ВИЧ инфекция и туберкулез

Особенности протекания ВИЧ ассоциированного туберкулеза

Врачи сталкиваются со сложностью выявления туберкулеза (чахотка, палочка Коха) у ВИЧ-положительных пациентов: из-за ослабленного иммунитета и изменения патогенеза болезни стандартные методы диагностики (флюорография и туберкулиновые пробы) становятся не информативными. Течение заболевания отличается тяжестью, злокачественностью, склонностью к осложнениям и генерализацией процесса – поражая сначала, например, легкие. Постепенно туберкулез распространяется на другие органы и системы.

Туберкулез среди ВИЧ инфицированных

Сочетание двух диагнозов – туберкулез и ВИЧ – явление достаточно частое. В современной медицинской литературе их даже называют инфекциями-спутниками, что обусловлено рядом факторов:

  • схожий контингент для каждого заболевания: наркоманы, заключенные, лица с низкой социальной ответственностью;
  • высокая инфицированность населения палочкой Коха, которая может годами латентно существовать в организме человека и никогда не спровоцировать болезнь при условии стойкого иммунитета; так как при ВИЧ иммунитет снижен и не может бороться с инфекциями, микобактерии начинают активно размножаться, что приводит к развитию туберкулеза;
  • зависимость ВИЧ и туберкулеза от одних и тех же клеток – ВИЧ поражает в первую очередь Т-лимфоциты, которые так же в первую очередь отвечают за клеточный ответ при заражении микобактериями.

Статистика по комбинации двух болезней не утешительна:

  • вероятность заболеть туберкулезом у ВИЧ-больного в несколько десятков раз выше, чем у здорового человека;
  • чахотка занимает первое место по смертности при ВИЧ от вторичных инфекций;
  • до половины больных СПИДом имеют открытую форму туберкулеза.

Сколько проживет человек, если у него диагностированы чахотка и ВИЧ, зависит напрямую от его образа жизни. Если следовать предписаниям врачей, принимать все необходимые лекарства, отказаться от вредных привычек (в первую очередь это касается наркоманов), то возможно добиться стабилизации состояния и прожить с двумя диагнозами 15-20 лет. Но при игнорировании лечения и отказе от должного поведения продолжительность жизни сокращается до 1 года.

ВИЧ-инфекция и туберкулез вместе

Генерализация очагов туберкулеза при ВИЧ зависит от стадии иммунодефицита и уровня CD4-лимфоцитов:

  • высокий уровень (более 500 клеток на 1 мкл) – типичная клиническая картина туберкулеза с преимущественным поражением органов грудной клетки;
  • средний уровень (350-500 клеток на 1 мкл) – помимо тяжелых легочных форм с плевритом – лимфогенная генерализация туберкулеза с поражением внутригрудных, периферических, брюшных и забрюшинных лимфоузлов;
  • низкий уровень (менее 350 клеток на 1 мкл) – атипичные формы туберкулеза, гематогенная генерализация процесса с поражением костей, суставов, органов ЖКТ, кожи, головного мозга, сердца; самая тяжелая стадия – туберкулезный сепсис.

ВИЧ ассоциированный туберкулез может протекать в двух формах:

  • латентная (или скрытая) – клиническая картина не ярко выражена, но в организме идет процесс распространения микобактерий и поражения лимфатической ткани и других органов;
  • активная – ярко-выраженные проявления болезни в зависимости от генерализации процесса.

Туберкулез при ВИЧ еще больше усугубляет иммунодефицит, что способствует присоединению оппортунистических инфекций, вызванных условно-патогенными вирусами или бактериями, которые не опасны для здорового человека: пневмоцистная пневмония, грибковые поражения органов брюшной полости, бактериальный или грибковый менингит. Совокупность таких диагнозов практически не поддается лечению и чаще всего приводит к летальному исходу.

Виды сочетаний туберкулеза и ВИЧ

Существует три варианта развития чахотки при ВИЧ-инфекции:

  • пациент заболел туберкулезом, уже имея ВИЧ-положительный статус;
  • пациент изначально болел чахоткой и потом заразился ВИЧ;
  • пациент одновременно инфицировался ВИЧ и палочкой Коха.

Третий вариант является самым тяжелым по клинике и исходу заболевания, чаще всего наблюдается у лиц с алкогольной или наркотической зависимостью.

Симптомы, свидетельствующие о двух недугах

Туберкулез при ВИЧ протекает тем сложнее, чем сильнее выражен иммунодефицит. Но существуют признаки, которые проявляются вне зависимости от формы, стадии и сопутствующих заболеваний:

  • интоксикация организма – повышение температуры тела, ночная потливость, слабость, утомляемость, потеря массы тела больше 15%, истощение. Такое состояние может длиться от нескольких недель до полугода;
  • бронхолегочные проявления (при генерализации процесса в органах грудной клетки) – кашель (сухой или с выделением мокроты), одышка, кровохарканье;
  • увеличение лимфоузлов (шейные, надключичные, паховые); при пальпации узлы плотные, болезненные, без смещения. При прогрессировании заболевания возможно образование свищей и язв над лимфоузлами и прилежащими тканями;
  • снижение уровня гемоглобина меньше 100 г/л;
  • нарушения пищеварения: тошнота, рвота, запор или диарея, потеря аппетита;
  • боль в костях и суставах.

Такая клиническая картина может встречаться и при других заболеваниях, но если пациент ВИЧ-положительный, то наличие хотя бы одного из перечисленных признаков может указывать на чахотку. В таком случае необходимо провести комплекс диагностических мероприятий для подтверждения диагноза:

  • стандартные процедуры:
  1. осмотр фтизиатра,
  2. общие клинические анализы крови и мочи,
  3. рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях,
  4. бактериологическое исследование мокроты,
  5. оценка кожной реакции на туберкулиновую пробу;
  • специальные процедуры:
  1. иммуноферментный анализ крови, ПЦР или анализ плазмы крови на наличие микобактерий,
  2. бронхоскопия с биопсией по необходимости,
  3. УЗИ органов брюшной полости,
  4. МРТ внутренних органов, суставов, позвоночника или головного мозга,
  5. МСКТ органов грудной клетки,
  6. биопсия лимфатических узлов, костного мозга, селезенки.

Опасность сочетания туберкулеза и ВИЧ

Опасность кроется в сложности диагностики, нетипичности клинической картины, молниеносном течении и тяжести осложнений. Если у изначально здорового человека переход от одной стадии и формы туберкулеза к другой может занимать несколько лет, то у ВИЧ-инфицированного пациента манифестация чахотки может возникнуть сразу на последних неизлечимых стадиях.

Самым критичным для пациента является сочетание двух диагнозов – туберкулез и СПИД. Обычно при заражении палочкой Коха на стадии СПИД поражаются не легкие, а лимфоузлы, кости, сердце и другие органы. Вылечить такой комплекс болезней практически невозможно, становится сложным даже поддержание физической активности и нормальной жизнедеятельности пациента. Продолжительности жизни в таком случае сокращается до нескольких месяцев.

Туберкулез и ВИЧ у детей

В сочетании друг с другом туберкулез и ВИЧ в 6 раз чаще приводят к смертельному исходу у детей, чем у взрослых. Как правило, дети приобретают ВИЧ внутриутробно или во время родов от ВИЧ-инфицированной матери. Если мать вела асоциальный образ жизни или являлась наркозависимой, то велика вероятность рождения недоношенного ребенка с сопутствующей инфекцией (помимо ВИЧ) – вирусный гепатит, токсоплазмоз, грибковые заболевания, сифилис. С таким набором диагнозов не может справиться несформированная иммунная система новорожденного, и если к этому списку присоединяется туберкулез, то шансов на выживание у ребенка практически нет.

Обычно здоровым новорожденным на 3-5 день жизни делают прививку БЦЖ – вакцина против чахотки, приготовленная из ослабленных микобактерий. Но если ребенок рожден от ВИЧ-инфицированной матери, то такую прививку делать нельзя: иммунодефицитное состояние спровоцирует развитие туберкулеза даже от ослабленных возбудителей болезни.

Особенности назначаемого лечения

Обычно для лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов применяются те же схемы, что и для ВИЧ-отрицательных. Разница состоит в том, что у больных с сочетанными диагнозами чаще и более выражено проявляются побочные эффекты лекарственных средств. Сопутствующие патологии (особенно кандидозы органов ЖКТ и гепатиты) препятствуют лечению в полном объеме: из-за нарушенной функции печени и почек препараты плохо «усваиваются» организмом. Одновременный прием многих токсических лекарств плохо переносится пациентами, поэтому в первую очередь лечат чахотку (как более быстро развивающееся заболевание, нежели ВИЧ). После стабилизации состояния пациента или достижения ремиссии по туберкулезу, продолжают анти-ВИЧ-терапию.

Высокий процент смертности при туберкулезе и ВИЧ обычно связан не с малоэффективностью противотуберкулезной или антиретровирусной терапии, а с тяжелым течением всех сопутствующих диагнозов при ВИЧ.

Профилактика туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных больных имеет огромное значение. Можно выделить несколько ключевых направлений:

  • Самым лучшим и результативным методом профилактики является своевременное и грамотное лечение ВИЧ: при поддержании CD4-лимфоцитов на высоком уровне снижается риск заражения туберкулезом, так как иммунная система еще в силах противостоять заболеванию.
  • Исключение контакта с больными туберкулезом, что подразумевает изменение образа жизни – отказ от наркотиков, смена круга общения, соблюдение назначений врача и режима.
  • Профилактические осмотры и обследования.
  • Если у ВИЧ-инфицированных больных выявлена неактивная стадия болезни (латентное инфицирование палочкой Коха), то обязательна химиопрофилактика туберкулеза.

Соблюдение несложных мер и своевременное обращение к врачу может избавить пациента от тяжелых последствий ВИЧ-ассоциированного туберкулеза и значительно увеличить продолжительность и качество жизни.

Туберкулез при ВИЧ-инфекции

Лечение туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией

Лечение туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией включают два направления.

  • Организация контролируемого лечения туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией.
    • Диагноз туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией подтверждает фтизиатрическая ЦВКК, в состав которой входит врач, прошедший специализацию по ВИЧ-инфекции и знающий особенности течения туберкулёза в поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
    • Лечение туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией проводят в соответствии со стандартными режимами терапии туберкулёза, утверждёнными Минздравом России, но с учётом особенностей лечения этой патологии у больных с ВИЧ-инфекцией.
    • В процессе химиотерапии медицинский персонал осуществляет контроль за приёмом противотуберкулёзных и антиретровирусных препаратов больными
    • После завершения основного курса лечения туберкулёза диспансерное наблюдение над больными продолжает фтизиатр, имеющий специализацию по ВИЧ-инфекции, в целях предупреждения рецидива заболевания.
  • Высокоактивная антиретровирусная терапия.
  • Создание системы психологической и социальной адаптации больных туберкулёзом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.
    • Проведение планового и кризисного консультирования больных, их родственников или близких психотерапевтом территориального центра СПИДа.
    • До начала лечения необходимо провести беседу с больным, цель которой -морально поддержать пациента, объяснить разницу между ранними и поздними стадиями ВИЧ-инфекции, убедить его в необходимости немедленного длительного лечения в условиях специализированного стационара, ориентировать на продолжение жизни в семье, с родными и близкими людьми, возможную трудовую деятельность. Пациента необходимо информировать о путях передачи обеих инфекций, мерах их профилактики, правилах общения с половыми партнёрами. В процессе лечения больному туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией необходимо постоянно оказывать психологическую поддержку, чтобы закрепить установку на строгое соблюдение лечебного режима, воздержание от приёма наркотических средств и алкоголя.
    • Комплексная консультативная помощь социального работника территориального центра СПИДа больным, их родственникам или близким по вопросам трудоустройства, жилья, различных льгот и пр.

Место осуществления стационарной помощи больным туберкулёзом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, зависит от её стадии и распространённости в субъекте Российской Федерации.

При небольшом числе случаев сочетанной патологии в субъекте Российской Федерации стационарное лечение больных туберкулёзом в стадии вторичных заболеваний осуществляет специалист по ВИЧ-инфекции, но обязательно при консультативной помощи высококвалифицированного фтизиатра. Это связано с тем, что, помимо лечения туберкулёза у этих пациентов, необходимы лечение ВИЧ-инфекции и диагностика и лечение других вторичных заболеваний. При этом надо соблюдать все противоэпидемические мероприятия в отношении туберкулёзной инфекции.

В ранних стадиях ВИЧ-инфекции (2,3,4А) лечение этих больных проводят фтизиатры при обязательных консультациях специалиста по ВИЧ-инфекции.

При выявлении ВИЧ-инфекции впервые у пациентов, получающих стационарное лечение в противотуберкулёзном учреждении, требуется провести эпидемиологическое расследование случая ВИЧ-инфекции. Для этого центром по профилактике и борьбе со СПИДом в субъекте Российской Федерации с учётом местных условий должен быть определён порядок его проведения в противотуберкулёзном учреждении и специалисты, отвечающие за своевременность и качество этой работы.

При высокой потребности в лечении сочетанной патологии в субъекте Российской Федерации создаётся специализированное отделение, в штат которого включают врачей-фтизиатров и инфекционистов.

Показания к назначению антиретровирусной терапии

Цели высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ):

  • продление жизни;
  • поддержание качества жизни у больных с бессимптомной инфекцией;
  • улучшение качества жизни у больных с клиническими проявлениями вторично заболеваний;
  • предупреждение развития вторичных заболеваний;
  • снижение риска передачи ВИЧ-инфекции.

При решении вопроса о назначении ВААРТ, неадекватное проведение которой сопряжено с риском формирования штаммов вируса, устойчивых к лекарственным препаратам, помимо медицинских критериев, необходимо учитывать и социально-психологические, такие, как готовность и способность пациента проходить назначенное лечение в полном объёме. При необходимости нужно стимулировать интерес пациента к терапии (консультирование, психосоциальная поддержка и т.п.). подбирать наиболее удобную для него схему приёма лекарств. Перед назначением ВААРТ пациент подписывает информированное согласие.

Наличие ВИЧ-инфекции само по себе не является показанием к назначению ВААРТ. Слишком раннее её назначение нецелесообразно, а слишком позднее даёт худшие результаты.

Абсолютные показания;

При наличии относительных показаний часть экспертов и руководств рекомендуют начать терапию, а часть — продолжать наблюдение за пациентом, пока не назначая ему лечения. В этой ситуации Федеральный научно-методический центр СПИДа рекомендует. начинать лечение при активном желании пациента и уверенности в его хорошей приверженности к лечению, а также, если одновременно имеют место как клинические, так и лабораторные относительные показания к терапии.

Уровень СD4-лимфоцитов и РНК ВИЧ учитывают как показания для назначения ВААРТ, если в течение месяца до их оценки у больного не было заболеваний, сопровождавшихся воспалительными процессами, и прививок.

Если лабораторные. показания для назначения ВААРТ выявлены впервые, а клинические показания к началу терапии отсутствуют, то для решения вопроса о проведении лечения необходимы повторные исследования:

  • с интервалом не менее. 4 нед при уровне CD4 менее 0,2х109/л;
  • с интервалом не менее 1.2 нед при количестве CD4, равном 0,2-0.35х10 /л.

При назначении ВААРТ по клиническим показаниям следует учитывать, что у лиц, принимающих психотропные препараты, грибковые и бактериальные поражения (поражения кожи и слизистых оболочек, абсцессы, флегмоны, пневмонии, эндокардиты. сепсис и т.п.) чаще развиваются не как следствие ВИЧ-инфекции, а как проявление иммунодефицита, связанного. с потреблением наркотиков. В этих случаях для назначения ВААРТ необходимо исследовать количество СD4-лимфоцитов.

Начинать ВААРТ у большинства пациентов рекомендуют со схем, содержащих, помимо двух препаратов из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ. один препарат из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ. Однако если у пациента ВИЧ-инфекция в стадии 4В (фаза прогрессирования) уровень СD4-лимфоцитов менее 0,05х109/л или количество РНК ВИЧ более 1 млн копий в 1 мл, начинать терапию рекомендуют со схем, содержащих один препарат из группы ингибиторов протеазы ВИЧ и два препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ.

Схемы активной антиретровирусной терапии первой линии

Рекомендуемая схема ВААРТ первой линии:

  • эфавиренз по 0.6 г 1 раз в сутки + зидовудин по 0.3 г 2 раза или по 0.2 г 3 раза в сутки + ламивудин по 0,15 г 2 раза в сутки.

Некоторым больным стандартная схема ВААРТ не может быть назначена (в первую очередь, из-за спектра побочных эффектов входящих в неё препаратов), в частности:

  • эфавиренз противопоказан беременным и женщинам, планирующим (или не исключающим) беременность и рождение ребёнка на фоне антиретровирусной терапии. Этот препарат не рекомендуют женщинам, способным к деторождению, не пользующимся барьерными методами контрацепции, а также лицам, работа ющим по ночам;
  • зидовудин не рекомендуют назначать пациентам с анемией и гранулоцитопенией При уровне гемоглобина менее 80 г/л вместо зидовудина в схему ВААРТ может быть включён ставудин.

При выявлении абсолютных или относительных противопоказаний к какому-либо из препаратов, рекомендованных для стандартной схемы, в неё вносят изменения.

При наличии у пациента уровня аланинаминотранферазы, соответствующего 2-й степени токсичности и более, рекомендуют применять схемы ВААРТ с ингибиторами протеазы ВИЧ.

Альтернативная схема ВААРТ первой линии:

  • лопинавир + ритонавир 0,133/0,033 г по 3 капсулы 2 раза в день + зидовудин по 0.3 г 2 раза или по 0.2 г 3 раза в сутки + ламивудин по 0,15 г 2 раза в сутки.

Рекомендуемая схема ВААРТ для беременных:

  • нелфинавир по 1,25 г 2 раза в сутки + зидовудин по 03 г 2 раза или по 0.2 г 3 раза в сутки + ламивудин по 0.15 г 2 раза в сутки.

Кратность лабораторных исследований для оценки эффективности и безопасности ВААРТ:

  • уровень РНК ВИЧ и количество СD4-лимфоцитов — через 1 и 3 мес после начала ВААРТ, далее 1 раз в 3 мес;
  • клинический анализ крови — через 2 нед. 1 мес, 3 мес после начала ВААРТ, далее 1 раз в 3 мес;
  • биохимический анализ крови — через 1 и 3 мес после начала ВААРТ, далее 1 раз в 3 мес;
  • при наличии хронического вирусного гепатита — первое исследование AЛT через 2 нед после начала ВААРТ.

, , , , , , , ,

Особенности высоко активной антиретровирусной терапии у больных туберкулезом

Некоторые специалисты рекомендуют отложить ВААРТ до завершения приёма противотуберкулёзных средств: в этом случае ведение больного упрощается, обе инфекции лечатся по стандартным схемам, побочное действие препаратов не усиливается. Однако у больных с низким числом лимфоцитов CD4 задержка с началом ВААРТ может привести к возникновению новых осложнений ВИЧ-инфекции и даже к смерти. Поэтому для больных туберкулёзом с очень высоким риском прогрессирования ВИЧ-инфекции (с числом СD4-лимфоцитов менее 0.2 109/л либо генерализацией туберкулёзного процесса) рекомендуют не откладывать начало ВААРТ.

Нежелательные явления при использовании противотуберкулёзных средств, как правило, развиваются в первые 2 мес лечения. В связи с этим рекомендуют начинать ВААРТ в интервале между 2 нед и 2 мес после начала противотуберкулёзного лечения. в зависимости от числа СD4-лимфоцитов.

Больным туберкулёзом следует назначать основную рекомендуемую или альтернативную схему ВААРТ.

Альтернативой эфавирензу могут быть саквинавир/ритонавир (400/400 мг 2 раза в сутки или 1600/200 мг 1 раз в сутки), лопинавир/ритонавир (400/100 мг 2 раза в сутки) и абакавир (300 мг 2 раза в сутки).

Вместо эфавиренза, если нет других альтернатив, можно также использовать невирапин (200 мг 1 раз в сутки в течение 2 нед. затем 200 мг 2 раза в сутки) в составе следующих схем: ставудин + ламивудин + невирапин или зидовудин + ламивудин + невирапин.

, , , , , , , , , ,

Метаболизм ингибиторов протеазы ВИЧ

Рифамицины (рифабутин и рифампицин) индуцируют активность ферментов системы цитохрома Р450, осуществляющих метаболизм ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеазы ВИЧ, и, следовательно, снижают сывороточные концентрации этих антиретровирусных препаратов. В свою очередь, эти две группы антиретровирусных препаратов через тот же самый механизм повышают сывороточные концентрации рифабутина и рифампицина. Таким образом, лекарственные взаимодействия могут привести к неэффективности антиретровирусных и повышению токсичности противотуберкулёзных средств. Противотуберкулёзный препарат рифабутин можно использовать совместно со всеми ингибиторами протеазы ВИЧ (за исключением саквинавира) и со всеми ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы ВИЧ. если периодически корректировать его дозу.

Сколько живут при одновременном заболевании туберкулезом и ВИЧ?

Редактор Анна Сандалова Пульмонолог, врач высшей категории

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных – сочетание двух иммунозависимых инфекций – представляет серьезную угрозу жизни человека. Помимо подавления иммунитета, опасность кроется и в лечении: в комбинации токсичных антиретровирусных и противотуберкулезных препаратов. Выявление туберкулезной инфекции на ранних стадиях ВИЧ-инфекции и жесткое соблюдение требований лечения является залогом продления жизни пациента.

Общая информация

Вирус иммунодефицита человека не только ослабляет иммунитет, но поражает различные органы и системы организма, что проявляется аутоиммунными патологиями, оппортунистическими инфекциями и опухолями.

ВИЧ-инфекция протекает стадийно:

  1. Инкубационный период. Длится от момента проникновения вируса в организм до первых клинических проявлений болезни (от месяца до 3 месяцев).
  2. Фаза первичных проявлений (бессимптомная — 2А, острая ВИЧ-инфекция — 2Б, острая инфекция с вторичными проявлениями — 2В). Длительность составляет от нескольких недель до нескольких месяцев.
  3. Субклиническая стадия. От 2-3 до 20 лет.
  4. Стадия вторичных заболеваний (4А, 4Б, 4В). На 4А стадии через 6-7 лет от момента инфицирования отмечается похудание на 10%, инфекционные поражения кожи и слизистых, рецидивирующие фарингиты, синуситы, герпес zoster. На 4Б стадии спустя 10 лет от заражения – похудание более 10% от первичной массы тела, диарея более месяца, стойкие инфекционные поражения внутренних органов, кожи, локальная саркома Капоши, рецидивирующий опоясывающий герпес. На 4В стадии через 12 лет от инфицирования – кахексия, нейропатии, тотальные инфекционные поражения органов, кожи, слизистых, злокачественные опухоли, менингиты, энцефалиты и пневмонии.
  5. Терминальная стадия — СПИД.

Симптомы острой ВИЧ-инфекции

В подавляющем большинстве случаев активный туберкулез диагностируют на 4-й стадии ВИЧ-инфекции и на стадии СПИДа.

Причина высокого риска развития активного туберкулеза у ВИЧ-инфицированного – это выраженный иммунодефицит, который развивается в результате резкого снижения количества Т-лимфоцитов.

Известно, что туберкулезная инфекция активизируется при недостаточности именно клеточного звена иммунитета, которое и поражается вирусом иммунодефицита человека.

Туберкулез – инфекция-оппортунист при СПИДе, входит в список заболеваний, которые сопровождают ВИЧ и являются его маркерами. Поэтому всем лицам с диагностированным активным туберкулезом показан анализ на ВИЧ.

Особенности течения заболевания

Вирус иммунодефицита человека влияет на темпы развития активного туберкулеза, заражение окружающих людей, клинические проявления, а также смертность.

Практически 95% населения планеты инфицировано микобактерией, но заболевает только 10% из них. При этом установлено, что ВИЧ в значительной степени ускоряет переход статуса «инфицирование» в активную инфекцию.

ВИЧ – наиболее серьезный из известных провокаторов риска активизации скрытого туберкулеза. ВИЧ-инфекция способствует переходу латентного туберкулеза в активный с риском 5-10% в течение года. При этом у лиц, не зараженных ВИЧ, инфицирование микобактерией заканчивается заболеванием с риском 5-10% в течение всей жизни.

В странах, где широко распространена ВИЧ-инфекция, так же часто встречается и туберкулез. При этом окружающие люди заражаются гораздо чаще, так как вирус иммунодефицита в значительной степени подавляет иммунитет, что является причиной более частых открытых форм туберкулезной инфекции у ВИЧ-инфицированных.

По мере течения ВИЧ-инфекции число лимфоцитов снижается, что и обуславливает прогрессию клиники туберкулеза. Симптомы легочной инфекции при ВИЧ определяются количеством Т-лимфоцитов в крови.

Основные симптомы сочетанной инфекции:

  • выраженный астенический синдром;
  • длительный кашель;
  • лихорадка;
  • похудание;
  • диарея;
  • увеличение лимфоузлов верхней половины тела.

Наиболее частой формой туберкулеза при ВИЧ-инфекции является легочная.

На ранней стадии ВИЧ-инфекции, когда число Т-лимфоцитов более 350/мкл, иммунитет способен приостанавливать размножение палочек Коха. На данной стадии у ВИЧ-инфицированных чаще выявляют очаговую форму, а также бессимптомные каверны. Когда клеток становится менее 200/мкл, туберкулез прогрессирует, переходя в инфильтративную, милиарную разновидности. Туберкулез на стадии СПИДа отличается яркой клиникой и выявляется чаще.

Симптомы заболевания туберкулезом на ранней стадии ВИЧ-инфекции имеют схожесть с клиникой вторичного туберкулеза у лиц без ВИЧ. Отмечается бактериовыделение, положительные результаты микроскопического исследования, каверны. Клиника при СПИДе, наоборот, напоминает первичный туберкулез у пациентов без ВИЧ, а именно —отсутствие бактериовыделения. При выраженной степени иммунодефицита, когда количество Т-лимфоцитов достигает критического уровня, возрастает риск развития диссеминированного внелегочного распространения палочек Коха.

Схема генерализации туберкулеза у больных ВИЧ

Нередко эти две болезни сопровождаются пневмоцистной пневмонией, грибковым поражением пищевода, криптококковым менингитом.

Принципы лечения

Пациентов с сочетанной инфекцией подразделяют на 2 группы:

  1. с положительной туберкулиновой пробой;
  2. с активным туберкулезом.

Лечение — профилактическое или химиотерапия — назначается в зависимости от статуса. В терапии туберкулеза важна приверженность пациента к лечению: соблюдение режима, регулярный прием лекарств продлевают жизнь.

Профилактическое лечение включает прием Изониазида сроком 6 месяцев. Учитывая нарушение метаболизма витамина В6 в организме при приеме Изониазида, одновременно назначаются препараты пиридоксина. Таким образом удается предотвратить нейропатию, которую усугубляет и ВИЧ-инфекция.

Лечение активной формы туберкулеза начинают сразу после ее выявления.

Основным препаратом химиотерапии при комбинации туберкулеза и ВИЧ-инфекции является Рифампицин, применение которого позволяет увеличить продолжительность жизни пациентов и снизить смертность.

Курс химиотерапии назначается параллельно с антиретровирусным лечением, направленным на подавление репликации вируса иммунодефицита человека. Начальная фаза лечения инфекции легких длится 2-3 месяца, основная фаза – 4-5 месяцев.

Нередко активный туберкулез выявляют раньше, чем ВИЧ, вирусная инфекция находится при этом на запущенной стадии. В таких ситуациях нельзя одновременно применять антиретровирусную терапию и противотуберкулезные антибиотики. Начинают химиотерапию, а затем противовирусное лечение. Это позволяет:

  • снизить выраженность побочных эффектов;
  • избежать взаимодействия препаратов;
  • снизить вероятность нарушения режима лечения;
  • снизить вероятность клинического обострения ВИЧ-инфекции после временного улучшения на фоне противовирусной терапии.

В процессе химиотерапии определяют уровень Т-лимфоцитов, чтобы понять, когда начинать антиретровирусное лечение. К нему приступают при падении Т-клеток ниже 350 в микролитре.

Стандартный режим лечения – высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) — назначение трех противовирусных препаратов. Учитывают их токсичность, частоту приема и эффективность. Чем реже необходимо принимать таблетки, тем выше приверженность к лечению и шансы на успех.

Рифампицин меняет метаболизм лекарственных средств в печени, снижая их эффективность, поэтому дозировку некоторых противовирусных средств (ингибиторов протеаз) корректируют. При хронической диарее, которая часто сопутствует ВИЧ-инфекции, противотуберкулезные антибиотики вводят парентерально. Для профилактики других оппортунистических инфекций назначаются противогрибковые и противопротозойные средства.

Основными осложнениями сочетанного лечения являются токсический гепатит и панкреатит.

Прогноз

Успех лечения определяется:

  • стадией вирусной инфекции;
  • количеством лимфоцитов в крови;
  • возможностью принимать назначенные препараты, проявлением побочных эффектов;
  • приверженностью пациента к лечению, соблюдением режима ВААРТ и химиотерапии;
  • наличием отягощающих факторов (потребление инъекционных наркотиков, алкоголизм).

Приверженность лечению – основополагающее условие успеха терапии обеих инфекций. Она включает не только своевременный прием лекарств, но и регулярное обследование пациента с целью выявления и купирования побочных эффектов.

При условии соблюдения режима химиотерапии и приема всего курса антибиотиков прогноз благоприятный. Несоблюдение режима гарантирует формирование устойчивых штаммов микобактерий.

Если ВИЧ, туберкулез сочетаются вместе с полирезистентностью, пациенты живут не более 1-2 лет, так как при множественной или широкой лекарственной устойчивости палочек Коха прогноз неблагоприятный. При выраженных побочных эффектах, развитии гепатита вследствие токсичности препаратов и невозможности принимать антибиотики назначенным курсом шансы на выживание уменьшаются.

Прогноз лечения туберкулеза легких при ВИЧ-инфекции на 4А, 4Б стадиях относительно благоприятный. Минимальные побочные эффекты от препаратов, чувствительность палочек Коха к антибиотикам, приверженность лечению, отсутствие отягощающих факторов позволяют приостановить размножение микобактерий на несколько лет.

Полезное видео

О взаимодействии между туберкулезом и ВИЧ можно узнать в этом видео:

Вирус иммунодефицита человека является фактором, резко повышающим риск развития активного туберкулеза. Приблизительно в 30% случаев последний является причиной смерти у лиц с ВИЧ-инфекцией. Раннее выявление и активная терапия туберкулеза у пациентов с иммунодефицитом значительно снижают уровень смертности.

Блокнот фтизиатра – туберкулез

Инструкция по химиопрофилактике туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией предназначена для врачей Центров по профилактике и борьбе со СПИД, врачей-фтизиатров, врачей-инфекционистов, организаторов здравоохранения, участвующих в системе оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией.

В Российской Федерации отмечается рост числа больных сочетанной туберкулез/ВИЧ инфекцией. Среди всех больных туберкулезом, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях РФ, в 2014 г их число составило 12,7%. Ежегодный рост регистрации новых случаев сочетанной инфекции (ТБ/ВИЧ) связан с высокой распространенностью обеих инфекций в популяции и высокой частотой активации латентного туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

Для предотвращения развития туберкулеза у больных ВИЧ-инфекции помимо мероприятий направленных на предотвращение инфицирования их микобактериями туберкулеза и своевременно начатой антиретровирусной терапии применяется и – назначение противотуберкулезных противотуберкулезных препаратов – химиопрофилактика туберкулеза (ХП). Целью ХП туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов является снижение риска развития туберкулеза в результате заражения (первичного или повторного) и/или реактивации латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ).

Термин «латентная туберкулезная инфекция» употребляется в отношении пациентов, инфицированных микобактериями туберкулеза при отсутствии признаков активности туберкулезного процесса по клиническим, лабораторным и рентгенологическим данным.

Согласно рекомендациям ВОЗ(2014) взрослым и подросткам, живущим с ВИЧ, при неизвестном или положительном результате туберкулиновой кожной пробы (ТКП), и при малой вероятности наличия активного ТБ, независимо от уровня иммуносупрессии следует назначить профилактическое лечение изониазидом в течение не менее 6 месяцев. Профилактическое лечение также нужно назначать тем, кто получает АРТ, кто ранее лечился от ТБ и беременным женщинам (настоятельная рекомендация, высокое качество научных данных).

Эффективность противотуберкулезной химиопрофилактики у больных ВИЧ-инфекцией с латентной туберкулезной инфекцией доказана в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях. Обзор исследований по проблеме (AkoloC, etal., 2010 г.) показал, что по сравнению с плацебо лечение латентной туберкулезной инфекции (то есть прием каких- либо противотуберкулезных препаратов) снижает риск развития активного туберкулеза на 32% у людей, живущих с ВИЧ в целом, и на 62% у лиц с положительной туберкулиновой кожной пробой. В настоящее время доказано, что проведение ХП изониазидом не увеличивает уровень устойчивости к препарату среди лиц, ранее проходивших профилактическое лечение (BalcellsM., et al, 2006).

Лучшие результаты по снижению риска развития туберкулеза у ВИЧ- инфицированных демонстрируют исследования по одновременному применению АРТ и превентивного лечения противотуберкулезными препаратами (RangakaM.etal),
Организация химиопрофилактики туберкулеза

При постановке на диспансерный учет в территориальный Центр по профилактике и борьбе со СПИДом врач-инфекционист определяет принадлежность пациента к группе риска по туберкулезу (в обязательном порядке выясняет наличие контактов с больными туберкулезом и проводит активный опрос о наличии клинических симптомов, характерных для туберкулеза: лихорадки, кашля, снижения массы тела, ночной потливости). Эти вопросы врач-инфекционист, врач-фтизиатр, а также врач любой другой специальности в обязательном порядке должны задать не только на первичном приеме, но и далее при каждой консультации.

Кроме того, при постановке на диспансерный учет и далее регулярно с частотой установленной Национальными протоколами (рекомендациями) по диспансерному наблюдению и лечению больных ВИЧ-инфекцией всем пациентам должно быть проведено цифровое флюорографическое или рентгенологическое обследование органов грудной клетки.

При выявлении контакта с больным туберкулезом, клинических симптомов или изменений на рентгенограмме, подозрительных на туберкулез, проводится консультация врача-фтизиатра и обследование, направленное на исключение активного туберкулеза (приказ МЗ РФ №951 от 29 декабря 2014 г.). Консультирование больного врачом-фтизиатром проводится в кабинете скринингового обследования на туберкулез в поликлинике по месту жительства или Центре СПИД.

При отсутствии признаков активного туберкулеза (клинических и рентгенологических) врач-инфекционист или врач-фтизиатр в территориальном Центре по профилактике и борьбе со СПИДом определяет показания для проведения ХП. Не следует направлять пациентов для проведения ХП в противотуберкулезные учреждения (если в них нет возможности полностью разделить потоки пациентов с ВИЧ-инфекцией и пациентов с туберкулезом) ввиду высокого риска заражения, в т.ч. повторного, с развитием заболевания.

Назначение режима химиопрофилактики проводится врачом- инфекционистом или врачом-фтизиатром по решению Врачебной комиссии после получения письменного информированного согласия пациента.

Показания для проведения химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией:

  1. снижение количества CD4+-лимфоцитов до 350 клеток/мкл и менее;
  2. положительные внутрикожные пробы с туберкулином, аллергеном туберкулезным рекомбинантым или лабораторные тесты IGRA вне зависимости от выраженности иммунодефицита;
  3. принадлежность к группам высокого риска развития туберкулеза вне зависимости от количества CD4+лимфоцитов и реакции на иммунологические тесты.

К группам больных ВИЧ-инфекцией, имеющих высокий риск развития туберкулеза относятся:

  • лица, ранее перенесшие туберкулез (до инфицирования ВИЧ), в том числе спонтанно излеченный;
  • лица из контакта с источниками туберкулезной инфекции, в т.ч. лица из очагов смерти от туберкулеза;
  • лица, вернувшиеся из учреждений ФСИН в течение 3 лет после освобождения (если они не получали ХП ранее);
  • лица, находящиеся под следствием и отбывающие наказание в учреждениях ФСИН.

Больному, уже состоящему на учете в Центре СПИД, но не получавшему ХП ранее, ее назначают при наличии показаний. Для повышения приверженности пациентов к ХП врачу- инфекционисту или врачу-фтизиатру необходимо провести грамотное консультирование о важности профилактического лечения, длительности его проведения и характеру нежелательных явлений, которые могут появиться в ходе лечения.

В процессе консультирования больному следует разъяснить, как протекает заболевание, обосновать необходимость лечения и подчеркнуть, насколько важно довести курс лечения до конца. Кроме того, пациенту следует объяснить, что ему необходимо обратиться в медицинское учреждение при появлении следующих симптомов: отсутствие аппетита, тошнота, рвота, ощущение дискомфорта в области живота, постоянная усталость или слабость, моча темного цвета, светлый стул или желтуха. Если при возникновении таких симптомов обратиться в медицинское учреждение не удается, то прием препарата следует немедленно прекратить.

Пациенту выдают препараты для профилактического лечения в соответствии с графиком визитов для получения АРВТ. Необходимо наличие обратной связи с пациентом (в течение первого месяца химиопрофилактики не реже 1 раза в 10-14 дней, далее – не реже 1 раза в месяц) для своевременной оценки развития нежелательных явлений, связанных с принимаемыми препаратами, и приверженности терапии.

Противопоказанием к проведению химиопрофилактики туберкулеза является наличие признаков активного туберкулеза.

Химиопрофилаку туберкулеза следует проводить с осторожностью при:

  1. хронических заболеваниях печени в стадии декомпенсированного цирроза (класс В и С по шкале Чайлд-Пью);
  2. хронической болезни почек 4-5 стадии (для схем с рифампицином);
  3. заболеваниях ЦНС с эпилептическим синдромом.

При хронических заболеваниях печени в стадии декомпенсированного цирроза (класс В и С по шкале Чайлд-Пью) вопрос назначения химиопрофилактики и схемы терапии решает консилиум врачей в составе : фтизиатр, гепатолог, инфекционист. При почечной недостаточности 4-5 стадии противопоказаны рифампицин, рифабутин и рифампентин. При заболеваниях ЦНС с эпилептическим синдромом противопоказан изониазид.

Режимы химиопрофилактики туберкулеза

Больному ВИЧ-инфекций может быть назначен один из режимов химиопрофилактики туберкулеза, сопоставимых по эффективности и безопасности:

Режим ХП, включающий изониазид и рифапентин, должен проводиться под непосредственным наблюдением медицинского персонала (контролируемая ХП). Препарат рифапентин в составе схемы ХП туберкулеза можно использовать только у больных ВИЧ-инфекцией, не получающих АРВТ, поскольку назначение рифапентина противопоказано при терапии ингибиторами протеазы ВИЧ и ненуклеазидными ингибиторами обратной транскриптазы ВИЧ.

Для пациентов, инфицированных ВИЧ, контактировавших с больными туберкулезом с известной (задокументированной) устойчивостью МБТ как минимум к изониазиду, рифампицину (МЛУ) возможно назначение индивидуального профилактического лечения противотуберкулезными препаратами резервного ряда сроком не менее 3-х месяцев. ХП препаратами резерва должна назначаться фтизиатром, наблюдающего пациента по контакту, по согласованию с региональным координатором по проблемам сочетания ВИЧ-инфекции и туберкулеза и проводиться под непосредственным наблюдением.

При противопоказаниях к назначению рифампицина, рифабутина, рифампентина альтернативными схемами лечения являются:

Приоритетным является назначение комбинированных противотуберкулезных препаратов. Длительность ХП должна быть увеличена, если больной ВИЧ-инфекцией продолжает находиться в очаге туберкулёзной инфекции на период существования очага или находится в местах лишения свободы, где проведение химиопрофилактики изониазидом предпочтительно проводить в течение 36 месяцев (в связи с высоким уровнем заболеваемости и возможным риском контакта с больным туберкулезом).

При проведении ХП туберкулеза необходимо контролировать функциональное состояние печени (уровень аминотрансфераз, общего билирубина) через 1 месяц после начала ХП и далее 1 раз в 3 месяца при монотерапии изониазидом, и 1 раз в месяц при комбинированной схеме профилактического лечения. При исходно повышенном уровне аминотрансфераз первое исследование биохимического анализа крови следует провести через 2 недели после начала химиопрофилактки и в дальнейшем ежемесячно.

Основным критерием эффективности ХП является отсутствие случаев развития активного туберкулёза у лиц, получивших ХП, в течение 2-х последующих лет. Если через 1 год после проведения профилактического курса количество CD4+лимфоцитов у пациента не превышает 350 клеток в мкл следует ежегодно повторять ХП независимо от проведения антиретровирусной терапии вплоть до повышения CD4 выше уровня 350 в мкл. Алгоритм назначения ХП туберкулеза представлен в Приложении 1.

Химиопрофилактика туберкулеза и антиретровирусная терапия

При показаниях к назначению АРВТ и ХП у больных ВИЧ-инфекцией при количестве СИ4+лимфоцитов менее 100 клеток/мкл с целью профилактики развития синдрома восстановления иммунной системы первоначально назначается химиопрофилактика туберкулеза, а через 5-7 дней присоединяется антиретровирусная терапия.

При показаниях к назначению АРВТ и ХП у больных ВИЧ-инфекцией при количестве CD4+лимфоцитов менее 100 клеток/мкл с целью профилактики развития синдрома восстановления иммунной системы первоначально назначается химиопрофилактика туберкулеза, а через 5-7 дней присоединяется антиретровирусная терапия.

При назначении препаратов из группы рифампицинов вместе с АРВТ необходимо обращать внимание на их взаимодействие с антиретровирусными препаратами. Схема лекарственных взаимодействий представлена в Приложении 2. Ответственность за организацию ХП ТБ пациентам с ВИЧ-инфекцией возлагается на регионального координатора по проблемам сочетанной туберкулез/ВИЧ инфекции.

Министерствам и департаментам здравоохранения субъектов РФ рекомендуется издать внутренние нормативные документы по организации и проведению ХП туберкулеза среди людей, живущих с ВИЧ-инфекцией с указанием ответственных лиц, в составе представителей головных противотуберкулезных учреждений регионов и Центров по профилактике и борьбе со СПИД.

Скачать инструкцию по химиопрофилактике туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией полностью с приложениями.doc

Туберкулёз и ВИЧ, как передаётся, чем лечится

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) передаётся только от человека к человеку контактным путём. Контакт может быть при незащищённом сексе, при использовании игл, шприцов, от матери к плоду внутриутробно, во время родов, через грудное молоко.

Источником инфекции является человек даже в инкубационном периоде. Нарушения иммунитета, которые развиваются при ВИЧ-инфекции, ведут к восприимчивости к инфекционным заболеваниям, опухолям, которые заканчиваются смертельным исходом.

Продлевает жизнь пациента и его родственников вовремя поставленный диагноз, правильно подобранное лечение.

ВИЧ и туберкулёз – это излюбленное сочетание у больных с иммунодефицитными состояниями.

Симптомами настораживающими в отношении туберкулёза является ночная потливость, сниженная устойчивость к обычной физической активности, немотивированная усталость, кашель, снижение массы тела, периодическое повышение температуры тела до 37,2 — 37,5 С в вечернее время.

Диагностика

Туберкулёз у ВИЧ-инфицированных диагностируется по той же схеме, что и у не инфицированных людей. Но необходимо помнить, что для направления на диагностические процедуры учитывать только клинические симптомы нельзя, т. к. у данной группы пациентов любая оппортунистическая инфекция может маскировать туберкулёз.

Кроме того, туберкулёз протекает при ВИЧ-инфекции в условиях сниженного иммунитета и тесты на заболевание являются менее специфичными. А сам процесс имеет склонность к генерализации, поражению большого количества внутренних органов.

Рентгенологическая картина в лёгочной ткани бывает скрыта благодаря наличию других серьёзных инфекций. Плюс к этому до заражения туберкулезом, больные этой группы подвержены очень частым респираторным заболеваниям неспецифической природы, что снижает настороженность при возникновении нового эпизода кашля.

Сопутствующие заболевания извращают реакцию организма и эффект от противотуберкулезной терапии.

Всем больным с только что установленной ВИЧ-инфекцией, необходимо провести обследование на туберкулёз.

Необходимо всем пациентам с туберкулёзом предложить диагностику на ВИЧ-инфекцию.

Этапы планового диагностического поиска туберкулёза на фоне клиники ВИЧ-инфекции:

  1. флюорография в плановом порядке у взрослых дважды в год;
  2. массовая туберкулинодиагностика у детей двукратно в течение года.

Учитывая, что в отличие от обычной ситуации туберкулёз при спиде манифестируется воспалением лёгких с острейшим началом и быстрым нарастанием симптомов болезни.

При оказании ВИЧ-инфицированным пациентам медицинской помощи с жалобами на кашель, одышку и любые другие симптомы выполняются обследования:

  1. анализ крови;
  2. рентгенография лёгких;
  3. спиральная КТ органов дыхания;
  4. ультразвуковое обследование брюшной полости;
  5. консультация инфекционистом;
  6. 3-х кратный бактериологический посев, определение чувствительности к лекарственным средствам и микроскопия мокроты, молекулярно-генетическая диагностика в специализированной лаборатории;
  7. бронхоскопия;
  8. когда заподозрен внелёгочный туберкулёз и ВИЧ на анализ берётся тот биологический материал, в котором предполагается наличие очага туберкулёза, например, спинномозговая жидкость, моча;
  9. пунктат или биоптат из очага внелёгочного туберкулёза;
  10. при назначении фтизиатром проводится пробная противотуберкулезная превентивная терапия.

Превентивная терапия назначается, когда имеется одно из осложнений ВИЧ-инфекции и туберкулёза – отсутствие возможности самостоятельно передвигаться или обслуживать себя, признаки дыхательной недостаточности с частотой дыхания более 32 в 1 минуту, частота сердечных сокращений более 130 в 1 минуту, гипертермия более 390 С. Результат этого лечения оценивается через 12-14 дней после его начала.

Критериями эффективности превентивного лечения является нормализация температура тела, снижение симптомов интоксикации, нормализация рентгенологической картины.

Лечение

Туберкулёз и СПИД лечат два врача – инфекционист и фтизиатр. При назначении специфической противотуберкулёзной терапии учитывается степень иммуносупрессии, наличие дополнительных оппортунистических инфекций, возможность развития осложнений, декомпенсации работы внутренних органов и систем.

Также необходимо учитывать, сколько и какие медикаменты принимает больной, особенности их взаимодействия, вероятность восстановления иммунитета.

Противотуберкулёзный препарат назначается в зависимости от чувствительности возбудителя инфекции к нему.

Имеет значение, лечился ли ранее пациент от туберкулёза, имелся ли контакт с туберкулёзным больным, к какой группе риска относится пациент.

Особого внимания заслуживают пациенты, относящиеся к высокой группе риска, у которых был контакт с больным туберкулёзом, когда инфекция имеет рецидивирующее течение, нет положительной динамики рентгенологической картины от предыдущего специфического лечения. Когда имеется туберкулёз лёгких надо оценивать бактериовыделение в окружающую среду.

В настоящее время существует пять режимов химиотерапии, которыми лечат СПИД, туберкулёз. При этом имеет значение возраст, тяжесть состояния пациента, распространённость процесса, чувствительность возбудителя к противотуберкулёзным средствам, выраженность иммуносупрессии.

Патогенетическая терапия

Лечение туберкулёза успешно при ВИЧ, когда учитывается механизм развития заболевания.

Для патогенетического лечения параллельно с химиотерапией используют иммуностимулирующие средства. К ним относятся тактивин по 1,0 подкожно 1 раз в день, тималин по 2,0 внутримышечно, тимоптин 1 мл подкожно 1 раз в 4 дня.

С целью иммуннокоррекции, противовоспалительного и дезинтоксикационного эффекта применятся лейкинферон.

Он нормализует макрофагальный ответ, стимулирует все виду иммунитета, улучшает переносимость противотуберкулёзных препаратов. Водится внутримышечно или вместе при бронхоскопии или ингаляций. Лечение препаратом длится до полугода.

Дезинтоксикационные средства при тяжелой интоксикации используются внутривенно. К этим препаратам относятся физиологический раствор хлорида натрия, глюкоза с инсулином, лактосол, декстраны, сложные растворы, содержащие калия хлорид, кальция хлорид, натрия хлорид, калия и магния аспарагинат.

Когда имеет туберкулёз и дополнительно ВИЧ, использование глюкокортикостероидов запрещено, т. к. они оказывают выраженный иммуносупрессивный эффект.

Антиоксиданты у больных зараженных туберкулёзом и ВИЧ оказывают выраженный противогипоксический эффект.

Используются цитохром С, лимонтар, цитофлавин, глицин, рибоксин, тиосульфат натрия.

Витамины назначаются вместе с противотуберкулёзными средствами. Хороший эффект даёт токоферол, аскорбиновая кислота, каротин, пиридоксин, тиамин, цианокоболамин, либо их комбинация в мильгамме.

Комбинированный препарат цыгапан содержит витамины, аминокислоты, пептиды, углеводы, липиды, жирные кислоты, гормоны, йод. Кроме того, в него входят фосфорорганическое соединения, кальций, железо, медь, марганец, никель, олово, хром, литий, барий.

Прогноз лечения химиопрепаратами улучшается, количество осложнений снижается, если к лечению добавить цинксодержащие витаминные комплексы.

Одним из основных компонентов стимулирующей и противоаллергической терапии является туберкулин. Он усиливает микроциркуляцию и лимфообращение в зоне расположения туберкулёзного очага. Повышается проницаемость сосудистой стенки, что обеспечивает полноценное поступление препаратов в очаг, где находится инфекция.

Показаниями к назначению туберкулина являются склонность к формированию инкапсулированных очагов инфекции, очагов деструкции в лёгких, при дессеминации процесса.

Противовоспалительная терапия многих форм и локализаций туберкулёза включает в себя стероидные средства.

Но, когда имеется ВИЧ-инфекция и туберкулёз с противовоспалительной целью можно назначать только нестероидные препараты. К ним относятся вольтарен, индометацин, мовалис, диклофенак, нимесил, нурофен, ксефокам и другие.

Антигистаминные препараты назначаются с целью десенсибилизации организма, нормализации проницаемости сосудистой стенки. К ним относятся супрастин, димедрол, кларитин, лоратадин, диазолин.

Необходимо помнить об обязательном назначении гастропротекторов, таких как лансопразол, лабепразол, омепразол, ланцид, хелитрикс, пантопрозол.

Препараты калия и магния необходимы для поддержания метаболизма всего организма, начиная желудочно-кишечным трактом, и заканчивая сердечной мышцей. При дефиците этих микроэлементов развиваются электролитные нарушения, мышечная слабость, парез кишечника, нарушения ритма сердца.

При несбалансированном поступлении калия, магния, натрия в организм на фоне массивной химиотерапии миопатия может неуклонно прогрессировать вплоть до миоглобинурии и острой почечной недостаточности.

Симптоматические средства

От того насколько выражены побочные эффекты от сочетанного лечения химиотерапевтическими средствами двух опасных инфекционных процессов будет зависеть назначение дополнительных лекарственных препаратов.

Гепатопротекторы для поддержания дезинтоксикационной, белоксинтезирующей функции печени. С успехом применяются эссенциале, тиоктовая кислота, метионин, карсил, гептрал, орнитин, фосфолипиды.

С целью расширения просвета бронхов, обеспечения эвакуации слизи назначаются бронходилататоры – сальбутамол, гексопреналин, фенотерол.

При развитии энцефалопатии на фоне воздействия химиотерапевтических средств лечения ВИЧ-инфекции и туберкулёза применяются ноотропы – пирацетам, энцефабол, фенотропил, ноопепт. Судорожный синдром купируется карбамазепином, депакином, фенобарбиталом, тебантином.

Противорвотные средства – метоклопрамид, реглан применяются с целью предотвращения тошноты и рвоты.

Умеренно выраженным противорвотным эффектом обладает препарат от кашля центрального действия – глауцина гидрохлорид.

Организм не может прожить без пробиотиков, поэтому необходимо назначать такие препараты как линекс, лактобактерин, бифидумбактерин, пробифор, хилак-форте.

Пробиотики – это микроорганизмы, а пребиотики – это пища для живущих в кишечнике полезных микробов. К таким препаратам относятся – лактусан, лактофильтрум, пиковит, инулин, эфалар.

Периодически требуется назначение анксиолитиков и антидепрессантов.

Лечение сочетанных инфекций, а особенно ВИЧ и туберкулёза сложный, трудоёмкий процесс. Необходимо своевременно диагностировать данную патологию.

Повышенная настороженность и активное выявление пациентов, нуждающихся в лечении, позволят сохранить продолжительность и качество жизни данной группе пациентов.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *