумеется, прогноз течения болезни и перспективы для излечения.

Варианты абляции метастазов в печени

Абляция выполняется оборудованием различных фирм при минимальных принципиальных различиях методики процедуры. В зависимости от способа доступа к метастазам различают варианты РЧА чрескожный, лапароскопический и открытый.

Подведение электрода к печеночному очагу через брюшную стенку под контролем УЗИ или КТ возможно в большинстве случаев, чрескожный — наименее травматичный способ манипуляции, исключающий проникновение внутрь брюшной полости. Чрескожный путь применяется не только при метастазировании, но и рецидиве печеночной опухоли после операции и при повторных процедурах. Это плановая и технически сложная манипуляция, требующая блестящего знания анатомии, максимальной точности попадания внутрь опухолевого узла без привычного контроля действия глазами и руками хирурга — УЗИ или КТ визуализация дают схематическое изображение в черно-белом диапазоне.

Лапароскопическая процедура выполняется изнутри брюшной полости, поэтому предпочтительна при поверхностных метастазах левой доли и при поражении нижней поверхности печени. Обязательно отсутствие внутриполостных оперативных вмешательств в жизни пациента, что исключает наличие спаечного процесса и гарантирует доступность печени лапароскопическому оборудованию. Ультразвуковое исследование органа «изнутри живота» точнее стандартного и улучшает визуальный контроль процедуры.

Открытая манипуляция выполняется из классического разреза передней стенки живота, поэтому возможности расширяются: доступны метастазы в обеих печеночных долях, не исключаются сращения опухоли с анатомическими структурами брюшной полости при анамнезе внутриполостных операций. Открытая абляция может дополнять полноценную резекцию печеночной доли, то есть быть элементом радикального вмешательства.

Техника РЧА опухолевых очагов в печени

Все вмешательства вне зависимости от доступа выполняются с анестезией, при чрескожной манипуляции может быть достаточно спинномозговой анестезии при сохранении сознания больного, при остальных вариантах предпочтителен кратковременный внутривенный наркоз, при классическом разрезе и предполагаемой резекции возможна интубация с управляемым аппаратным дыханием.

Время нахождения электродов внутри опухоли зависит от её размера и состава, но не больше четверти часа, при использовании нескольких электродов длительность сеанса возрастает. Электрический ток внутри узла постепенно повышает температуру до «кипения» и чуть выше. За один сеанс можно обработать не более пяти узлов, обязательно термически обрабатывается канал, образуемый электродами, что исключает рассеивание злокачественных клеток.

Послеоперационный период и осложнения РЧА

Чрескожная абляция самая сложная для хирурга, но не для пациента — после манипуляции достаточно несколько часов провести в постели с капельницей. На пару суток потребуется обезболивание, как правило, ненаркотическими препаратами. Нет нужды и в профилактике антибиотиками.

После лапароскопический и открытой манипуляции пациент просыпается в палате интенсивной терапии, ограничения в режиме и питании строже, а капельниц ставится больше и обезболивание продолжительнее и активнее.

Общая длительность госпитализации — не больше 5 дней, преимущественно для контроля результата — практически ежедневное УЗИ, через день-два проводятся КТ или МРТ. МРТ лучше КТ и невредно для пациента. При недостаточном эффекте, что тут же покажет МРТ, процедуру можно повторить через несколько дней.
Специфическое осложнение — постабляционный синдром, проявляющейся повышением температуры и слабостью. Температурная реакция индивидуальна, зависит не только от массивности воздействия, но и особенностей организма пациента.

Непосредственные осложнения манипуляционные очень редкие — менее процента, преимущественно, кровотечение, перитонит, печеночные абсцессы и недостаточность, ожоги.

В совокупности все ранние и отсроченные на время осложнения укладываются в 7-10%. Меньше всего процент осложнений при чрескожной — около 7% и максимальный при открытой — менее 10%. Малоинвазивное вмешательство проходит с минимальной послеоперационной смертностью — ниже полутора процентов.

Эффективность абляции

Непосредственный эффект РЧА — коагуляционный некроз в опухоли и рядом с ней, с течением времени замещающийся соединительной тканью. Эффект вмешательства оценить непросто, потому как все методы визуализации плохо различают опухолевую и рубцовую ткани. Помогают оценить результат опухолевые маркеры, что возможно при немногих заболеваниях, в частности при раке кишечника и яичников.

На результате манипуляции отражается не только расположение узлов, но и их размер — мелкие метастазы плотные, крупные более рыхлые, поэтому с ними справиться легче:

  • одинакова эффективность воздействия на узлы до сантиметра и 3-5 сантиметров;
  • самая низкая результативность при коагуляции крупных метастазов — около 60%;
  • максимально результативная абляция очагов от полутора до 3 см.

Лучше реагируют опухоли с жидкостным компонентом.

На результате абляции отражается локализация узлов, в некоторых сегментах коагуляция эффективнее из-за меньшей разветвленности сосудистой сети и протоков. Мешают коагуляции крупные сосуды и протоки, способствующие быстрому снижению температуры в очаге ожога.

Результативность открытой РЧА почти 85%, что на 20% выше итогов чрескожной.

Повторные процедуры результативнее первичных — 70% против 60%.

Вероятность отдалённого рецидива в зоне радиочастотного воздействия в среднем 25%, при этом год после вмешательства живет более 85%, но пятилетку переживает только четверть.

РЧА метастазов в печени всегда «высший пилотаж», невозможный без огромного опыта эндоскопической хирургии и отличного оборудования. Любая неточность вмешательства снижает эффект манипуляции и изменяет жизненные перспективы больного. В нашей клинике все операции выполняют только опытные специалисты, поэтому и качество лечения выше.

Запись на консультацию круглосуточно

Список литературы:

Радиочастотная абляция в лечении рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы)

Актуальность

Рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома) находится на пятом месте среди самых распространенных видов рака во всем мире. У большинства людей рак печени диагностируется на поздних стадиях заболевания и в большинстве случаев сопровождается циррозом печени. На сегодняшний день, нет никакого медицинского лечения для пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, и лечение направлено на замедление роста опухоли. В странах с высоким уровнем дохода около 30% пациентов обращаются с более благоприятной ранней гепатоцеллюлярной карциномой. В настоящее время потенциально излечивающими видами лечения для этих людей считают методы чрескожной абляции (разрушение раковых клеток под воздействием тепла, холода или химических веществ, таких как этанол), хирургическую резекцию (удаление части печени), а также трансплантацию печени (которая ограничена нехваткой донорских органов). Радиочастотная (тепловая) абляция (РЧА) является до сих пор наиболее разработанным из чрескожных вмешательств. Тепло, вызываемое переменным электрическим током вводят через зонды, которые вставлены через кожу (чрескожно).

Характеристика исследований

Авторы этого обзора провели поиск медицинской литературы, чтобы выяснить роль РЧА в лечении гепатоцеллюлярной карциномы и сравнить их пользу и вред с отсутствием лечения, с плацебо (имитация лечения), или с другими видами лечения (такими как резекция печени, чрескожная инъекция этанола, чрескожная инъекция уксусной кислоты, лазерная или микроволновая абляция, и пересадка печени). Мы собрали и проанализировали данные из рандомизированных клинических испытаний (в которых людей распределяют в одну из двух и более групп лечения в случайном порядке) с участием больных с гепатоцеллюлярной карциномой, которые могли получить чрескожные инъекции этанола или уксусной кислоты. Доказательства актуальны по сентябрь 2013 года.

Основные результаты и качество доказательств

Мы не нашли ни одного испытания, сравнивающего РЧА с отсутствием вмешательства, плацебо, химиотерапией или трансплантацией печени.

Авторы обзора обнаружили среднего качества доказательства из двух испытаний с низким риском смещения (в которых был низкий риск проблем с дизайном исследования, с методами сбора данных или интерпретации результатов), в которых были рандомизированы 578 пациентов. Эти доказательства позволяют предполагать, что резекция печени дала лучшие результаты по сравнению с РЧА в отношении общей выживаемости (продолжительность времени, в течение которого пациент остается в живых), выживаемости без событий (время, в течение которого у человека нет рака или симптомов, связанных с раком), и прогрессирования (время, в течение которого пациент живет с раком без ухудшения). Однако, так как резекция является более инвазивной процедурой, резекция имеет в восемь раз более высокий риск серьезных осложнений по сравнению с РЧА. Резецированные пациенты оставались в два раза дольше в больнице, чем пациенты с РЧА. Доказательства среднего качества позволяют предположить, что РЧА увеличивает выживаемость и снижает рецидивы (возврат рака) по сравнению с чрескожной инъекцией этанола или инъекцией уксусной кислоты. Этот вывод был основан на данных из шести рандомизированных клинических испытаний с участием 1088 человек. У некоторых пациентов развивались побочные эффекты, такие как лихорадка, сыпь и боль. Это наблюдалось с одинаковой частотой в обеих группах лечения. Мы рассчитали число участников, которое бы потребовалось для оценки снижения относительного риска (относительный риск — это сравнение риска события в одной группе лечения с риском события в другой группе лечения) для выживаемости — 20%. Авторы обзора обнаружили, что для обоих сравнений, то есть РЧА в сравнении с чрескожной инъекцией этанола или уксусной кислоты и РЧА в сравнении с резекцией, число пациентов во включенных испытаниях было слишком низким, чтобы сделать обоснованные выводы. Каких-либо твердых выводов из сравнений РЧА с другими интервенционными или комбинированными подходами сделать нельзя. Информация, представленная одиночными испытаниями была ограничена. Необходимы рандомизированные клинические испытания с низким риском смещения (т.е. низким риском систематических ошибок, приводящих к переоценке пользы и недооценке вреда) и низким риском случайности (то есть случайные ошибки, приводящие к переоценке или недооценке пользы и вреда).

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *