Синдром гиппеля линдау

  • Патогенез на глазном дне
  • Неврологическая симптоматика
  • Диагностика
  • Прогноз заболевания
  • Лечение

Болезнь Гиппеля-Линдау – редкое аутосомно-доминантное мультисистемное заболевание, характеризующееся наличием сосудистых образований (ангиом) различной локализации. Частота встречаемости 1:36000. Характеризуется мутацией в гене VHL, пенетрантность к 60 годам составляет 90%.

В 49-85% случаев заболевание начинается с глазных проявлений. Ретинальные ангиомы, которые существуют с рождения, увеличиваются в размерах, происходит утолщение их питающих сосудов. Появляется транссудат в зоне ангиомы, который вызывает отслойку нейроэпителия сетчатки. При отсутствии своевременного лечения развивается витреоретинальная пролиферация, формирование тракций, шварт и ретинальных разрывов. Заболевание переходит в терминальную фазу, что грозит развитием неоваскулярной глаукомы или субатрофией глазного яблока.

Приоритет изучения данной болезни принадлежит шведскому патологу A. Lindau , обнаружившему в 1926 г., что ангиоматозные узлы в мозжечке — проявление общего процесса, для которого характерно наличие множественных туморозных образований в сетчатке (они были описаны немецким офтальмологом Е. von Hippel в 1904 г.) и других органах. Изолированное поражение сетчатки известно под названием ангиоматоза Гиппеля, при наличии внеглазных проявлений речь идет о болезни Гиппеля-Линдау.

Известно более 25 проявлений болезни Гиппеля-Линдау, самое частое из которых — ретинальный ангиоматоз (45-78% случаев). Церебеллярная гемангиобластома наблюдается у 1/3 пациентов, а по данным A.M. Spence — у 70% больных, у 25% пациентов констатируются ренальные поражения, у 24% — вовлечение поджелудочной железы. Ретинальный ангиоматоз может проявляться в любом возрасте (с раннего детства до 60 лет) , но чаще в возрасте 25 лет.

До недавнего времени научные представления об этиопатогенезе болезни Гиппеля-Линдау были весьма ограничены. Большинство авторов придают ведущее значение генетическим факторам. В 1993 г. был клонирован ген болезни Гиппеля-Линдау (VHL ген), локализованный в 3р25-3р26 на коротком плече третьей хромосомы. VHL ген кодирует белок, состоящий из 284 аминокислот. VHL гены могут изменять экспрессию протоонкогенов и рост супрессорных генов во время эмбриогенеза. Полагают, что мутация на хромосоме 3, включая VHL опухолесупрессорный ген, ответственна за патогенез семейных и спорадических гемангиобластом мозжечка, светлоклеточных ренальных карцином. Мутационный анализ VHL гена может дать возможность специфической диагностики болезни и успешно применяется для идентификации асимптоматически протекающих случаев.

Возникающая при болезни Гиппеля-Линдау мутация носит полигенный характер, и морфологические изменения отличаются значительным полиморфизмом. Получены данные об определенной роли изменений обмена веществ в патогенезе факоматозов, к которым относятся болезнь Гиппеля-Линдау, синдром Стюрдж-Вебера-Краббе, атаксия-телеангиэктазия и другие более редкие формы.

Цереброретинальный ангиоматоз рассматривается в литературе с позиций аутосомно-доминантного типа наследования (более 20% случаев), для которого характерно относительно мягкое течение по сравнению с аналогичными рецессивными формами. Чаще встречаются неполные формы болезни.

  • Тип 1: ангиомы (сосудистые опухоли) сетчатки, гемангиобластомы ЦНС и новообразования почек (ПКР). Низка вероятность возникновения феохромоцитомы, но развиваются другие симптомы.
  • Тип 2A: ангиомы сетчатки, гемангиобластомы ЦНС, феохромоцитома.
  • Тип 2B: гемангиобластомы ЦНС, ангиомы сетчатки, феохромоцитома, ПКР, доброкачественные и злокачественные опухоли поджелудочной железы, а также кисты.
  • Тип 2C: только феохромоцитома.

Патогенез на глазном дне

Гемангиомы (они же гемангиобластомы) сетчатки представляют собой аггломерации анастомозирующих между собой капилляров с фенестрированным эндотелием, клеток глии и опорных элементов. Поражение обоих глаз отмечается в 30-50% случаев.

Ангиомы сетчатки традиционно считаются гамартомными по своей природе, однако авторы наблюдали очевидный источник de novo ретинальной ангиомы. Большинство исследователей полагают, что ангиомы сетчатки существуют с рождения в виде гнездных скоплений ангиобластических и астроглиальных клеток. Однако пока рост ангиом незначителен, они могут клинически не проявляться.

При морфологическом исследовании установлено, что ангиома начинается с небольшой пролиферации эндотелиальных клеток между артериолами и венулами в ретинальной капиллярной сети. При увеличении в ангиоме развиваются артерио-венозные коммуникации, являющиеся причиной роста специфических питающих капилляров, дренирующих венул. Шунтирующий механизм ангиомы и вследствие этого нарушение циркуляции приводят к дилатации, извитости и склерозированию крупных питающих сосудов. При большом шунтировании возникает циркулярный стаз в капиллярной сети, развивается ишемия, в ответ на которую образуются микроаневризмы, интраретинальный отек, кистозная дегенерация, геморрагии и серозная отслойка сетчатки.

Ангиоматоз сетчатки имеет тенденцию к прогрессированию и образованию в далеко зашедшей стадии таких осложнений, как вторичная отслойка сетчатки, глаукома, увеит, гемофтальм, катаракта.

Начальные стадии болезни характеризуются депигментацией глазного дна, расширением и извитостью сосудов сетчатки, уравниванием калибра вен и артерий . Надавливание на глаз вызывает одновременную пульсацию артерии и вены.

В последующем сосуды значительно (в 5-10 раз) расширяются и змеевидно извиваются, образуя аневризмы и шаровидные клубочки (ангиомы), патогномоничные для болезни Гиппеля-Линдау.

Диагноз становится несомненным при обнаружении ангиоматозного узла в виде красновато-оранжевой опухоли варьирующих размеров с хорошо дифференцируемыми резко расширенными и извитыми афферентными и эфферентными сосудами, вдоль которых офтальмоскопируются очаги фиброза и кровоизлияния. Асимметрия сосудов, отходящих от диска, нередко является первым признаком, свидетельствующим о наличии ангиомы в каком-то квадранте. Ангиома чаще всего локализуется в верхне-височном квадранте глазного дна, но имеются описания локализации опухоли в юкстапапиллярной сетчатке, на диске зрительного нерва, в макуле. Ангиомы могут быть множественными в одном глазу (у 1/3 пациентов) и билатеральными (в 50% случаев).

Данные литературы свидетельствуют, что ангиома диска, диагностика которой сложна, — чаще односторонний процесс. Она может возникать первично или вторично, при периферической локализации ангиомы. Вначале ангиома диска проявляется небольшой группой расширенных капилляров на поверхности диска, которая, постепенно увеличиваясь, в виде красного узелка распространяется на всю площадь диска, иногда на перипапиллярную зону сетчатки. Плоскую ангиому диска в начале ее развития следует дифференцировать со злокачественным новообразованием, особенно при наличии фиброглиальной ткани, проходящей через поверхность ангиомы, и извитых сосудов, распространяющихся в стекловидное тело. Ангиомы диска не имеют питающих сосудов.

При вовлечении в процесс макулярной области появляется кистозный отек, экссудация в виде «фигуры звезды». При юкстапапиллярной ангиоме изменения макулы развиваются раньше, чем при периферической локализации.

J. Siegelman различает следующие стадии ангиоматоза сетчатки:

  • Стадия I: красное пятно, нет активных сосудов, нет экстравазального выхода флюоресцеина и нет питаю­щих сосудов.
  • Стадия II: слегка проминирующий красный узел, активные сосуды, выход флюоресцеина, минимальные питающие сосуды.
  • Стадия III: проминирующий сферический узел, экссудат на ангиоме и в макуле, геморрагии, профузная флюоресценция, выраженные питающие сосуды, микроаневризмы в окружающей сетчатке.
  • Стадия IV: ангиома с экссудативной отслойкой сетчатки.
  • Стадия V: (терминальная): тотальная экссудативная отслойка, катаракта, фтизис глазного яблока.

Неврологическая симптоматика

Начало неврологических расстройств чаще наблюдается в возрасте от 20 до 40 лет и зависит от локализации процесса. Церебеллярные кисты — самый частый источник начальных симптомов болезни, вызы­вающий признаки повышенного внутричерепного дав­ления, головокружение, головную боль.

При расположении патологического очага субтенториально ранними симптомами являются общемозговые (периодическая головная боль разлитого характера, сопровождающаяся тошнотой, рвотой; головокружение; шум в голове), затем появляются очаговые. К начальным симптомам относятся также эпилептические припадки, фокальные и генерализованные.

При локализации процесса супратенториально отмечаются локальные, длительные головные боли, зрительные и слуховые галлюцинации, фокальные эпиприпадки. Течению этой формы болезни Гиппеля-Линдау свойственны обострения (расстройства кровообращения в опухолевой ткани, проявляющиеся усилением обще­мозговых и очаговых симптомов) с последующими ремиссиями. По мере прогрессирования процесса симптомы мозжечкового поражения (статическая и локомоторная атаксия; дисметрия на стороне поражения; интенционный тремор, адиадохокинез, асинергия, миодистония) усиливаются, присоединяются дислокационные расстройства стволового характера .

Ангиоретикуломы спинного мозга могут вызывать корешковые боли, выпадение сухожильных рефлексов и расстройства глубокой чувствительности (результат задней локализации опухоли в позвоночном канале). Иногда наступает картина поперечного спинального поражения. У 80% пациентов имеет место синдром сирингомиелии. В цереброспинальной жидкости обнаруживают белково-клеточную диссоциацию; повышение давления до 220-330 мм вод. ст.

У детей кисты и сосудистые опухоли чаще возникают по средней линии и в задней черепной ямке, преимущественно в мозжечке. Особенность течения болезни Гиппеля-Линдау в детском возрасте — появление симптомов поражения нервной системы на фоне имеющихся офтальмологических изменений. Субарахноидальное кровоизлияние может быть при семейной форме болезни единственным проявлением процесса и началом заболевания у детей.

Гемангиобластома зрительного нерва — редкая, но потенциально возможная причина слепоты при цереброретинальном ангиоматозе.

Диагностика

Более точную информацию о заболевании можно получить при комплексном обследовании больного с применением компьютерной томографии (КТ), ядерно-магнитного резонанса (ЯМР), ультразвуковой томографии (УЗТ), пневмоэнцефалографии, ангиографии.

Применение КТ в последние годы позволило увеличить число прижизненно установленных случаев болезни Гиппеля-Линдау и обнаруживать заболевание на ран­них клинически бессимптомных и потенциально курабельных стадиях заболевания.

Дифференциаль­ная диагностика сосудистых и кистозных поражений осуществляется путем сравнительной оценки КТ-сканирования по стандартной методике и с внутривенным контрастным усилением. Больным с ангиоматозом сетчатки должна обязательно проводиться КТ головно­го мозга, поджелудочной железы, почек, спинного моз­га, особенно при неблагополучии в соматическом ста­тусе и соответствующем семейном анамнезе.

Объективную информацию об источнике опухолевого роста, размерах образования, его связи с крупными сосудами и паренхиматозными органами дает ангиография. Ежегодному обследованию должны подвергаться больные и их родственники.

Ранняя прижизненная диагностика висцеральной патологии затруднена даже при учете семейной предрасположенности. 25% образований находят на аутопсии.

Гистологически ангиома сетчатки состоит из капилляроподобных или слегка увеличенных сосудов, ограниченных эндотелием и тонкой ретикулярной тканью. В протоплазме опухолевых клеток между тяжами капилляров обнаруживают холестерол, окруженный липидными каплями (так называемые псевдоксантомные клетки). Электронномикроскопически обнаружено, что эти клетки по своей природе имеют черты волокнистых астроцитов, имбибированных липидами плазмы через ультраструктурные фенестрации эн­дотелия сосудов. Гемангиобластомы мозжечка представляют собой конгломераты, состоящие из мелких капилляров, выстланных эндотелиальным клетками, разделенными интерстициальными или стромальными клетками с изобилием вакуолизированной, богатой липидами цитоплазмы.

Заболевание обычно выявляется на втором десятилетии жизни либо случайно при плановом осмотре, либо в связи с возникновением осложнений. Глазные проявления возникают раньше, чем системные.

На глазном дне ангиомы определяются в виде округлых образований беловато-розового или красного цвета, различного диаметра и степени проминенции. Чаще они располагаются на средней периферии. Характерной особенностью ангиом является наличие питающего артериального и венозного сосудов, диаметр которых увеличивается по мере роста опухоли. Ангиомы, достигающие значительных размеров, обладают особенно высокой экссудативной активностью, что приводит к появлению серозной отслойки сетчатки.

Клиническая триада — ангиома, расширенные питающие сосуды и субретинальный экссудат. В ряде случаев изменения на глазном дне могут напоминать картину при болезни Коатса.

Чаще наблюдается эндофитный рост ангиом внутрь глазного яблока, иногда встречается экзофитный характер роста в сторону глубоких слоев сетчатки. Для образований с экзофитным ростом характерно раннее возникновение экссудативной отслойки макулярной сетчатки.

Ангиомы юкстапапиллярной локализации с экзофитным ростом выделяют в отдельную группу. Клинически они проявляются картиной отека диска зрительного нерва. Этот вид ангиом иногда приходится дифференцировать с кавернозной гемангиомой диска и злокачественными новообразованиями.

Ценный метод ранней и дифференциальной диагнос­тики изменений на глазном дне при офтальмоскопически стертых формах болезни — флюоресцентная ангиография (ФАГ). Метод позволяет проследить самые начальные изменения капилляров сетчатки в виде формирования телеангиэктазий в перимакулярной зоне и нежной сети новообразованных сосудов, когда офтальмоскопически картина еще неинформативна.

В артерио-венозной фазе ФАГ определяется быстрая перфузия флюоресцеина, экстравазальный выход, причем границы его просачивания значительно превышают границы собственно ангиоматозных разрастаний. При увеличении ангиомы на ангиограмме видны микроаневризмы и расширенные капилляры. ФАГ позволяет дифференцировать ярко флюоресцеирующие микроаневризмы от мелких темного цвета кровоизлияний, гасящих флюоресценцию. При прогрессировании заболевания питающий сосуд можно определить методом ФАГ раньше, чем офтальмоскопически: еще до видимой дилатации сосуда появляется укорочение времени циркуляции в питающих артерии и вене. Метод позволяет оценить принадлежность сосуда к артериальной или венозной системе.

На ангиограммах с флюоресцеином отмечается контрастирование ангиом в раннюю артериальную фазу. Ангиография позволяет различить питающий артериальный и венозный сосуды. Диффузия красителя за пределы ангиом нарастает по ходу исследования. Необходимо осуществлять съемку всей периферии глазного дна для выявления мелких опухолей, неразличимых офтальмоскопически.

Исследование позволяет подтвердить наличие юкстапапиллярной ангиомы.

Прогноз заболевания

Прогноз зрительных функций при болезни Гиппеля-Линдау зависит от ранней своевременной диагностики заболевания.

Прогноз жизни пациента определяется наличием системных проявлений заболевания (гемангиобластома мозжечка и продолговатого мозга, феохромоцитома, светлоклеточная карцинома почек, кисты почек и пожделудочной железы).

Обследование пациента, направленное на выявление этой патологии, должно проводится регулярно на протяжении всей его жизни:

  • общеклиническое обследование, определение катехоламинов мочи(ежегодно)
  • КТ или МРТ головного мозга (каждые 3 года)
  • эхография органов органов брюшной полости (ежегодно)
  • КТ органов брюшной области (каждые 3 года)

Ближайших родственников и детей пациента необходимо обследовать по похожей схеме:

  • офтальмологический осмотр с 5 лет ежегодно
  • ангиографический контроль с 10 лет ежегодно
  • общеклиническое обследование, определение катехоламинов мочи, эхография органов брюшной полости (ежегодно)
  • КТ или МРТ головного мозга и КТ органов брюшной полости (каждые 3 года).

Прогноз при болезни Гиппеля-Линдау неблагоприятный. Разрыв ангиом, аневризм с последующим кровоизлиянием в головной мозг, другие жизненно важные органы может привести к летальному исходу. Средняя продолжительность жизни дин с цереброретинальным антиоматозом — 40±9 лет. Церебеллярная гемангиобластома — наиболее частая причина смерти (47±7% случаев) при болезни Гиппеля-Линдау.

Лечение

При отсутствии выраженной витреоретинальной пролиферации лазерное и криолечение остаются эффективными методами. При этом для лазерного лечения наиболее предпочтительно использовать низкие мощности с длительной экспозицией лазеров красного и ближнего инфракрасного диапазона, так как их излучение глубоко и равномерно проникает в сосудистые структуры, что очень важно для работы с объемными образованиями. Кроме этого, данный вид излучения наиболее эффективен при недостаточной прозрачности оптических сред

Фотокоагуляция осуществляется на зеленом монохроматическом аргоновым лазере со следующими параметрами: диаметр пятна-200-5 мкм., время экспозиции — 0,5 сек., мощность — высокая. Начинать следует с фотокоагуляции самой ангиомы, после этого возможно нанесение нескольких коагулятов на питающий ее артериальный сосуд. К концу процедуры ангиома должна быть равномерно белого цвета. После лечения желателен ангиографический контроль.

В случае, когда размер ангиомы превышает один диаметр диска зрительного нерва, одной фотокоагуляции может быть недостаточно и ее необходимо дополнить наружной криотерапией.

На далекозашедшей стадии заболевания, при наличии экссудативной, а возможно, и регматогенной отслойки сетчатки, возникает необходимость в оперативном вмешательстве. Основным моментом в лечении болезни Гиппеля-Линдау является его своевременность. Обнаружение новых ангиом обязательно должно сопровождаться их фотокоагуляцией.

Чем меньший размер имеет новообразование, тем легче его полностью разрушить. Юкстапапиллярные ангиомы с экзофитным ростом не подлежат ни фотокоагуляции, ни криотерапии. Таким больным может быть предложена наружная лучевая терапия.

Современная радиационная терапия в виде фокусированного облучения протонным пучком эффективна на ранних стадиях ретинального ангиоматоза, однако велик риск развития радиационной ретинопатии через год после лечения.

Хирургическое лечение включает

  • диатермокоагуляцию склеры (при I и II стадиях процесса в месте проекции ангиомы),
  • криопексию,
  • лазеркоагуляцию,
  • фотокоагуляцию.

При III и IV стадиях рекомендуется транссклеральная коагуляция, проникающая в опухоль, иглой длиной 1,5 мм, проходящей через субретинальный экссудат.

При IV стадии диатермию сочетают с дренированием — выведением субретинальной жидкости и с введением в полость глаза изотонического раствора хлористого натрия, воздуха или газа с целью уплощения отслойки.

При начальных стадиях периферических ангиом в темпоральном квадранте удобна трансконъюнктивальная криопексия, при больших ангиомах — транссклеральная. Начальная t замораживания — -50-60° С.

Лазерное воздействие более существенно пенетрирует массу ангиомы, обеспечивает точный контроль мощности, экспозиции, фокусировки, оптимально для разрушения ангиом (меньших или равных 3 размерам диска зрительного нерва). Зеленая и голубая аргоновая лазеркоагуляция более эффективна, чем криптоновая, благодаря высокой абсорбции аргоновых лучей в кровенаполненной ткани.

Показатели облитерации ангиомы:

  • пигментация в зоне коагуляции (при ангиоме I стадии);
  • пигментация и уменьшение выстояния ангиомы при отсутствии экстравазального выхода флюоресцеина и резорбции макулярного отека. При ангиоме II стадии — остающаяся экстравазальная флюоресценция указывает на наличие ангиоматозной ткани, что требует дополнительной лазеркоагуляции.

При отсутствии на поверхности ангиомы III стадии геморрагии методом выбора является аргоновая лазеркоагуляция; при наличии кровоизлияний — криптоновая лазеркоагуляция. При ангиоме IV стадии с экссудатом целесообразно применять лазеркоагуляцию, воздействующую на внутреннюю часть ангиомы, в комбинации с диатермо- или криокоагуляцией для деструкции ее наружной части.

Лазеркоагуляция значительно замедляет прогрессирование заболевания и позволяет сохранить зрение на более длительный срок.

В литературе имеется сообщение об успешном хирургическом удалении асимптоматической гемангиобластомы зрительного нерва при болезни Гиппеля-Линдау без стойких неврологических нарушений или потери зрения. При развитии осложнений (отслойка сетчатки, вторичная глаукома) показаны соответствующие операции.

Лечение ангиоретикуломатоза головного и спинного мозга — хирургическое. Сообщается о применении рентгенотерапии головного мозга (общая доза 9600Р), в результате чего наступило улучшение как общего состояния — исчезли головные боли, вос­становилась память, так и офтальмологического статуса: множественные ангиомы на глазном дне запус­тели, покрылись темным пигментом.

По показаниям проводится противосудорожное, дегидратационное, восстановительное и общеукрепляющее лечение. В случае ренальноклеточной карциномы предпочтение отдается локальной эксцизии или простому вы­делению опухоли из окружающих тканей.

Для болезни Гиппеля-Линдау характерно медленно прогрессирующее течение. Заболевание, начавшееся в дет­ском возрасте, протекает относительно благоприятно, в злокачественное может перейти в 35-40 лет и позже. При локализации ангиоретикулом в больших полушариях головного мозга и в мозжечке прогредиентность за­болевания независимо от возраста чрезвычайно быстрая.

… известно более 25 проявлений этого заболевания.
Болезнь Гиппеля-Линдау (БГЛ; син.: цереброретиновисцеральный ангиоматоз или синдром von Hippel-Lindau» ) представляет собой редкое опухолевое аутосомно-доминантное заболевание (с неполной пенетрантностью, которая составляет 90 — 95%), проявляющееся аномалией развития кровеносных капилляров в виде мультисистемной сосудистой неоплазии, и в 1-ю очередь, гемангиобластомами (ГАБ) центральной нервной системы (ЦНС) и сетчатки глаза (гемангиобластома по своей природе представляет собой капиллярную гемангиому и несмотря на суффикс «бластома» она относиться к опухолям I степени злокачественности по классификации ВОЗ). Диагноз БГЛ нередко ставится офтальмологами, так как глазные симптомы возникают раньше других ее проявлений, особенно у детей).

Название болезни (синдрома) сформировалось в начале XIX века. В 1904 году немецкий офтальмолог фон Гиппель (Eugen von Hippel) впервые описал ангиоретикулому сетчатки глаза, а в 1927 году шведский невролог А. Линдау (A.V. Lindau) описал ангиоретикулому в мозжечке и спинном мозге.
Макроскопически гемангиобластомы (син.: ангиоретикулома) разделяют на 4 варианта: солидная опухоль, мягкая, темно-розового цвета, инкапсулированная, с характерным губчатым рисунком на разрезе; крупная гладкостенная киста с желтоватым прозрачным содержимым, на одной из стенок которой обнаруживается небольшой узел опухоли; смешанная опухоль — крупный опухолевый узел с мелкими кистами; простая кистозная опухоль, характеризующаяся наличием кисты, с гладкими стенками, без мурального узла (подробнее о ГАБ читайте ).
Справочная информация. Наряду с ангиомами и аневризмами сосудов, в ЦНС встречаются своеобразные опухоли сосудистого происхождения — гемангиобластомы (син.: ангиоретикуломы, капиллярная гиперпластическая ангиома Линдау). Эти опухоли состоят из густой сети сосудов капиллярного типа или нескольких более широких, между которыми содержатся клетки адвентициального происхождения со светлой цитоплазмой, содержащей липиды («пенистые» ксантомные клетки). В большинстве случаев при этом образуются кистозные полости, располагающиеся в самом опухолевом узле или в непосредственной близости с ним. Последний, располагаясь на стенке кисты, выступает в ее полость в виде возвышения с гладкой или бугристой поверхностью. Цвет узла зависит от степени кровенаполнения сосудов, а также от наличия гемоглобиногенных пигментов. Содержимым кист является прозрачная или слегка мутноватая жидкость, однако в результате старых кровоизлияний она может иметь и бурый цвет. Ангиоретикуломы, при которых кисты отсутствуют или различаются лишь при микроскопических исследованиях, обозначают как «солидные» (подробнее в статье «Ангиоретикуломы головного мозга» Н.И. Прокопчик , доцент , к.м.н; Гродненский государственный медицинский университет; Гродненское областное патологоанатомическое бюро (Журнал ГГМУ, №1, 2003) ).
Показатели распространенности БГЛ неоднозначны: основываясь на данных литературы, популяционная частота составляет от 1 : 33000 — 1 : 36000, до 1 в 39000 живорожденных (следует еще раз обратить внимание на то, что для заболевания характерна неполная пенетрантность и зависимость ее от возраста; так, к 60 — 65 годам она достигает 90%, т.е. к 60-летнему возрасту у 90% носителей мутации VHL обнаруживается хотя бы один из симптомов БГЛ ). По данным некоторых авторов приблизительно 20% пациентов не имеют семейного анамнеза заболевания.
читайте также статью «Эпидемиология факоматозов» Н.А. Шнайдер, Е.А. Шаповалова; ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ, кафедра медицинской генетики и клинической нейрофизиологии ИПО, Красноярск, РФ (журнал «Вестник Клинической больницы №51» 2011)
При данной патологии обнаруживаются мутации в гене VHL (этот ген является супрессором онкогенов), расположенном в коротком плече хромосомы 3 (в локусах p25-р26). Нарушение экспрессии гена VHL ведет к активации и увеличению экспрессии гена VEGF (фактор роста эндотелия сосудов) — онкогена, активность которого приводит к повышению риска образования гиперваскуляризованных опухолей. Повышается риск развития онкопатологии не только головного мозга, спинного мозга и сетчатки глаза, но и других органов. При БГЛ могут развиваться карцинома почек и феохромоцитома надпочечников, панкреатические кисты и нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы, опухоли перепончатого лабиринта внутреннего уха, опухоли придатков яичка ( частым вариантом проявления болезни БГЛ является множественный ангиоматоз кожи). Обратите внимание: фенотипически проявления БГЛ базируются на различных типах мутаций гена VHL и, как следствие, той или иной степени вероятности развития различных вариантов опухолевого поражения.

Обратите внимание! БГЛ является наследственным заболеванием, которое характеризуется чрезмерным ростом капилляров и возникновением доброкачественных и злокачественных новообразований во многих органах (запомните: доброкачественные новообразования при БГЛ имеют потенциал злокачественности и возможность к рецидивированию). Общее состояние пациентов и прогноз заболевания отягощается наличием сопутствующих опухолевых заболеваний. Средняя продолжительность жизни больных с БГЛ — 45 лет. Наиболее частые причины смерти — метастазы почечно-клеточной карциномы, неврологические осложнения ГАБ ЦНС и феохромоцитома надпочечников. Основной причиной снижения качества жизни больных являются неврологические осложнения множественных ГАБ ЦНС и сетчатки.
H.P. Neumann и O.D. Wiestler (1991 г.) по клиническим признакам разделили БГЛ на 2 типа: 1 тип — без феохромоцитомы (характеризуется полным фенотипическим проявлением БГЛ , но без феохромоцитомы); 2 тип — с феохромоцитомой. H. Brauch с соавт. (1995 г.) подразделили 2-й тип на 2А (с феохромоцитомой ) и 2В (с феохромоцитомой и почечноклеточной карциномой ). M.A. Hoffman с соавт. (2001 г.) для пациентов с изолированной феохромоцитомой выделили тип 2С (т.е. БГЛ, проявляющаяся только феохромоцитомой).
Обратите внимание! Обычно патологический процесс начинается в молодом возрасте, в основном у мужчин, хотя может проявляться в любом возрасте, от раннего детского до 60 лет (средний возраст выявления ангиомы составляет 25 лет). Среди наиболее частых клинических проявлений БГЛ стоит выделить следующие: ретинальный ангиоматоз (45 — 85% случаев), ГАБ ЦНС (приблизительно у 1/3 пациентов возникают ГАБ мозжечка), почечно-клеточная карцинома, кисты почек, феохромоцитома, нейроэндокринные опухоли и кисты в поджелудочной железе.
Наиболее частым и ранним проявлением БГЛ является ретинальная ГАБ (ангиома сетчатки), а средний возраст ее выявления составляет 25 лет. Выделяют также ГАБ зрительного нерва и юкстапапиллярные ГАБ, но они встречаются реже. Лечение их обычно затруднено, а прогноз для зрения хуже по сравнению с ретинальными ГАБ. Ангиомы сетчатки существуют с рождения в виде скопления ангиобластных и астроглиальных клеток, однако клинически они проявляются только при значительном росте опухоли. ГАБ (гемангиомы) наиболее часто локализуются в височной половине сетчатки. Часто имеет место множественный (примерно 1/3 случаев) и билатеральный характер роста опухоли (более 1/2 случаев). Рост опухоли сопровождается увеличением калибра питающих и дренирующих сосудов, появлением экссудатов, отслойкой нейроэпителия, в том числе в макулярной зоне. Значительное увеличение ангиоматозного узла может приводить к экссудативной отслойке сетчатки, кровоизлияниям в стекловидное тело. Также возможно развитие осложненной катаракты, глаукомы, иридоциклита.

Обратите внимание! Диагноз БГЛ становится очевидным при обнаружении ретинального ангиоматозного узла в виде красновато-оранжевой опухоли различных размеров с хорошо дифференцируемыми резко расширенными и извитыми афферентными и эфферентными сосудами, вдоль которых офтальмоскопируются очаги фиброза и кровоизлияния. Асимметрия сосудов, отходящих от диска, нередко является первым признаком, свидетельствующим о наличии ангиомы в каком-то квадранте. Для лечения ангиомы сетчатки используют лазерную или криотерапию (недавние исследования показали, что при внутривенном введении антагониста сосудистого эндотелиального фактора роста (anti-VEGF) в течение 7 месяцев размер ГАБ не уменьшается).

:
статью «Туморообразная ретинальная ангиома (Синдром Гиппеля-Линдау)» О.В. Чудинова, В.М. Хокканен, И.А. Кубарева, И.В. Светличная; ГУ «Курганский областной госпиталь для ветеранов войн», Курган, Россия; ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии МЗ и СР РФ», Санкт-Петербург, Россия (журнал «Офтальмология» №2, 2010) ;
статью «Болезнь Гиппеля-Линдау (случай из практики)» Ф.Е. Шадричев, В.В. Рахманов, Е.Б. Шкляров, Н.Н. Григорьева; Санкт-Петербургский территориальный диабетологический центр; Кафедра офтальмологии с клиникой СПбГМУ им. академика И.П. Павлова, Санкт-Петербург (журнал «Офтальмологические ведомости» №2, 2008)
ГАБ ЦНС могут выявляться в детском возрасте, однако средний возраст диагностирования составляет 29 лет (начало неврологических расстройств чаще наблюдается в возрасте от 20 до 40 лет и зависит от локализации процесса). БГЛ-ассоциированные ГАБ выявляются в среднем на 15 лет раньше, чем спорадические. ГАБ чаще возникают в мозжечке (церебеллярные кисты — самый частый источник начальных симптомов болезни, вызывающий признаки повышенного внутричерепного давления, головокружение, головную боль), реже — в продолговатом мозге, подкорковых ганглиях, больших полушариях головного мозга, еще реже — в нижне-шейных и грудных сегментах спинного мозга и его корешках, периферических нервах. В зависимости от размера и местоположения опухоли клинические признаки ГАБ ЦНС включают головную боль, тошноту, головокружение, атаксию, расстройство координации движений, нистагм, расстройства речи. ГАБ спинного мозга могут вызывать слабость конечности(ей), корешковые боли, выпадение сухожильных рефлексов, парестезии и расстройства глубокой чувствительности (результат задней локализации опухоли в позвоночном канале). Иногда наступает картина поперечного спинального поражения. У 80% пациентов имеет место синдром сирингомиелии. В цереброспинальной жидкости обнаруживают белковоклеточную диссоциацию; повышение давления до 220 — 330 мм вод. Ст. Диагноз устанавливается с помощью МРТ головного мозга и позвоночника. ГАБ обычно характеризуются медленным ростом и имеют высокий риск кровотечений, часто являются мультифокальными. Понимание патогенеза заболевания важно для выбора оптимального времени скрининга на опухоли и лечение.
смотреть БГЛ на RADIOPAEDIA.org
:
статью «Лечение множественных гемангиобластом спинного мозга и продолговатого мозга у пациента с болезнью Гиппеля — Линдау. Клиническое наблюдение и обзор литературы» Г.Ю. Евзиков, Д.В. Бублиевский, А.В. Фарафонтов; Клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова УКБ №3 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва (Неврологический журнал, №3, 2013) ;
статью «Клинический опыт хирургического лечения гемангиобластомы шейного отдела спинного мозга у ребенка (синдром Гиппеля — Линдау)» Боднарук Р.Н., Судакова О.А., Колей Л.И., Варешнюк Е.В., Борзило Н.И., Шейхали М.А., Духовской А.Э.; Харьковская городская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи им. проф. А.И. Мещанинова (журнал «Медицина неотложных состояний» №1, 2012)
Опухоли внутреннего уха располагаются в лабиринте, под твердой мозговой оболочкой на задней поверхности пирамиды височной кости. Эти опухоли практически не метастазируют. Симптомы включают потерю слуха, звон в ушах, головокружение и/или парез лицевого нерва. Таким образом, пациентам с мутацией VHL абсолютно показаны аудиологический осмотр, а также КТ или МРТ внутреннего уха с высокой разрешающей способностью, так как раннее хирургическое вмешательство способно сохранить слух. У пациентов с двусторонними опухолями, приводящими к глухоте, слух может быть восстановлен кохлеарным имплантом.
К урологическим проявлениям болезни относят кисты почек (в 60 — 90% случаев), ренально-клеточные карциномы (45%), кисты и аденомы эпидидимиса, опухоли коры надпочечников. У 35% больных поликистоз почек при жизни не диагностируется. Почечно-клеточный рак является наиболее распространённым злокачественным новообразованием среди пациентов с БГЛ. В основном он обнаруживается у людей 40 — 60 лет. Феохромоцитома может быть единственным клиническим проявлением заболевания, которая чаще (в половине случаев) билатеральна. Наиболее частое поражение поджелудочной железы — доброкачественные кисты. Несмотря на значительное замещение ткани поджелудочной железы кистой, клинические проявления недостаточности ее функции редки.
Диагностика БГЛ производится на основе клинических признаков. Можно предположить, что у пациента разовьется БГЛ, в случае, если у его близких родственников были ГАБ-мы, феохромоцитомы или опухоли почек. При благоприятном семейном анамнезе БГЛ определяется при наличии по меньшей мере двух ГАБ ЦНС или одной ГАБ другой локализации (поскольку все опухоли, связанные с БГЛ, могут встречаться спорадически, необходимо идентифицировать по крайней мере две опухоли для диагностики БГЛ у человека без семейной истории). Более детальную информацию о БГЛ дает комплексное обследование больного с применением компьютерной томографии (КТ), магнитнорезонансной томографии (МРТ), ультразвуковой томографии (УЗТ) брюшной полости, ангиографии, определение артериального давления, дополненного измерением катехоламинов, аудиологического обследования для оценки потери (снижения) слуха, связанного с опухолями эндолимфального мешка, консультацией с врачом-генетиком.
Подробнее о БГЛ в следующих источниках:
статья «Болезнь фон Гиппеля-Линдау (VHL-синдром)» М.Ю. Юкина, А.Н. Тюльпаков, Е.А. Трошина, Д.Г. Бельцевич; ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития России, Москва (журнал «Проблемы эндокринологии» №2, 2012) ;
статья «Случай из практики: болезнь Гиппеля — Линдау. На стыке специальностей нейрохирургии и офтальмологии» Кардаш А.М., Черный О.А., Черновская Г.З., Грантковский А.С., Городник К.Г.; Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького; Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение (Международный неврологический журнал, №3, 2013) ;
статья «Болезнь фон Хиппеля — Линдау» Ю.В. Сафронова, Д.В. Глухов, С.С. Струкова, Н.М. Суздалев, О.В. Мельников, К.А. Пашинин, Г.А. Сафронов; ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер», г. Оренбург (журнал «Поволжский онкологический вестник» №4, 2016) ;

статья «Цереброретиновисцеральный ангиоматоз Гиппеля-Линдау. Диагностический подход к решению междисциплинарных проблем» Романчева Г.С., Саушев Д.А., Папазова А.В., Благодарев Д.В., Фомина-Чертоусова Н.А.; Ростовский государственный медицинский университет (журнал «Синергия наук» №9, 2017) ;
статья «Синдром Гиппеля-Линдау: данные литературы и собственное наблюдение» Винник Н.И, Старченко И.И., Совгиря С.Н., Филенко Б.Н., Прилуцкий А.К., Корнилова И.В.; Высшее государственное учебное заведение Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия»; Полтавское обласное патологоанатомическое бюро (2017)

Болезнь Гиппеля-Линдау (Цереброретинальный ангиоматоз)

Дебют неврологических проявлений обычно приходится на 3-4-е десятилетия жизни. В детском возрасте болезнь Гиппеля-Линдау отличается появлением неврологической симптоматики на фоне уже существующих зрительных расстройств. В ряде случаев заболевание у детей манифестирует субарахноидальным кровоизлиянием.

Поражение ЦНС. Наиболее часто источником первичных симптомов выступают церебеллярные кисты (кисты мозжечка). Они манифестируют общемозговыми симптомами (диффузными головными болями, тошнотой без связи с приемом пищи, рвотой, шумом в ушах), обусловленными повышением внутричерепного давления. К первым признакам также относятся эпиприступы, они могут быть генерализованными либо фокальными. Со временем проявляются признаки поражения мозжечка, формирующие симптомокомплекс мозжечковой атаксии: статическая и динамическая дискоординация, адиадохокинез, гиперметрия и асинергия, интенционный тремор, миодистония. По мере роста церебеллярного новообразования возникает смещение и сдавление мозгового ствола, сопровождающееся стволовыми симптомами, в первую очередь, расстройством глотания, диплопией, дизартрией. Спинальные опухоли (чаще ангиоретикуломы) проявляются корешковыми синдромами, выпадением глубоких видов чувствительности, отсутствием сухожильных рефлексов. В 80% случаев спинальной патологии отмечается клиника, сходная с сирингомиелией. Возможна картина полного поражения поперечника спинного мозга.

Поражение глаз на ранних стадиях диагностируются лишь при офтальмоскопии. После 8 лет появляются жалобы на туманность изображения и его искажение (метаморфопсии). У половины пациентов выявляется поражение обоих глаз. Увеличивающиеся со временем ангиомы сетчатки приводят к расстройству кровообращения в ее сосудах, ишемии и кистозной дегенерации. В поздней стадии возможны увеит, катаракта, отслойка сетчатки, глаукома, гемофтальм.

Поражение почек в 60-90% случаев представлено кистами, в 45% случаев — ренальноклеточной карциномой. Как правило, почечная карцинома клинически дебютирует в возрасте от 40 до 50 лет у больных, которые ранее уже лечились по поводу новообразований. В половине случаев на момент диагностирования карциномы выявляются ее метастазы. Сочетание поликистоза почек с ангиоматозом сетчатки более характерно, чем его комбинация с церебральными ангиомами. У 35% пациентов, имеющих болезнь Гиппеля-Линдау, поликистоз диагностируется посмертно. В детском возрасте при семейном типе заболевания поликистоз почек зачастую является его единственным проявлением.

Феохромоцитома почти в половине случаев имеет двусторонний характер. Может выступать единственным клиническим проявлением болезни. В сочетании с почечной карциномой наблюдается довольно редко.

Поражение поджелудочной железы от 30 до 72% составляют ее кисты. Кисты поджелудочной железы носят доброкачественный характер и редко приводят к клинически значимой ферментативной недостаточности панкреас. Хотя известны случаи полного замещения кистой нормальных тканей железы с развитием сахарного диабета.

Болезнь Гиппеля-Линдау

  • Анализ жалоб и анамнеза заболевания:
    • в каком возрасте появились жалобы на шаткость походки, головные боли и снижение остроты зрения;
    • были ли подобные жалобы у кого-то в семье;
    • были ли в семье случаи онкологических заболеваний.
  • Неврологический осмотр: оценка функции мозжечка (наличие шаткости походки, некоординированности движений).
  • Осмотр глазного дна — возможно выявление:
    • опухолевого образования (гемангиома сетчатки);
    • признаков повышения внутричерепного давления (размытость границ диска зрительного нерва, бледность диска).
  • Анализ крови:
    • при наличии опухолей в поджелудочной железе возможно повышение уровня глюкозы в крови;
    • при наличии феохромоцитомы (опухоли из мозгового слоя надпочечника) в крови повышено содержание катехоламинов, которые вырабатываются в мозговом веществе головного мозга.
  • КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) головы: позволяют послойно изучить строение головного мозга и обнаружить опухоли в мозжечке и признаки повышения внутричерепного давления.
  • Ультразвуковое исследование органов, которые могут поражаться при болезни Гиппеля-Линдау (почки, поджелудочная железа, яички, печень).
  • Исследование генеалогического дерева: с помощью подробной беседы с больным и его родственниками. Имеет значение информация о наличии подобных жалоб у родственников, а также возраст развития первых симптомов и степень родства (близкое, далекое).
  • Генетическое исследование: проводится у больного и у членов семьи с целью поиска генетического дефекта, передающегося по наследству.
  • Возможна также консультация нейрохирурга, генетика, офтальмолога.

ГИППЕЛЯ-ЛИНДАУ БОЛЕЗНЬ

ГИППЕЛЯ-ЛИНДАУ БОЛЕЗНЬ (E. Hippel, нем. офтальмолог, 1867—1939; А. V. Lindau, швед, патолог, 1892—1958; син.: множественный ангиоретикулематоз, ретиноцеребровисцеральный ангиоматоз, семейный ангиоматоз) — заболевание, характеризующееся развитием ангиоматозных, ангиоретикулематозных и кистозных образований в сетчатке глаз, центральной нервной системе и внутренних органах. Относится к группе факоматозов (см.).

Офтальмол. симптоматика была впервые описана Панасом (Ph. Panas, 1879) и Реми (A. Remy, 1892), а затем детально Гиппелем в 1895, 1903, 1904 гг. После классических исследований Линдау в 1926—1927 гг., доказавшего системность этого заболевания и описавшего церебральные нарушения, Г.—Л. б. вошла в медицину как самостоятельная нозол, форма. Болезнь встречается относительно редко.

Этиология и патогенез

Заболевание является наследственным. С. Н. Давиденков (1958), И. С. Бабчин (1962), Шокейр (Shokeir, 1970) и другие считают, что ангиомы сетчатки, мозга и гипернефромы имеют единый онкол, генез. Прогредиентность, сочетание ангиоматоза с опухолевой клеточной структурой, семейный характер — доказательства единой природы болезни. В связи с частотой семейных форм следует говорить не о наследственном предрасположении, а о генетически детерминированной болезни с довольно стойкой пенетрантностью гена и с незначительным влиянием других генотипических факторов и окружающей среды. Подтверждением служит наблюдаемый в нескольких поколениях одинаковый возраст к началу заболевания, однотипность форм, локализации ангиоматозных разрастаний и сочетания определенных аномалий развития скелета, эндокринной системы, внутренних органов. Заболевание наследуется преимущественно по аутосомно-доминантному типу.

Патологическая анатомия

В основе патол, процесса Г.—Л. б. лежит развитие капиллярных ангиом сетчатки глаза, в дальнейшем — формирование кист, артериовенозных аневризм со вторичным разрастанием глии. В сетчатке уже в начальном периоде болезни обнаруживают помутнение, расширение и извитость сосудов, преимущественно капилляров. Ангиомы развиваются чаще всего в экваториальной части, и в первую очередь в зоне капилляров между артериальными и венозными стволами. Позже артерии и вены становятся утолщенными, извитыми, расширенными, разрастающиеся капилляры образуют клубочки ярко-красного цвета с желтым оттенком, в которых затем появляется экссудат, геморрагии. Прогрессирование процесса ведет к отслойке сетчатки (см.), атрофии зрительного нерва (см.). Гистологически в протоплазме опухолевых клеток между тяжами капилляров обнаруживают холестерол, окруженный липидными каплями (так наз. псевдоксантомные клетки). В мозге находят ангиомы, ангиоретикулемы, кистозные образования, различные аномалии желудочков, оболочек. При развитии ангиоретикулем с мультифокальным ростом отмечаются множественные кисты и полости, нередко возникают кровоизлияния. Обнаруживаются разнообразные конгенитальные аномалии развития внутренних органов: сердечно-сосудистой системы — коарктация аорты (см.), врожденные пороки сердца (см. Пороки сердца врожденные); поликистоз почек, поджелудочной железы, печени. Встречаются также феохромоцитомы (см.), гипернефромы (см. Надпочечники, опухоли).

Классической триадой Г.—Л. б. являются перечисленные выше сосудистые опухоли и аномалии развития сетчатки глаза, головного и спинного мозга, внутренних органов. Однако образование опухолевой ткани в организме обычно происходит неравномерно. Чаще встречаются неполные формы болезни, когда в одних случаях преобладает ангиоматоз сетчатки, в других на передний план выдвигается картина внутричерепной ангиоретикулемы (см.).

Клиническая картина

У членов одной семьи встречаются разнообразные сочетания симптомов Г.—Л.б. Она начинается в период от 10 до 30 лет. Ранними признаками часто бывают офтальмол. расстройства, проявляющиеся прогрессирующим снижением зрения и изменениями на глазном дне. Затем присоединяются симптомы поражения мозга. При ангиоматозе сетчатки наблюдается своеобразная картина глазного дна. В периферической части сетчатки, часто в нижнем сегменте, видны шаровидные красноватые возвышения. Они и представляют собой описанные выше капиллярные ангиомы. От диска зрительного нерва к ним подходит несколько крупных петлистых питающих сосудов. Ангиомы могут быть одиночными и множественными, развиваются на одном или обоих глазах. Оба глаза поражаются в 36—50%. В течении ангиоматоза сетчатки различают четыре стадии. В начальной стадии ангиомы развиваются в месте соустья нескольких расширенных артериальных и венозных ветвей, имеют малые размеры, ткань сетчатки относительно сохранена. Во второй стадии величина ангиом становится больше и они вдаются в стекловидное тело. Развивается реактивный глиоз, резкое расширение сосудов, экссудация, дистрофические изменения и кровоизлияния в сетчатке. В третьей стадии экссудация нарастает вплоть до образования сегментарной отслойки сетчатки. В четвертой — терминальной — стадии наступает тотальная отслойка сетчатки, резкая дистрофия всех структур глазного яблока.

Неврол, симптомы при Г.—Л. б. зависят от локализации ангиоретикулем в той или другой области мозга. Чаще всего эти опухоли развиваются в мозжечке, реже в продолговатом мозге, подкорковых ганглиях и в больших полушариях головного мозга. Изредка они встречаются в спинном мозге и нервных корешках. Начало неврол, расстройств при Г.—Л. б. чаще наблюдается в возрасте от 20 до 40 лет. При расположении ангиоретикулемы в полушарии мозжечка рано появляются общемозговые симптомы, в частности периодически усиливающаяся, особенно по утрам, головная боль, к-рая может стать постоянной. Обычно головная боль бывает разлитой, но может локализоваться в области затылка и отдавать в шею, спину, иногда локализуется в области лба. Головная боль часто сопровождается рвотой. Выявляются застойные диски зрительных нервов, иногда вынужденная поза головы. На этом фоне постепенно развивается расстройство статики и походки, формируется картина мозжечковой атаксии (см.), обычно двусторонней, но с преобладанием на стороне опухоли.

При ангиоретикулематозе продолговатого мозга ранними очаговыми признаками являются рвота, икота, дисфагия, сердечные и дыхательные расстройства, что связывают с вовлечением в процесс ядер IX и X пар черепных нервов. Позднее присоединяется атаксия, зависящая не только от поражения заднемедиальных участков мозжечка, но и от ядер задних канатиков. Болезнь развивается в течение ряда лет. Общемозговые симптомы появляются поздно.

При супратенториальной локализации ангиоретикулематоза первыми появляются общемозговые симптомы, но протекают они сравнительно мягко. Головные боли возникают приступами, напоминая мигрень. Наблюдаются эпилептические припадки, иногда кортикального типа. Течению этой формы Г.—-Л. б. особенно свойственны обострения (расстройства кровообращения в опухолевой ткани, проявляющиеся усилением общемозговых и очаговых симптомов) с последующими ремиссиями.

Ангиоретикулемы спинного мозга могут вызывать корешковые боли, выпадение сухожильных рефлексов и расстройства глубокой чувствительности (результат задней локализации опухоли в позвоночном канале). Иногда наступает картина поперечного спинального поражения. Встречается сочетание Г.—Л. б. с сирингомиелией (см.), сопровождающееся возникновением соответствующего симптомокомплекса. В цереброспинальной жидкости обнаруживают умеренную белково-клеточную диссоциацию; давление может быть повышено до 220, в отдельных случаях до 330 мм вод. ст. Ангиография (см.), пневмоэнцефалография (см. Энцефалография), сканирование (см.) способствуют установлению локализации, а иногда и типа опухоли.

Аномалии развития и новообразования внутренних органов при Г.—Л. б. развиваются скрыто и часто остаются нераспознанными. Развивающиеся из надпочечника гипернефромы и феохромоцитомы вызывают повышение АД.

Течение Г.—Л. б. медленно прогрессирующее. Иногда наблюдаются ремиссии. Заболевание, начавшееся в детском возрасте, течет относительно благоприятно, в злокачественное может перейти в возрасте 35—40 лет и позже. При локализации ангиоретикулем в больших полушариях головного мозга, в мозжечке прогредиентность заболевания независимо от возраста чрезвычайно быстрая. Особенность течения Г.—Л. б. в детском возрасте — появление симптомов поражения нервной системы на фоне имеющихся офтальмол. изменений. В ряде случаев осложняется заболевание иридоциклитом (см.), вторичной глаукомой (см.), гемофтальмом (см.), катарактой (см.).

Диагноз

Диагноз в ранних стадиях благодаря характерной офтальмоскопической картине в сочетании с неврол, и соматическими симптомами не представляет затруднений. В поздних стадиях при наличии значительной экссудации заболевание необходимо дифференцировать с ретинитом Коутса (см. Ретинопатия), иногда — ретинобластомой (см.), что может быть решено с помощью выявления симптомов сочетанного поражения глаз и нервной системы, а также с опухолями нервной системы и внутренних органов.

Лечение

Применявшиеся ранее радиотерапия, рентгенооблучение, электролиз, перфорирующая диатермопункция с диатермией в большинстве случаев достаточного эффекта не давали. С введением в офтальмологию метода светокоагуляции (см. Лазер) появились сообщения о благоприятном действии ксенонового и лазерного излучений на ангиоматозные образования, особенно в ранних стадиях процесса. Это позволяет считать светокоагуляцию методом выбора. Лечение ангиоретикулематоза головного и спинного мозга хирургическое. В ряде случаев применяется лучевая терапия. Наряду с этим по показаниям проводится противосудорожное, дегидратационное, восстановительное и общеукрепляющее лечение.

Прогноз

Прогноз зависит от формы заболевания, в ряде случаев неблагоприятный. При отсутствии лечения процесс прогрессирует, приводя к гибели глазного яблока, разрыву ангиом, аневризм с последующим кровоизлиянием в головной мозг. Своевременное хирургическое вмешательство устраняет мозговые расстройства.

Л. В. Калинина, E. С. Либман.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *