Установление причины смерти

Вскрытие после смерти – медицинская хирургическая процедура, которая всегда вызывала много вопросов, предрассудков и разногласий. Религиозные, социальные и культурные правила определенной категории граждан зачастую входят в противоречие с существующими нормами законодательства, которые де-факто предусматривают вскрытие всех умерших. Правовые документы четко определяют все юридические аспекты, связанные со смертью человека, и правом родственников отказаться от услуг патологоанатома.

Показания к обязательному проведению вскрытия

Для того чтобы выяснить какова же истинная причина смерти, вскрытие проводится врачами в танатологических отделениях медицинских учреждений, которые имеют более простое и привычное наименование – морги. Существует два вида вскрытия (аутопсии): патологоанатомическое и судебно-медицинское. Различие между ними заключается в том, что судебно-медицинская экспертиза назначается по требованию правоохранительных органов и выполняется судебным медиком. Кроме постановки диагноза заболевания, от которого умер человек, судмедэксперт определяет признаки насильственной гибели, степень и характер повреждений, оказавшихся не совместимыми с жизнью.

Согласно положениям законодательной базы, действующим на территории Российской Федерации, вскрытие тела после смерти производится для изучения состояния организма и получения данных о причине смерти человека. Суть аутопсии заключается в проведении патологоанатомического исследование, а именно – вскрытие тела человека, целью которого является выяснение причин летального исхода.

Таким образом, аутопсия является обязательной в таких случаях:

  • при подозрении в гибели человека от насильственных действий;
  • если имеются трудности и разногласия в постановке заключительного диагноза;
  • если умерший перед кончиной пребывал на стационарном лечении менее 24 часов или выписался с больницы не позднее месяца со дня кончины;
  • при констатации смерти беременных, рожениц, новорожденного ребенка и детей в возрасте до 28 дней включительно;
  • если умерший болел инфекционным заболеванием или имел опухоль, тип которой не был подтвержден гистологическим анализом;
  • при проведении хирургических вмешательств, сопровождающихся переливанием крови;
  • при наличии соответствующего указания покойного в заявлении (завещании) или письменного требования родственников;
  • при обнаружении неопознанного лица.

Справка. Направление на вскрытие после смерти выдает участковый терапевт по месту жительства или врач (фельдшер) бригады скорой помощи. Если человек скончался в больнице, направление выписывает заведующий отделением, на стационарной форме которого пребывал пациент.

Законные причины отказа от вскрытия

В США и некоторых европейских стран под патологоанатомические исследования попадает только 4-5% умерших. Инициаторами проведения аутопсии становятся родственники покойного, когда у них возникают обоснованные сомнения по поводу эффективности и качества лечения. Судебно-медицинская экспертиза применяется только по отношению к трупам с явными криминальными признаками. В России по умолчанию анатомированию подлежат все тела скончавшихся людей, поэтому показатель вскрытия составляет почти 90%. Обязательно ли делать вскрытие после смерти и существуют ли нормы закона, предоставляющие это право?

В случае если медработником зафиксирована естественная причина смерти, вскрытие может не проводится, если покойным при жизни было озвучено и письменно изложено такое желание. Основанием для отказа считается также заявление, написанное близкими родственниками или официальными представителями умершего, которые взяли на себя все хлопоты по его захоронению. Заявление пишется в свободной форме и не требует обязательного заверения у нотариуса. В нем заявитель указывает паспортные данные (свои и умершего), причину отказа и подтверждает отсутствие каких-либо претензий к медицинскому персоналу. К заявлению прикладывается нотариальная копия завещания, если в нем упоминается волеизъявление покойного об отказе от вскрытия.

Мотивом для отказа от услуг врача-патологоанатома являются также религиозные убеждения верующих. Мусульмане, иудеи, представители некоторых христианских конфессий не приемлют в своих похоронных обрядах процедуры, затрагивающие тело покойника. Причем по исламской традиции, погребение должно состояться в день, который стал последним в жизни человека. Как отказаться от вскрытия после смерти, для такой категории граждан становится особенно актуальной и насущной проблемой.

Решение на выдачу трупа без патологоанатомического исследования принимает главный врач больницы или его заместитель по лечебной работе. После того, как тело поместили в морг, у родственников есть три дня, чтобы успеть подать заявление. Такой срок обусловлен тем, что аутопсия производится в течение трех суток с момента констатации биологической смерти человека.

Делают ли вскрытие после смерти, зависит от многих факторов. Скорее всего, руководство морга пойдет на уступки и примет положительное решение по поводу отказа от процедуры анатомирования в случае:

  • покойный болел, имел точный клинический диагноз и скончался в больнице;
  • смерть наступила от продолжительной, хронической болезни, зафиксированной в амбулаторной карте;
  • умерший был на приеме у врача две недели назад;
  • причина кончины – злокачественная опухоль, подтвержденная прижизненными результатами гистологии;
  • отсутствуют обязательные законные предпосылки для проведения аутопсии (насильственная или внезапная смерть, молодой возраст, прочее).

Важно! Факт поступления тела в судебно-медицинский морг означает, что вскрытие после смерти обязательно, а отказ – невозможен.

Процесс вскрытия – порядок и процедура

Вместе с телом в морг необходимо отправить медицинскую документацию, из которой врач-патологоанатом узнает о клиническом диагнозе заболевания и применяемых при жизни методах терапии. Закон разрешает родственникам по прямой линии, а также законным представителям умершего приглашать для участия в анатомировании лечащего врача или любого другого специалиста медицинского учреждения, в котором находился пациент на момент кончины.

Как происходит вскрытие человека после смерти, зависит от особенностей протекания болезни и результата осмотра органов. Независимо от типа кожного разреза, предусмотрены следующие этапы проведения патологоанатомического исследования:

  • внешний осмотр тела;
  • разрез и рассечение брюшной и грудной полости, черепа;
  • извлечение, вскрытие и изучение внутренних органов, хирургических швов, сосудов;
  • взятие биологического материала (кусочков тканей и органов) для микроскопического изучения в соответствии с медицинскими показателями;
  • зашивание разрезов, обмывание и одевание тела.

В процессе работы патологоанатом может поменять порядок и способы исследования внутренних органов. Такая необходимость диктуется типом болезненных отклонений в организме умершего, сложностью оперативного проникновения и потребностью в получении дополнительных научных сведений. Разрезы на открытых частях тела не производятся.

Заключительный этап в оформлении документов

Вскрытие при смерти позволяет сопоставить результаты патологоанатомического изучения состояния организма в его конечной стадии с клиническим пожизненным диагнозом. Подобная медицинская процедура дает возможность выявить наследственные недуги, определить вид основного заболевания, его осложнения, дефекты лечения и причину, по которой прервалась жизнь человека.

Все сведения заносятся в патологоанатомический протокол, копия которого помещается в медицинскую карту умершего и возвращается в лечебное учреждение, выдавшего направление на вскрытие. Отказ от вскрытия после смерти также отображается в карте, основанием для него выступает письменное указание главврача с обоснованием причины отмены.

Заключение (медицинское свидетельство о смерти) и тело умершего выдается родственникам или лицам, организующим погребение. В случае несогласия последних с результатами вскрытия, документ может быть обжалован в судебном порядке.

Важно! Медицинское свидетельство о смерти выдается только врачом-патологоанатомом. В Москве, независимо от обстоятельств кончины, все тела умерших направляются в морг.

Отказ или вскрытие человека после смерти, последовательность действий

Объект обращения Вид документа
1. Участковый терапевт (дневное рабочее время),
бригада скорой помощи (ночь, праздники, выходные)
Бланк констатации смерти
Направление в морг
2. Полиция
Судебно-медицинский эксперт
Протокол осмотра тела
3. Морг Протокол вскрытия/невскрытия тела
Медицинское свидетельство о смерти

Определиться с тем, обязательно ли вскрытие после смерти, бывает затруднительно как близким покойного, так и медикам. Для одних это дополнительные финансы, время, моральный аспект, для других – необходимость развеять подозрения, путем установления точной причины смерти. В случае возникновения каких-либо сомнений в обстоятельствах кончины человека, представителями правоохранительных органов будет принято решение о необходимости проведения процедуры вскрытия. Подобная практика позволяет избежать ошибок в постановке окончательного диагноза болезни, ставшей причиной смерти, а также исключить криминальную составляющую.

Смерть и процесс умирания. Установление причин и механизма смерти.

Ченнелинг
Делаем сеансы ченнелинга с Высшими Силами на разные темы.

Существует также общебиологическое понятие смерти как необратимой дезорганизации живого организма или его части. Но для судебно-медицинских целей важно знать, каковы признаки смерти целостного организма, и учитывать юридическое значение констатации факта смерти человека.

Судебно-медицинская классификация смерти:

  1. по категории — насильственная (от внешних воздействий) и ненасильственная (от заболеваний). Категорию смерти устанавливает врач, констатировавший смерть, поскольку от решения этого вопроса зависит, на какое исследование — судебно-медицинское или патоло-гоанатомическое — надо направлять труп, и допустим ли отказ от вскрытия. Окончательно категорию смерти устанавливает врач, выдающий Медицинское свидетельство о смерти;
  2. по роду (только для насильственной смерти): убийство, самоубийство, несчастный случай. Род смерти устанавливают юристы, поскольку медицинских критериев для его диагностики не существует.

Установление причины смерти

Правильное понимание причинности необходимо для судебно-медицинских целей, поскольку перед экспертом часто ставится вопрос о наличии причинной связи между травмой или другим внешним воздействием и возникшими вследствие него структурно-функциональными нарушениями и смертью или вредом здоровью. При этом различают прямую (непосредственную) и непрямую (обусловленную случайным стечением обстоятельств) причинно-следственную связь. Сотрудников правоохранительных органов интересует только прямая причинная связь, поскольку лишь в этом случае для лица, причинившего повреждение, предусмотрена ответственность.

Большинство судебно-медицинских экспертов и сотрудников правоохранительных органов сознательно или интуитивно придерживаются монокаузализма — представления о существовании одной главной причины возникновения заболевания, повреждения, смерти. Все остальные факторы развития патологического процесса рассматриваются в качестве неспецифических, второстепенных и лишь способствующих возникновению заболевания или повреждения или изменяющих его течение.

В других отраслях медико-биологических наук, напротив, успешно используется системный подход на основе концепции мультифактори-альности или полиэтиологичности заболеваний. Он акцентирует внимание на взаимосвязи элементов и саморегуляции деятельности биологических объектов, направленной на достижение приспособительного результата. Концепцией причинности, наиболее соответствующей системному подходу и наиболее подходящей для нужд экспертной практики, является кондиционализм, основные положения которого таковы:

  • Существование биологической системы вероятностно обусловлено и зависит от суммы непрерывно изменяющихся условий, законы взаимодействия которых описываются с помощью прикладных средств теории вероятностей и кибернетики.
  • Всякий патологический процесс определяется множеством факторов, число, сущность и действие которых на современном уровне развития науки не всегда известны.
  • Одно и то же следствие может вызываться разными причинами, например, гибель клетки может произойти от гипоксии или от токсического действия какого-либо вещества, или от аутоиммунной реакции организма.
  • Одно следствие может быть результатом действия двух и более причин в равном или разном соотношении. Так, при совместном действии нескольких повреждающих факторов может наступить гибель биологической структуры, тогда как изолированное действие любого из этих факторов оказалось бы недостаточным для такого результата.
  • Любое событие требует совпадения нескольких условий, этиологическая роль которых в каждом случае различна и может быть выражена количественно. Например, сила механического воздействия, необходимая для нарушения целостности какой-либо ткани, зависит от характера этой ткани, наличия, характера и степени ее патологических изменений и индивидуальных особенностей, направления и механизма действия силы и места ее приложения. При выраженных патологических изменениях разрыв сосуда или перелом кости может произойти вообще без какого-либо внешнего воздействия.
  • При решении судебно-медицинских вопросов прямой причиной смерти или вреда здоровью следует считать заболевание или повреждение, значение которого для данного исхода было наибольшим. Его же следует шифровать по МКБ-10 для статистического учета, а коды остальных заболеваний и повреждений указывать как дополнительные до тех пор, пока в МКБ не будут внесены поправки, учитывающие возможность поликаузального танатогенеза^

Эта концепция отражена в структуре диагноза, которая в нашей стране едина для врачей всех специальностей.

Судебно-медицинский диагноз — совокупность суждений о заболеваниях и повреждениях у данного человека, их особенностях и патогенетической последовательности. Диагноз состоит из 3 частей:

  1. основное заболевание (повреждение), которое может быть комбинированным (основное и фоновое заболевание, сочетанные или конкурирующие повреждения или заболевания). Конкурирующие заболевания (повреждения) — развивающиеся независимо друг от друга, сочетанные — имеющие общие этиологию и патогенез, фоновое — способствовавшее развитию и/или более тяжелому течению основного.
  2. его осложнения, стоящие в патогенетической цепи между основным заболеванием и смертью.
  3. сопутствующие заболевания (повреждения), не имеющие прямого танатогенетического значения.

Основная причина смерти — это основное заболевание или повреждение в случае с летальным исходом, т.е. нозологическая форма, которая вследствие своих проявлений или осложнений привела к смерти.

Промежуточная причина смерти — это состояние, которое стояло в патогенетической цепи между смертью и основным заболеванием или повреждением, например, перитонит при разрыве полого органа. Таких состояний может быть несколько, они могут развиваться независимо, влиять друг на друга или быть последовательными звеньями причинно-следственной цепи.

Непосредственная причина смерти — это повреждение или патологический процесс, который привел к нарушению функции жизненно важного органа или системы, достигшему такой степени, при которой закономерно прекращается функция всех остальных органов и систем.

Установление причины насильственной смерти включает:

  • Выявление признаков действия определенного повреждающего фактора на организм.
  • Выявление признаков прижизненное(tm) этого действия и давности повреждения, поскольку, с одной стороны, возможно посмертное действие повреждающего фактора, а с другой стороны, не всякая травма является смертельной, и выживший после нее человек может спустя некоторое время погибнуть от другой причины.
  • Установление танатогенеза, характерного для поражения определенным повреждающим фактором.
  • Исключение других повреждений и заболеваний, которые могли привести к смертельному исходу или способствовать его наступлению, а в случае их обнаружения — выяснение их роли в танато-генезе, т.е. причинной связи со смертью.

Установление механизма смерти

Механизм смерти (танатогенез) — это последовательность структурно-функциональных нарушений, вызванных взаимодействием организма с повреждающими факторами и приводящая к смерти. Танатогенез — часть патогенеза наряду с саногенезом (совокупностью механизмов выздоровления) и патогенезом симптомов и синдромов, не влияющих на исход.

Классификация видов танатогенеза производится по органу или системе, изменения которого сделали дальнейшее продолжение жизни невозможным, т.е. предопределили летальный исход. Это орган, реже система организма, функция которого снизилась до критического уровня раньше всех. Основные варианты танатогенеза включают мозговой, сердечный, легочный, печеночный, почечный, коагулопатиче-ский и эпинефральный. Ведущим звеном механизма умирания может стать также недостаточная или избыточная функция любого эндокринного органа, кроме половых желез. Если имеет место сочетание нескольких подобных поражений, говорят о комбинированном танатогенезе.

Выявление основных звеньев танатогенеза и причинно-следственных связей между ними необходимо для ответа на вопрос о наличии прямой причинно-следственной связи между повреждением и смертью, а в случаях конкурирующих основных повреждений и заболеваний — для выявления повреждающего фактора, роль которого в летальном исходе была наибольшей.

Признаки мозгового варианта танатогенеза:

  1. клинический — кома с первичной остановкой дыхания при сохраненной сердечной деятельности и отсутствии внемозговых причин асфиксии.
  2. морфологический.

Морфологические признаки мозгового варианта танатогенеза следующие:

  • кровоизлияния в ткань мозга в области вегетативных ядер ствола, на границе продолговатого мозга и моста;
  • признаки дислокационных синдромов (отчетливо выраженные странгуляционные борозды на миндалинах мозжечка);
  • выраженный отек и набухание мозга с резким нарушением ликворооттока;
  • распространенные необратимые изменения нейронов ретикулярной формации ствола головного мозга: кариолиз, цитолиз, реже сморщивание клеток с кариопикнозом.

Критерии сердечного варианта танатогенеза:

Морфологическими эквивалентами фибриляции желудочков сердца являются дряблость миокарда, расшырение полостей сердца, а так же распространённые (не реже 1/2 среза) микроскопические изменения следующих видов: фрагментация кардиомиоцитов и их волнообразная деформация.


фрагментация кардиомиоцитов — признак фибрилляции х100

Асистолия проявляется миогенной дилатацией камер сердца с вакуольной дистрофией, цитолизом и распространенной релаксацией его клеток.

Кардиогенный шок в клинике диагностируют на основании рефрактерной гипотензии при инфаркте миокарда. Морфологически обнаруживаются обширный трансмуральный инфаркт, миогенная дила-тация сердца, жидкое состояние крови, множественные мелкие кровоизлияния в разных органах, отек легких, полнокровие мозга, сердца, легких и пирамид почек, малокровие селезенки и коры почек, мускатная печень. При гистологическом исследовании иногда выявляют легочный дистресс-синдром и синдром диссеминированного внутрисо-судистого свертывания.

Гемотампонада перикарда обычно вызывает смерть при наличии 300-400 мл крови в сердечной сумке, но изредка летальный исход наблюдается уже при 200 мл. При гистологическом исследовании наибольшее значение имеют негативные признаки — отсутствие отека мозга и легких, тяжелых изменений нейронов, острых повреждений кардио-миоцитов.

Легочным вариантом танатогенеза считают, если смерть наступила от дыхательной недостаточности, обусловленной поражением легких. Наиболее частые морфологические эквиваленты этого состояния:

  • двусторонний пневмоторакс с субтотальным или тотальным ателектазом легких;
  • астматический статус, проявляющийся морфологически тотальным бронхоспазмом и тотальной обструкцией бронхов слизистыми пробками.

При таких причинах смерти, как тромбоэмболия легочной артерии, отек легких сердечного генеза и пневмония, танатогенез не является чисто легочным. В первом случае на первом плане стоит правожелу-дочковая недостаточность, во втором нарушение газообмена в легких вторично по отношению к декомпенсации сердечной функции, в третьем играет роль не только дыхательная недостаточность, и интоксикация, влекущая за собой отек мозга и паралич дыхательного центра. Однако субстрат подобных смертельных осложнений наиболее очевиден и доступен для исследования именно при изучении легких. Кроме того, при отеке легких именно их поражение определяет смертельный исход, поскольку при своевременной, правильной и эффективной медицинской помощи развившаяся декомпенсация функции левого желудочка может не привести к несовместимой с жизнью степени отека легких, и больной или пострадавший останется жив.

Отек легких неизбежно приводит к смерти в случаях, когда транссудат занимает не менее 2/з альвеол. Такую же распространенность должны иметь интерстициальная пневмония с утолщением межальвеолярных перегородок, зоны структурной незрелости легких у новорождённых и блокада газообмена гиалиновыми мембранами.

Смертельной является тромбоэмболия с обтурацией ствола легочной артерии, ее главных ветвей или не менее 1/3 сегментарных ветвей. В остальных случаях смерть может наступить от инфарктной пневмонии либо от причины, не связанной с тромбоэмболией.

Пневмония любой этиологии приводит к смерти от дыхательной недостаточности при трехдолевом, субтотальном или тотальном поражении. Менее крупные очаги, равно как и одно- или двухдолевая крупозная пневмония, приводят к смерти преимущественно за счет интоксикации.

Смерть от печеночной комы наступает при некрозе не менее 2/3 паренхимы органа, от почечной недостаточности — при гибели не менее 9/10 клубочков или 1/3 клеток проксимальных канальцев. Терминальные состояния при почечной недостаточности разнообразны и могут включать отек легких, мозга, нарушения сердечного ритма и уремическую пневмонию в различной пропорции. Тем не менее вариант танатогенеза в этих случаях является почечным, так как именно поражение этого органа предопределило исход.


Кровоизлияние в надпочечник х200

При поражении надпочечников смертельным является разрушение не менее 2/3 одного органа при полной деструкции второго, включая мозговое вещество

В случаях, когда непосредственная причина смерти была связана с диагностированным клинически, в том числе на основании показателей коагулограммы в динамике и подтвержденным морфологически синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), танатогенез считают коагулопатическим. Макроскопически он проявляется множественными кровоизлияниями различной локализации, но, в отличие от быстрой смерти при асфиксии и подобных ей состояниях, без полнокровия внутренних органов. Микроскопически обнаруживаются фибриновые и/или гиалиновые тромбы в сосудах микроциркуляторного русла не менее чем трех органов (чаще всего в мозге, печени и легких), причем в мозге они множественные


Гиалиновый тромб в вене мозга, отравление изопропаном. Коагулопатический танатогенез х100

Все сказанное выше относится к случаям без серьезной сопутствующей патологии. Ее наличие (ишемическая болезнь сердца, атеросклероз сосудов мозга и т.д.) приводит к смерти при меньшем объеме поражения любых жизненно важных органов.

Кроме того, все сказанное относится к острым патологическим процессам. При хронических поражениях процесс прогрессирует медленнее, поэтому успевают вступить в действие все компенсаторно-приспособительные механизмы, и смерть наступает при выходе из строя большего объема паренхимы. Например, при туберкулезе легких смерть наступает не всегда даже при субтотальном поражении, а при опухолях печени жизнь может продолжаться даже при сохранении всего 1/6 органа.

Таким образом, абсолютно несовместимыми с жизнью являются следующие микроскопические изменения жизненно важных внутренних органов: распространенный отек легких, диффузная фрагментация кардиомиоцитов, гибель большинства нейронов ретикулярной формации и вегетативных ядер ствола головного мозга, его деструктивный отек, распространенный тромбоз сосудов микроциркулятор-ного русла, массивные некрозы печени, почек и эндокринных желез.

Установление быстроты наступления смерти

Последний этап танатогенеза от нарушения функции какого-либо жизненно важного органа до биологической смерти называется терминальным состоянием и представляет собой последовательность выхода из строя органов и систем.

Процесс умирания в типичных случаях состоит из 5 стадий.

  1. Терминальное (предагональное) состояние, например, III и IV стадии шока, паралич дыхательного центра: сознание и рефлексы почти отсутствуют, дыхание поверхностно, при шоке — учащено, тоны сердца глухие, пульс нитевидный или не определяется, артериальное давление низкое и продолжает снижаться.
  2. Терминальная пауза: сознание, рефлексы, дыхание прекращаются, пульс не определяется, кровяное давление близко к 0.
  3. Агония: возможно кратковременное восстановление рефлексов и даже сознания, характерны редкое и глубокое судорожное дыхание, учащение сердцебиения, некоторый подъем артериального давления.
  4. Клиническая смерть: сознание, рефлексы, дыхание и сердечная деятельность отсутствуют, но восстановление жизненных функций еще возможно.
  5. Биологическая смерть: необратимое нарушение структуры и функции головного мозга.

Чаще всего смерти предшествует короткая (минуты) или длительная (часы, сутки) агония — совокупность патофизиологических процессов, отражающих расстройство координации работы гомеостатиче-ских систем организма:

  • нестабильность кровообращения;
  • нарушения частоты, ритма и интенсивности дыхания;
  • снижение реактивности организма. Так, лейкоцитарные реакции замедлены, их интенсивность снижена. При смерти с явлениями ДВС-синдрома экссудация фибрина в зону повреждения также может быть стертой или вообще отсутствовать;
  • несостоятельность гистофизиологических барьеров. При длительной агонии микроорганизмы из кишечника поступают в кровь.

При морфологическом исследовании колонии микробов в сосудах имитируют сепсис, а при смерти вне медицинского учреждения вызывают быстрое гниение трупа.

Смерть, наступающая без агонии, наиболее характерна для фибрилляции желудочков сердца.

Для быстро наступившей смерти, независимо от наличия или отсутствия агонии, характерны следующие признаки: жидкая кровь в полостях сердца и сосудов; венозное полнокровие внутренних органов, особенно капилляров легких и коры почек; разлитые интенсивно окрашенные трупные пятна; точечные кровоизлияния в серозных и слизистых оболочках; острое набухание нейронов головного мозга и лизис их ядер при слабой или отсутствующей глиальной реакции; выраженный аутолиз в ткани поджелудочной железы; слабость или отсутствие отека легких, мозга и мягких мозговых оболочек; наличие в капсулах почечных клубочков первичной мочи.

Чем продолжительнее атональный период, тем более выражены посмертные свертки крови и тем выше в них содержание фибрина, значительнее дистрофические изменения во внутренних органах и больше признаков реакции макро- микрофагальной и сосудистой систем на агональное повреждение внутренних органов.

Чтобы оценить быстроту наступления смерти, нужно также проанализировать состояние нейроэндокринной системы. Так, гипертрофия с последующей делипоидизацией коры надпочечников встречается в исходе длительно текущих тяжелых повреждений как проявление стресс-реакции.

Признаки наступления смерти и трупные явления

Согласно инструкции Министерства здравоохранения РФ «По определению момента смерти человека, отказа от применения или прекращения реанимационных мероприятий» от 10.04.1997 г., моментом биологической смерти человека считают состояние необратимой гибели организма как целого, с тотальной гибелью головного мозга. Ее констатируют на основании «витального треугольника» Биша (Biehat, 1800 г.) — полного отсутствия функций трех наиболее важных систем: центральной нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой:

  • прекращения сердечной деятельности и дыхания, продолжающихся более 30 мин;
  • прекращения функций головного мозга, включая и функции его стволовых отделов.

Констатация факта наступления смерти в судебной и клинической медицине производится на основании следующих признаков:

  1. отсутствие электрической активности на электроэнцефалограмме. При недоступности этого исследования устанавливают полное отсутствие сознания — нет реакции даже на сильные болевые раздражители и резкие запахи типа нашатырного спирта, отсутствие рефлексов, в том числе роговичного и реакции зрачков на свет, и изменение формы зрачка на овальную при сдавлении глазного яблока (признак Бело-глазова). Этот признак считается достоверным критерием наступления смерти и появляется уже через 10-15 мин после нее;
  2. отсутствие электрической активности на электрокардиограмме, кровяного давления и отсутствие сердцебиения при рентгеноскопии грудной клетки. При недоступности этих исследований устанавливают отсутствие пульса, в том числе на сонных артериях; отсутствие сердечных тонов при аускультации; отсутствие красновато-розовой окраски при рассмотрении межпальцевых промежутков в проходящем свете; отсутствие посинения конца пальца, перетянутого у основания жгутом; отсутствие покраснения в зоне ожога. Последние два признака проявляются медленно, поэтому их надо оценивать только на фоне сердечно-легочной реанимации для решения вопроса о целесообразности ее продолжения;
  3. отсутствие дыхательных движений при рентгеноскопии грудной клетки. При недоступности этого исследования устанавливают отсутствие дыхательных шумов при аускультации, в том числе в области яремной ямки.

Однако несомненными признаками наступления смерти считают лишь трупные изменения: охлаждение, трупные пятна, трупное окоченение.

Биологическая смерть в отделениях реанимации констатируется на основании смерти головного мозга в соответствии с инструкцией «По констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга», утвержденной приказом МЗ и МП РФ от 10.08.1993 № 189 «О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению РФ».

Для апостериорного обоснования правильности решения об отключении больного от аппарата искусственной вентиляции легких и/или об использовании его как донора органов для трансплантации (такая необходимость возникает при конфликтах и судебных разбирательствах) целесообразно использовать морфологические признаки смерти, которые судебный медик или патологоанатом должен фиксировать в документах.

Главные морфологические признаки смерти — необратимые изменения структуры головного мозга, которые проявляются отсутствием его функции и электрической активности на электроэнцефалограмме и тяжелыми повреждениями нейронов и межнейрональных связей. При светооптической микроскопии такие изменения нейронов иногда выражены недостаточно, и только изучение их ультраструктуры позволяет говорить об их необратимом повреждении. Кроме того, подтвердить необратимость поражения головного мозга морфологическим методом можно по нарушениям гемо- и ликвородинамики в ткани мозга, отражающим тяжесть его повреждения. При этом используют выраженность отека вещества головного мозга, пареза микроциркуляции, полнокровия или, напротив, малокровия сосудистого русла, нарушения реологических свойств крови, тромбообразование, кровоизлияния.

Однако в большинстве случаев смерть мозга диагностируется уже на вскрытии, на основании тотального размягчения его ткани. При гистологическом исследовании определяются тотальная гибель нейронов во всех отделах и резкий отек.

Разрушение любой биологической системы происходит в соответствии с законом Д.С. Саркисова: «Всякая биологическая система, состоящая из серии соподчиненных подсистем, при ее разрушении в ходе протекания патологических процессов (и, добавим, повреждений. — Прим. авт.) прекращает свое существование последовательно, начиная с более высоких иерархических уровней и кончая тем уровнем, где исчезает граница живого и неживого мира». Первыми разрушаются глобальные системы интеграции органов и систем (смерть организма), затем — связи между органами, позже начинается разрушение самих органов, затем тканей, клеток, ультраструктур и, наконец, биомолекул. Некроз — гибель части организма — также развивается последовательно, от высших уровней организации живой материи к низшим.

Переживание тканей — временное сохранение жизнеспособности отдельных органов и тканей у трупа — используется для определения давности наступления смерти и для трансплантации.

Переживание тканей приводит к существованию суправитальных реакций — физиологических реакций органов и тканей на внешние воздействия, сохраняющихся некоторое время после смерти в связи с неодномоментным прекращением функционирования систем организма. Их выявление и оценка выраженности используются в судебной медицине для установления давности наступления смерти.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *