Стент при раке пищевода

Стентирование пищевода

Достаточно часто при лечении доброкачественных и злокачественных поражений пищевода врач сталкивается с необходимостью выполнения стентирования. Если не провести данную операцию, то пациент не сможет нормально питаться, что неминуемо отразиться на дальнейшем прогнозе. Установка жесткого каркаса в виде стента позволяет восстановить просвет пищевода и обеспечить нормальное продвижение пищи.

Суть процедуры стентирования

Восстановление пищевода может осуществляться различными методами, но наибольшую популярность приобрело именно стентирование. Эта эндоскопическая операция зачастую носит паллиативный характер, позволяет добиться хороших результатов и является безопасной для пациента. Стент представляет собой специально изготовленную саморасправляющуюся пластиковую или металлическую конструкцию, которая обладает хорошей жесткостью. При размещении ее в просвет пищевода создается дополнительная опора для его стенок, расширяется просвет и снижается вероятность обструкции. Стентирование пищевода выполняется эндоскопическим способом, за счет чего сокращается период реабилитации и снижается вероятность развития осложнений. Кроме того, такую процедуру пациенты переносят намного лучше и поэтому охотнее соглашаются на ее проведение.

Существует несколько видов стентов. Наиболее современными считаются саморасправляющиеся металлические конструкции. Они отличаются долговечностью и надежностью. Выбор точного вида стента осуществляется исходя из особенностей каждого клинического случая.

Показания и противопоказания к стентированию пищевода

Процедура проводится в тех случаях, когда нарушается проходимость пищевода. Это состояние может быть следствием других заболеваний. Наиболее часто необходимость в проведении стентирования возникает в следующих случаях:

  1. Сужение просвета пищевода вследствие растущей доброкачественной или злокачественной опухоли.
  2. Опухоли грудной клетки и средостения, которые могут сдавливать пищевод извне.
  3. Неопухолевые стриктуры пищевода (в результате полученных химических, термических ожогов).
  4. Сужение просвета пищевода в результате других оперативных вмешательств на данном органе.

Необходимость в стентировании пищевода определяется индивидуально. Зачастую у пациентов с показаниями к данной манипуляции имеются и другие сопутствующие заболевания, которые необходимо учитывать. Вместе с тем, стентирование позволяет значительно улучшить качество жизни, поэтому список противопоказаний к процедуре минимален.

Как проводят стентирование пищевода

На подготовительном этапе назначается комплексное обследование, в которое включаются фиброгастроскопия, рентгенодиагностика, КТ, МРТ и др. Данные методы позволяют выявить показания и противопоказания к процедуре, составить план ее проведения, а также подобрать правильный стент.

Стентирование пищевода может выполняться следующими способами:

  1. Без применения эндоскопических инструментов под прямым рентгеноскопическим контролем.
  2. С применением эндоскопических инструментов под прямым рентгеноскопическим контролем.
  3. Эндоскопическое стентирование без рентгеноскопического контроля.
  4. Интраоперационная установка стента.

Наиболее популярным является эндоскопическое стентирование пищевода без рентгеноскопического контроля. Предварительно пациенту проводится реканализация, баллонная дилатация или бужирование пищевода. После этого на специальном проводнике врач вводит стент, раскрывает его и затем извлекает проводник.

Сразу же после проведения процедуры стентирования, проводится рентгеноконтрастное исследование. Это необходимо для быстрого выявления возможных осложнений вмешательства. На следующий день после процедуры показано проведение фиброэзофагоскопии.

Осложнения и реабилитация после стентирования

Как и любая другая медицинская процедура, стентирование сопровождается определенными рисками. При правильной подготовке и применении современного оборудования их можно снизить до минимума, но не исключить полностью. Наиболее распространенными осложнениями, которые развиваются в разный промежуток времени после стентирования, являются:

  1. Перфорация стенок пищевода.
  2. Кровотечение (особенно вследствие травмирования распадающегося рака желудка или пищевода).
  3. Миграция стента (особенно при несоответствии размеров конструкции и опухоли).
  4. Пищеводно-респираторные свищи, при которых происходит сообщение пищевода с трахеей или бронхами.
  5. Дисфагия и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

В редких случаях приходится удалять стент из-за выраженного болевого синдрома.

После процедуры, пациенту рекомендуется употреблять жидкую и полужидкую пищу с постепенным переходом на привычное питание. Следует ограничить прием алкоголя и курение. Для облегчения прохождения пищи по пищеводу, ее следует принимать строго в вертикальном (сидячем) положении небольшими порциями. Для профилактики развития рефлюкс-эзофагита нужно оставаться в сидячем положении не менее 2 часов после трапезы, а также спать с приподнятым на 30-40 градусов головным концом кровати.

Запись на консультацию круглосуточно

Некоторые патологические процессы в пищеводе сопровождаются сужением его просвета или полной непроходимостью мышечной трубки, в результате чего человек не может питаться естественно. Для устранения данной проблемы специалисты применяют хирургическое вмешательство, позволяющее восстановить просвет до нужного диаметра. Для этих целей в последнее время все чаще стали применять стентирование пищевода. Благодаря установке стента в область сужения патологический участок расширяется, работа пищевода восстанавливается.

Что такое

Стентирование пищевода – это неинвазивная процедура, которую выполняют без надрезов и крови. Данное оперативное вмешательство применяют в том случае, когда необходимо восстановить проходимость пораженного участка пищеварительного канала.

Для изготовления пищеводных стентов могут использоваться различные материалы. В большинстве случаев приспособление имеет цилиндрическую форму.

Введение стента происходит в пищеварительный канал, что способствует его расправлению и расширению просвета. Такой метод позволяет возобновить естественный полноценный прием пищи и вернуть больного к привычному образу жизни.

Благодаря данной методике удается полностью избавиться от заболевания. Однако, в случае когда провоцирующим фактором развития непроходимости выступает онкологическая болезнь, с помощью операции можно лишь облегчить симптоматику и устранить болевой синдром. Вылечить злокачественный процесс с помощью такой методики не представляется возможным.

Виды

Пищеводные стенты в зависимости от используемого материала при их изготовлении могут быть:

  • титановыми;
  • никелевыми;
  • из нержавеющей стали.
По теме

Внутренняя поверхность импланта может быть покрыта полиэстером, силиконом, фторопластом, полиуретаном или полиэстером.

В зависимости от способа установки стента, операция может проводиться несколькими методами:

  • рентгенологическое стентирование;
  • контроль под эндоскопом;
  • мануальное стентирование;
  • эндоскопическое и рентгенологическое наблюдение.

Выбор способа проведения хирургического вмешательства определяется на основании тяжести течения патологического процесса и имеющихся возможных противопоказаний.

Показания

В первую очередь хирургическая процедура назначается при диагностировании онкозаболевания пищевода. Это объясняется тем, что на фоне разрастания очага поражения диаметр пищевой трубки сужается.

Кроме того, операция показана при ожогах химического и термического происхождения, формировании пищеводно-трахеальных свищей, развитии постоперационных осложнений, посттравматических стриктурах.

Стентирование пищевода в этом случае является менее опасным и бескровным методом, позволяющим восстановить диаметр трубки. Также его назначают в том случае, когда применение других методик противопоказано.

Кроме того, данный вид хирургического вмешательства может назначаться при рецидивах онкологической болезни желудка, на фоне чего развивается стеноз пищеводно-кишечного или желудочного анастомоза.

Устанавливать стент рекомендуется и при перфорации пищевода, что возникает в запущенных случаях язвы или раковой патологии.

Также к показаниям относят варикоз вен, сопровождающийся кровотечениями.

Противопоказания

Случаем, когда стентирование категорически противопоказано, является распространение злокачественного новообразования на верхний сфинктер.

Если в патологический процесс вовлекается кардия желудка, то применение данного метода будет рассматриваться только при невозможности использования других оперативных тактик лечения.

Подготовка

Перед тем как устанавливать пищеводный имплант, пациента направляют на прохождение диагностического обследования.

Чтобы верифицировать патологию, назначают рентген и эндоскопическое исследование с проведением биопсии.

ФГС позволяет выявить уровень сужения просвета, а также протяженность стеноза. Именно на получении этих данных подбирается разновидность эндопротеза.

Также назначается компьютерная и магниторезонансная томография, ультразвуковое исследование. Данные диагностические методы позволяют установить стадию развития онкопроцесса, оценить, насколько рак может быть операбельным, а также сделать прогноз выживаемости.

Кроме того, перед проведением стентирования в предполагаемой области установки стента делают разметку. Эту манипуляцию можно выполнить несколькими способами, а именно введением под слизистую контрастного вещества, креплением танталовых клипс или укреплением рентгеноконтрастных меток на кожном покрове, в месте, где предположительно будет осуществляться оперативное вмешательство.

Подобные мероприятия рекомендуется проводить при помощи эндоскопического контроля.

Как проходит установка стента

После того как будет обозначена область введения эндоимпланта, специалисты приступают к непосредственному выполнению процедуры, которая подразумевает выполнение нескольких последовательных действий.

Стент подводят к патологическому участку пищевода, требующего расширения. Для этого применяется специальное устройство – ротовой ангиографический проводник.

После введения конструкцию тщательно вправляют. По завершении этой манипуляции проводящий элемент подлежит удалению.

Поскольку структура стента имеет ячеечное строение, то никаких дополнительных мер по его фиксации не требуется. За счет ячеек устройство хорош фиксируется на слизитой органа и поддерживает необходимый диаметр.

Уход

После установки стенка никаких специальных мер по его уходу не требуется. Единственное, что дополнительно над ним происходит контроль посредством контрастного вещества. Это необходимо для того, чтобы оценивать проводящую способность, а также предотвратить развитие перфорации пищеводных стенок.

Подобное исследовательское мероприятие проводится два раза – в день процедуры и через сутки по ее окончании.

Peaбилитaция

После того как пациент полностью отойдет от наркоза, ему разрешается выпить небольшое количество жидкости. Допускается употребление только чистой воды. Есть какую-либо пищу в первые сутки категорически противопоказано.

В случае когда эндопротез смещается, специалист принимает решение о проведении повторного хирургического вмешательства. В этом случае последующее устройство будет накладываться на предыдущее, что позволит предупредить в дальнейшем его скольжение.

Когда нормальная проходимость подтвердится, и стент также примет необходимое положение, больного переводят на пероральное питание. В первые семь дней нужно употреблять только мягкую, хорошо усваиваемую пищу. Все продукты должны тщательно пережевываться.

Чтобы улучшить прогноз, через определенное время могут поставить второй имплант.

Диета

В первую неделю после проведения операции по стентированию пищевода специалисты настоятельно рекомендуют придерживаться правильного питания, подразумевающее использование диетического стола №1.

Вначале больному разрешается только вода (если минеральная, то негазированная), а также разбавленный сок, молоко, чай комнатной температуры, бульоны на основе нежирных сортов мяса. На 3-4 день можно добавлять первое в виде супа, жидкие каши и йогурты.

На 6-7 сутки допускается прием продуктов с общего стола только перед употреблением их необходимо хорошо измельчать.

Если результат стентирования удовлетворительный, и пациент чувствует себя хорошо, то он может постепенно переходить на стандартное питание. Есть нужно маленькими порциями, до 8 раз в день.

Пища должна тщательно пережевываться и запиваться водой. Суточная потребность в энергии при ведении малоподвижного образа жизни составляет до 2000 килокалорий.

Осложнения

Среди всех возможных последствий, которые могут возникать сразу после операции, специалисты выделяют смещение стента, развитие кровотечения, рецидивирование свища.

К поздним осложнениям относят попадание эндоимпланта в желудок, что оказывает на него разрушающее воздействие, инфицирование, прорастание злокачественного новообразования в протез.

Процесс выхода из наркоза моет сопровождаться приступами тошноты и головными болями.

Стентирование пищевода – необходимая операция для расширения просвета органа и восстановления естественного питания. В некоторых случаях при раке проведение данной процедуры позволяет несколько продлить жизнь больному.

Дисфагия – это осложнение многих заболеваний пищевода, особенно тяжело этот синдром проявляется при онкологической патологии и травмах. Разработанные ранее операции пластики пищевода, очень травматичны и не могут быть выполнены у тяжелых больных. Гастростомия, хотя и усовершенствованная в последнее время, не всегда бывает результативной, кроме того, она приносит дополнительную психологическую травму больному. Симптоматические операции (бужирование, электрокоагуляция, лазерокоагуляция, установка жестких внутрипишеводных протезов) признаны неэффективными. Ситуация изменилась с введением в практику проволочных саморасправляющихся стентов.

Оглавление

Стентирование пищевода при раке и травме

Что такое стентирование пищевода

Показания для эндоскопического стентирования

Стентирование пищевода при раке

Стентирование при травмах пищевода

Лечение перфораций с помощью стентирования

Как происходит установка стента в пищевод

Подготовка к процедуре

Что ожидать после стентирования

Как питаться, если в пищеводе стент

Срок службы стента в пищеводе

Последствия установки стента в пищевод

Что такое стентирование пищевода

Стент – это цилиндрическая конструкция, изготовленная из пластика или металла, помещенный в просвет полого органа, стент расширяет его в месте патологического сужения. Стентирование пищевода – это эндоскопическая, неинвазивная методика, постановки стента в область стриктуры пищевода

В настоящее время используются цельноплетенные проволочные стенты из нитинола или нержавеющей стали, имеющие в свернутом виде очень небольшие размеры. Изнутри и снаружи стенты покрывают биологически нейтральным материалом (полиуретан, силикон, полиэстер).

Преимущества этих стентов:

  1. Стенты могут быть установлены при значительном сужении пищевода.
  2. В раскрытом виде стенты, в силу своей упругости, оказывают постоянное расширяющее действие на суженные стенки пищевода.
  3. Стенки стента малой толщины и очень эластичны, поэтому закупорка стента пищей маловероятна.
  4. Стенты покрываются снаружи и изнутри инертной пленкой, это позволяет им герметически плотно, обтягивать стенку пищевода.

Показания для эндоскопического стентирования

Первоначально метод стентирования применялся при стриктурах пищевода, вызванных раком пищевода. К настоящему времени показания пересмотрены и значительно расширены. Стенты применяют при следующих состояниях:

  • дисфагии при злокачественных неоперабельных новообразованиях (опухоли легких, бронхов, средостения, гортани));
  • свищи (пищеводно-бронхиальный, пищеводно-легочный, пищеводно- медиастинальный, пищеводно-трахеальный);
  • химические и термические ожоги пищевода,
  • перфорации пищевода;
  • кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

Ранее считалось, что абсолютным противопоказанием для того, чтобы установить стент в пищевод, являлось сужение органа на уровне верхнего сфинктера, однако изобретение стентов особой конструкции, перевело это противопоказание в разряд относительных.

Стентирование пищевода при раке

К сожалению, подавляющее число больных с раком пищевода обращается к врачу на поздних стадиях заболевания с явлениями нарастающей дисфагии.

Стент пищевода при раке – это паллиативная операция, направленная в основном на уменьшение симптомов дисфагии и сохранении у больного нормального способа питания. Показаниями к стентированию является:

  • сужение пищевода, вызванное злокачественной неоперабельной опухолью самого органа;
  • сдавливание пищевода новообразованиями из других органов грудной клетки;
  • рецидив заболевания при раке пищевода и желудка;
  • сужение пищевода после проведенной ранее радикальной операции.

Являясь паллиативной операцией, стентирование пищевода при раке, продолжительность жизни изменяет мало, хотя некоторые авторы и говорят о некотором увеличении сроков жизни. Этот показатель зависит от агрессивности онкологического процесса. Стентирование не является противопоказанием для проведения схемы противоопухолевой терапии (к проведению химио-и лучевой терапии).

Стентирование при травмах пищевода.

Стенозы пищевода могут возникать не только в результате онкологического процесса, но и быть исходом травм, термических и химических ожогов, иметь ятрогенное происхождение. Травмы пищевода отличаются разнообразием, поздней диагностикой и очень высокой летальностью.

Когда во врачебную практику было внедрено стентирование пищевода, открылись перспективы лечения одной из самых тяжелых групп пациентов – больные с послеожоговыми рубцовыми повреждениями пищевода, как альтернатива, труднопереносимого больными, метода постоянного бужирования.

Для лечения послеожоговых рубцов с самого начала их появления, через месяц после травмы, применяют стентирование биодеградируемыми стенами.

При сформированных грубых стриктурах, на два месяца вводят металлический саморасправляющийся стент, что приводит к хорошим результатам в борьбе с дисфагией.

Лечение перфораций с помощью стентирования

Любая перфорация пищевода является крайне тяжелым и потенциально летальным осложнением. Особым видом перфораций являются различного рода свищи. Раньше такие больные были обречены гнить изнутри. Теперь же, с введением в клиническую практику стентирования, у них появился шанс.

Стент с биологически нейтральным покрытием, герметически покрывает полость пищевода. Главное – как можно раньше в этих ситуациях поставить стент, чтобы перекрыть свищ и предотвратить тяжелое инфицирование внутренних органов.

Как происходит установка стента в пищевод

Стентирование пищевода – это достаточно безопасная, легкая в исполнении и не требующая больших временных затрат операция.

Стент, находящийся в небольшой трубке, проводят в нужный участок пищевода под контролем следящего устройства. Проводник извлекают, а стент расправляется.

При сильно суженном или извитом канале, сначала его расширяют с помощью бужа, а затем проводят стент.

В качестве контролирующей аппаратуры сейчас используют:

  • сочетанный рентгенологический и эндоскопический контроль
  • контроль только с помощью эндоскопической техники, эта методика считается более перспективной, так как отсутствует дополнительная лучевая нагрузка на больного и персонал.

Во время операции все действия хирурга протоколируются. После операции копия протокола с памяткой по рекомендуемой диете выдается на руки пациенту.

Подготовка к процедуре

Прежде чем поставить стент, больной тщательно обследуется.

Для верификации диагноза проводится рентгенологическое и эндоскопическое исследование с биопсией. При ФГС определяют протяженность стеноза и степень сужения пищеводного канала, эти данные необходимы для подбора эндопротеза.

Определяют степень рака, оценивают его операбельность и прогноз для жизни (КТ, МРТ, УЗИ).

Прежде чем проводить стентирование, проводится разметка той области, где планируется установить стент. Эта процедура выполняется несколькими способами:

  • на участке, где планируется стентирование, под слизистую вводят рентгеноконтрастное вещество
  • возможно крепление под слизистую танталовых клипс;
  • укрепление рентгеноконтрастных меток на коже пациента в проекции планируемого стентирования.

Что ожидать после стентирования

Стентирование пищевода – операция паллиативная, выполняется для устранения выраженности дисфагии. На течение онкологического процесса она повлиять не может.

В случае установления стента при не онкологических заболеваниях (стриктуры после ожогов, свищи не онкологической этиологии), авторы отмечают хорошие и удовлетворительные долгосрочные результаты.

Как питаться, если в пищеводе стент

Первые сутки после операции больной проводит натощак, разрешается выпить немного воды комнатной температуры. Через сутки больного осматривают, в случае хорошей проходимости стента и отсутствии осложнений больной переводится на пероральное питание.

Питание после стентирования пищевода проводят согласно диете №1 а по Певзнеру. В меню должны входить в основном жидкие и полужидкие блюда. Больной предупреждается о необходимости тщательного пережевывания даже такой мягкой пищи.

Срок службы стента в пищеводе

При раке пищевода и других онкологических заболеваниях, стент ставится пожизненно.

При отсутствии онкологического процесса стент ставят сроком на 2-3 месяца (некоторые авторы называют срок до 6 месяцев). Однако позднее снятие стента сопряжено с большими техническими трудностями, это может привести к травмированию пищевода и рецидиву заболевания.

Последствия установки стента в пищевод

Несмотря на то, что при раке пищевода это паллиативная операция, она дает возможность максимально снизить дисфагию, наладить пероральный прием пищи, а иногда и продлить жизнь пациента.

Осложнения при этой операции бывают редко, их делят на ранние и отсроченные.

Последствия установки стента в пищевод могут быть следующими.

В ходе операции:

  • торакалгии;
  • неправильность конструкции и нераскрытие стента
  • неправильное положение стента.

Через несколько месяцев:

  • поломка протеза;
  • пролежни;
  • кандидамикоз.

Такая простая операция, как установка стента в пищевод при раке, позволяет облегчить жизнь больных с некурабельными формами заболевания, сохранить им пероральный прием пищи, а в некоторых случаях, даже продлить жизнь.

Рекомендуемые материалы

Ранние признаки рака пищевода: диагностика и лечение

Метаплазия пищевода — что это такое, симптомы и лечение

Лигирование вен пищевода при циррозе печени

Чем снять спазм пищевода в домашних условиях

Чем лечить язву пищевода

Что такое кардиоспазм (спазм пищевода на нервной почве)

Эрозия пищевода: симптомы и лечение

Что такое дивертикул пишевода: симптомы и лечение

СТЕНТИРОВАНИЕ ПИЩЕВОДА ПРИ ЕГО РАКОВОМ ПОРАЖЕНИИ

В последние годы большое внимание уделяется малоинвазивной хирургии рака пищевода. Это связано в первую очередь с тем, что большинство пациентов данной патологии, поступающих в онкологические учреждения, страдают далеко зашедшей дисфагией.

Более 70 % больных, поступающих в стационар по поводу рака пищевода и кардии, не подлежат хирургическому лечению. Основной причиной отказа пациенту в операции является распространенность опухолевого процесса – обширное лимфогенное и гематогенное метастазирование, а также выраженные сопутствующие заболевания.

Пациенты с неоперабельными опухолями, как правило, обречены на вынужденное формирование питательных гастро- или еюностом, что в значительной степени подрывает их социальный статус, создает психологический и физический дискомфорт. При этом медиана жизни после формирования гастростом, как правило, не превышает полугода.

С внедрением в клиническую практику эндоскопических и рентгенохирургических методов лечения, появлением саморасправляющихся пищеводных стентов, малоинвазивные вмешательства для ликвидации дисфагии стали операциями выбора.

В Городском клиническом онкологическом диспансере г. Санкт-Петербурга было произведено стентирование 114 больным раком пищевода. При этом было выполнено 125 стентирований. У 11 больных стентирование выполнялось многократно. Стентирование осуществляли нитиноловыми полностью и частично покрытыми стентами М. I. Teach (Корея). Диаметр стента колебался от 18 до 22 мм. Его длина составляла от 6 до 17 см.

Средний возраст пациентов, которым выполнялось стентирование пищевода, составил 72±7,5 лет и колебался от 45 до 89 лет. Все случаи рака пищевода были признаны неоперабельными. Инвазия опухоли в соседние органы наблюдалась у 30 (26,3 %) больных; старческий возраст и/или наличие сопутствующей патологии со стороны жизненно важных органов и систем организма при операбельной опухоли – у 47 (41,2 %) больных; отдаленные метастазы – у 11 (9,7 %) больных; эзофагореспираторные свищи – у 8 (7,0 %) больны; несостоятельность эзофагогастроанастомоза после операции по Льюису – у 2 (1,8 %) больных; у одного (0,9 %) больного имела место ранняя стриктура толстокишечножелудочного анастомоза после резекции пищевода с одномоментной толстокишечной пластикой; еще у одного (0,9 %) – возникла несостоятельность эзофагоеюнального анастомоза.

По локализации опухоли больные распределились на 6 групп (табл. 1). Основную группу составили пациенты с локализацией опухоли в среднегрудном отделе – 46(40,4 %) больных. Нижнегрудной отдел пищевода был поражен у 22 больных. Верхнегрудной отдел – у 9 больных. У 37 (32,5 %) больных опухоль распространялась на два отдела пищевода или находилась на их границе. Кроме того, у 4 больных стенты были установлены в раннем послеоперационном периоде вследствие возникших осложнений в виде несостоятельности анастомоза или возникновения его стриктуры.

Таблица 1. Распределение больных по локализации опухоли

Локализация опухолевой стриктуры Количество больных %
Верхнегрудной отдел 9 7,9
Среднегрудной отдел 46 40,4
Нижнегрудной отдел 22 19,3
Верхнегрудной с захватом среднегрудного отдела 9 7,9
Среднегрудной с захватом нижнегрудного отдела 16 14,0
Нижнегрудной с захватом абдоминального отдела 12 10,5
Всего 114 100

По нашим данным, все стенты, установленные как эндоскопически, так и под рентгенконтролем, полностью раскрывались в течение первых 2-3 дней после установки и не требовали проведения дополнительных вспомогательных мероприятий. Во всех случаях устранялась или значительно уменьшалась дисфагия, восстанавливался прием пищи.

В раннем послеоперационном периоде различного рода осложнения были отмечены у 10 (8,8 %) больных. 7 больным потребовалась коррекция положения стента. Стент был подтянут за фиксирующую нить и позиционирован в проекции стриктуры. Значительная миграция стента выявлена у 2 пациентов, что потребовало перестановки стентов. Так, у одного больного с опухолью среднегрудного отдела пищевода на 4-е сутки после установки стента вследствие употребления твердой пищи выявлена миграция стента. Стент под рентгенконтролем был извлечен посредством подтягивания фиксирующей нити. Вновь заправлен в систему доставки и установлен в зоне стриктуры. У пациентки с опухолью верхнегрудного отдела пищевода на 6-е сутки после установки выявлена миграция полностью покрытого стента. Последний удален и установлен частичный покрытый стент.

У одной больной с опухолью среднегрудного отдела пищевода через 3 месяца после установки стента вновь возникла дисфагия. При эзофагоскопии установлен продолженный рост опухоли выше места стентирования. Больной была выполнена установка второго покрытого стента с частичным наложением на первый – «stent-in-stent». Через 8 месяцев после повторного стентирования у пациентки вновь развилась дисфагия. При эндоскопии выявлен опухолевый стеноз пищевода дистальнее стентов. Ей был вновь установлен, уже третий стент.

Среди поздних осложнений следует отметить обрыв и миграцию в желудок дистального сегмента стента. Наиболее вероятная причина разрушения стента – воздействие на него соляной кислоты желудка. На выполненных рентгенограммах живота дистальный сегмент располагался в просвете желудка. Больному была произведена фиброгастроскопия. Развалившийся стент в виде фрагментов был захвачен и удален биопсийными щипцами.

Рефлюкс-эзофагит сопровождает все случаи установки стента в нижнегрудном и абдоминальном отделах пищевода. У одного больного образовался карман с застоем пищи в престонотическом расширении пищевода. Была произведена повторная замена стента с конусовидным расширением проксимального конца.

У 28 (24,6 %) больных в срок от 8 до 26 месяцев возникли разной степени интенсивности эзофагальные кровотечения. У 9 больных они носили профузный характер и явились причиной смерти. У одного больного раком верхнегрудного отдела пищевода, осложненного эзофаготрахеальным свищем, через 5 дней после стентирования возникла тяжелая пневмония, явившаяся причиной смерти. У одной пациентки в раннем периоде развилась клиническая картина острой коронарной недостаточности. В остальных 34 (29,8 %) случаях причиной смерти явилось прогрессирование основного заболевания. При этом в 13 (11,4 %) случаях имело место прорастание стенки стента опухолью.

Таким образом, в сроки от 2 до 24 месяцев умерли 45 (39,5 %) больных. Более двух лет после установки стента прожили 9 (7,9 %) больных (табл. 2). Установка стента у ряда больных с ранними послеоперационными осложнениями дала возможность избежать повторного хирургического вмешательства. Это относится к случаям несостоятельности эзофагогастро- и эзофагоеюнальных анастомозов, стриктуры толстокишечно-желудочного анастомоза. Все пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

Таблица 2. Продолжительность жизни больных (наблюдение за 56 больными)

Продолжительность жизни Количество больных %
До 3 месяцев 14 25,0
От 3 до 6 месяцев 9 16,1
От 6 до 9 месяцев 7 12,5
От 9 до 12 месяцев 6 10,7
От 12 до 18 месяцев 5 8,9
От 18 до 24 месяцев 6 10,7
Более 24 месяцев 9 16,1
Всего 56 100

Таким образом, лишь 20 (35,7 %) больных со стентированным пищеводом прожили больше года и лишь 9 (16,1 %) — более двух лет. Основной причиной летальных исходов явилось прогрессирование опухолевого процесса. Тем не менее, качество последнего периода жизни пациентов и их социальная адаптация значительно улучшились. Дисфагия, как основной клинический симптом, была ликвидирована у всех больных, которым применялось стентирование.

Понятие о радикальных и паллиативных операциях

Содержание↓

У 60-70% больных раком желудка онкологи диагностируют заболевание с распространённым патологическим процессом. Основным клиническим симптомом распространённого кардиального отдела желудка является дисфагия, которая возникает при сужении просвета на 50-75%. Онкологи Юсуповской больницы выполняют стентирование желудка при раке, не подлежащем радикальному лечению. Операция позволяет улучшить качество жизни пациентов и продлить её продолжительность.

В клинике онкологии работают профессора и врачи высшей категории. Онкологи виртуозно владеют техникой радикальных и паллиативных операций при раке желудка. Врачи индивидуально подходят к выбору оперативного вмешательства. Все тяжёлые случаи рака желудка обсуждают на заседании экспертного совета.

Применение инновационных оперативных вмешательств, качественный уход за пациентами позволило врачам Юсуповской больницы улучшить результаты лечения онкологических больных. Медицинский персонал клиники онкологии знает особенности течения злокачественных опухолей, внимательно относится к пожеланиям пациентов и их родственников. Пациенты могут пройти сложное хирургическое лечение в ведущих клиниках-партёрах, расположенных в Москве.

Паллиативная помощь при раке желудка

При невозможности выполнить радикальную операцию и местном рецидиве рака желудка после хирургической операции онкологи Юсуповской больницы применяют различные варианты паллиативной помощи, при которых преследуются две основные задачи: повышение качества жизни и уменьшение дисфагии. С этой целью используют несколько методов устранения нарушения глотания. При индивидуальном выборе методики операции врачи учитывают стадию опухоли, возраст, общее состояние пациента и клинические симптомы заболевания.

К традиционным методам лечения онкологических больных с дисфагией, которым невозможно выполнить радикальную операцию, относятся:

  • хирургическая операция с наложением гастростомы;
  • чрескожная эндоскопическая гастростомия;
  • лечение химиотерапевтическими препаратами;
  • лучевая терапия.

После гастростомии дисфагия проходит, но пациенты лишаются возможности принимать пищу через рот. У них ухудшается качество жизни, нарушается усваивание продуктов питания. Операция является дополнительной психологической травмой.

В настоящее время онкологи используют методы эндоскопического восстановления проходимости кардиального отдела желудка с применением фотодинамической терапии, Nd:YAG-лазера, аргоноплазменной и электроплазменной коагуляции, брахитерапии. Часто врачи Юсуповской больницы комбинируют данные методы. Онкологи выполняют протезирование желудка. Учёные создают новые эндопротезы, модифицируют способы стентирования желудка при раке.

Методы стентирования желудка

В настоящее время онкологи применяют для стентирования желудка металлические саморасправляющиеся стенты. Врачи применяют несколько методов установки саморасправляющихся стентов в желудке:

  • под прямым рентгеноскопическим контролем без использования эндоскопической техники и предварительного баллонного расширения или после баллонной дилатации, которую выполняют через доставочное устройство стента;
  • эндоскопический метод установки стентов под прямым рентгенотелевизионным контролем используется при извитом ходе стенозированного отдела желудка или области послеоперационного анастомоза;
  • эндоскопическая установка стента без прямого рентгеноскопического контроля применяется при использовании современной видеоэндоскопической техники малого диаметра;
  • интраоперационная установка стента под мануальным контролем (применяется редко при паллиативных операциях).

Стентирование желудка – это эндоскопическая операция, которую выполняют в рентгено-эндоскопическом кабинете под местным или общим обезболиванием. Перед установкой стента онкологи восстанавливают просвет или производят механическое расширение желудка как минимум до диаметра доставочного устройства.

Рассматривая устранение дисфагии в качестве основного этапа оказания паллиативной помощи больным с опухолевыми сужениями пищеварительного тракта, которых невозможно полностью вылечить, онкологи индивидуально подбирают схему подготовки и стентирования кардиального отдела желудка или области послеоперационного анастомоза. При стентировании под рентгено-эндоскопическим контролем через канал эндоскопа, проведенного ниже суженного участка, в просвет желудка вводят металлический проводник, а на коже грудной клетки устанавливают рентгеноконтрастные метки. Они определяют расположение ближнего и дальнего края стента. Затем извлекают эндоскоп и по проводнику в суженный участок желудка вводят контейнер со стентом, плавно снимают со стента доставочное устройство.

При эндоскопическом стентировании без применения прямого рентгенотелевизионного контроля вначале расширяют или восстанавливают просвет желудка, выполняют эзофагогастроскопию, уточняют проксимальную и дистальную границы опухоли. Через эндоскоп проводят струну, по которой вводят контейнер со стентом. Положение верхнего края стента контролируют при повторном введении эндоскопа.

Стент под эндоскопическим контролем плавно выталкивают из доставляющего устройства и расправляют в заданном участке кардии. Для того чтобы определить положение нижнего края стента и степень его раскрытия, проводят контрольное рентгенологическое исследование. Длину стента онкологи подбирают индивидуально в каждом конкретном случае. Полное раскрытие стента в суженном участке желудка происходит в течение 2-5 дней.

Осложнения стентирования желудка при раке желудка

Всех пациентов, которым поставили стент в желудке, сразу после операции беспокоит боль. Постоянные боли после стентирования сохраняются менее чем у 13% больных. Наиболее интенсивные боли возникают при использовании стентов большого диаметра. У 10-20% пациентов, которым по поводу рака желудка поставили стенд, развиваются следующие осложнения:

  • кровотечения,
  • перфорации и свищи;
  • аспирационная пневмония и лихорадка.

При установке стента в кардиальный отдел желудка может произойти миграция непокрытых стентов. Миграция покрытых стентов наблюдается чаще при стентировании пищеводно-желудочного перехода. Предварительное расширение суженного отдела желудка, фотодилатация, термическая абляция и лучевая терапия увеличивают риск развития осложнений при стентировании и повышают риск миграции стента.

При повторном сужении желудка в случае прорастания непокрытых стентом опухолью возникает необходимость в повторном эндоскопическом вмешательстве. При установке саморасправляющихся стентов с пластиковым покрытием повторная дисфагия развивается из-за обрастания опухолью ближнего или дальнего края стента.

К поздним осложнениям стентирования относятся эрозивное кровотечение, язвенный эзофагит, прободение или свищи, поворот или миграция стента, перелом или разрушение конструкции устройства. В сравнении с другими методами паллиативной помощи больным с опухолевым стенозом желудка, которым противопоказано радикальное оперативное вмешательство, эндоскопическое стентирование самораскрывающимися металлическими стентами является оптимальным вариантом комплексного лечения.

Вы получите подробную информацию, позвонив по телефону Юсуповской больницы, где онкологи проводят лечение и оказывают паллиативную помощь больным раком желудка. У пациентов, которым поставили стент в желудке, качество жизни значительно улучшается.

Автор Врач-онколог Заведующий онкологическим отделением, врач-онколог, химиотерапевт, к.м.н. Хирург-онколог Врач-онколог Врач-онколог Врач-онколог

Уникальный случай стентирования пилорического отдела желудка

Просмотров: 1498

К нам в поликлинику обратилась женщина 63 лет с диагнозом: стенозирующая опухоль желудка. Стало известно, что после обследования по месту жительства в лечении ей отказали и направили на симптоматическую терапию. Через несколько дней у нее началась непрекращающаяся рвота, женщина перестала есть. Состояние стало резко ухудшаться.

После ускоренного обследования в клинике «Медицина 24/7» был поставлен диагноз: перстневидно-клеточный рак желудка с опухолевым стенозом пилорического отдела, гастростаз (непроходимость пищи в двенадцатиперстную кишку).

Наш эксперт в этой сфере: Заместитель главного врача по лечебной работе,
врач-онколог, хирург, к.м.н. Позвонить врачу

«Золотым стандартом» при данных ситуациях является операция по удалению желудка с последующей химиотерапией. Поэтому мы сделали диагностическую лапароскопию, по данным которой ситуация оказалась неоперабельной по причине врастания опухоли в окружающие органы. Пациентка слабела на глазах. У нас не было времени».

Рис. 1 указана опухоль желудка стенозирующая просвет привратника

В срочном порядке пациентке была предложена операция по эндоскопической установке стента, с целью восстановления пассажа пищи. Уникальность в данной ситуации заключалась в том, что при локализации опухоли в пилорическом отделе, стентирование не проводится в связи большой сложностью и техническими трудностями, но у нас и у пациентки не было выбора. Если пациентка перестала бы самостоятельно питаться, мы не смогли бы провести химиотерапию.

Наш эксперт в этой сфере: Врач-хирург, д.м.н., профессор Позвонить врачу

Стентирование органов желудочно-кишечного тракта (пищевода, желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки) используется в онкологической практике для восстановления проходимости и фиксации просвета пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, толстой кишки при опухолях самих органов желудочно-кишечного тракта, а также при сдавлении опухолями окружающих тканей – легких, средостения, матки, печени и ряда других. Операция является методом выбора при комплексном лечении пищеводно-трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищей. Эндоскопическое стентирование позволяет решить задачу восстановления движения пищи, жидкостей, лекарственных препаратов per os, не прибегая к «большой хирургии», что особенно актуально при наличии противопоказаний к операции.

Бригада врачей проводила нашей пациентке установку стента длиной 70 см, в состоянии медикаментозного сна. После 2 часов непрерывной работы нам удалось провести и раскрыть стент в области опухоли (рис 2).

Рис.2 состояние после установки и раскрытия стента. Восстановление пассажа пищи.

Принципиальным преимуществом эндоскопического стентирования под рентген-контролем является его высокая эффективность (результат достигается в ходе операции), минимальное количество осложнений при правильном выполнении вмешательства и адекватном подборе стентов, а также реабилитация пациентов в максимально короткие сроки. В целом, по сравнению с другими способами устранения кишечной непроходимости при опухолевых стенозах эндоскопическое стентирование позволяет существенно улучшить качество жизни, вернув возможность питаться и принимать лекарственные препараты естественным способом.

После рентген-контроля стояния стента ( рис. 3) был проведен эндоскопический сеанс фотодинамической терапии в течение 20 минут.

Рис. 3 рентгенограмма с расправленным стентом

Через 20 часов после окончания операции пациентка была переведена в палату.

На следующий день она начала самостоятельно питаться, и мы сразу же провели ей 1-й курс противоопухолевой терапии.

Рис. 4 стент в расправленном состоянии

«Удивительно, но на следующий день она стала чувствовать себя значительно лучше, перестала жаловаться на рвоту, начала самостоятельно питаться.
Чрез 3 дня после стентирования ей была выполнена контрольная гастроскопия после чего она была выписана домой.

Я лично созваниваюсь и разговариваю с ней на разные кулинарные темы, потому как она очень любит готовить и жить не может без вкусной еды.

Для нас самой главной задачей в этом случае было, несмотря на очень запущенное состояние опухоли, восстановить самостоятельное питание с целью проведения противоопухолевой терапии. Через 2-3 курса химиотерапии мы будем планировать её операцию по удалению опухоли желудка» — комментирует заведующий онкологическим отделением, к.м.н., онколог, Сергеев Петр Сергеевич

Альтернативой стентированию является паллиативная операция и другие эндоскопические методы. Паллиативное хирургическое лечение в большинстве случаев невозможно, либо гарантированно будет иметь летальный исход, либо сопряжено с высокой частотой самых разных хирургических осложнений. Аналогично, другие эндоскопические методы для восстановления просвета кишечной трубки, обычно применяемые при доброкачественных опухолях или стриктурах другого происхождения — баллонная дилатация, бужирование, электро- и лазерная коагуляция — не дают стойкого эффекта и сопряжены с высокой смертностью.

Рис. 5 механизм установки стенка с область опухолевого стеноза

В ряде случаев, мы выполняем эндоскопическое стентирование полых органов как временный этап восстановления их функции перед проведением химиотерапии и последующего радикального хирургического вмешательства по удалению первичного опухолевого очага и окружающих тканей.

Применяемый в нашей клинике двойной контроль качества установки стента — эндоскопический и рентгеновский — позволяют максимально детально контролировать процесс операции и свести к минимуму возможные осложнения.

Сама постановка стента проходит в условиях медикаментозного сна, и пациент не испытывает никаких болезненных ощущений и дискомфорта во время проведения операции. В среднем, постановка занимает от 30 до 60 мин., в зависимости от степени окклюзии, уровня сужения и его протяженности, а также при наличии нескольких сужений.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *