Злокачественные опухоли орбиты

Опухоли орбиты

Описание

Эпидемиология

Опухоли орбиты составляют более 80% среди всех причин одностороннего экзофтальма. Возраст больных от 0 до 82 лет.

Скриниг

Не проводят.

Классификация

Выделяют первичные (доброкачественные, злокачественные), вторичные (доброкачественные, злокачественные), метастатические опухоли. Первичные опухоли классифицируют с учетом их гистогенеза.

Этиология

Неизвестна.

Патогенез

Остаётся до конца не распознанным.

Доброкачественные опухоли

Код по МКБ-10

  • D31 Доброкачественное новообразование глаза и его придаточного аппарата.
  • D31.6 Глазницы неуточнённой части.
  • D18.0 Гемангиома любой локализации.
  • D32 Доброкачественное новообразование мозговых оболочек.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Доброкачественные опухоли имеют общую клиническую картину: стационарный экзофтальм, затруднённую репозицию глаза. При смещении глаза возможно ограничение его подвижности. На глазном дне в половине случаев развивается застойный ДЗН или его атрофия. Снижение зрения, боли в поражённой орбите и одноимённой половине головы, отёк век наблюдают при локализации опухоли у вершины орбиты. Клинические симптомы прогрессируют крайне медленно.

Сосудистые опухоли в 79% случаев представлены кавернозной гемангиомой. Возраст больных 12-65 лет, женщины заболевают в 2,5 раза чаще. Поскольку опухоль имеет хорошо выраженную капсулу, клиническая картина характеризуется медленно нарастающим, чаще осевым, экзофтальмом, который, как правило, замечают случайно. При локализации опухоли у вершины орбиты возникает застойный диск или первичная атрофия зрительного нерва.

Нейрогенные опухоли производные единого зародышевого пласта нейроэктодермы, отличаются по морфологической картине.

  • Опухоли зрительного нерва представлены менингиомой и глиомой.
    • Менингиома появляется в возрасте 20-60 лет, чаще у женщин. Опухоль развивается из арахноидальных ворсинок, расположенных между твёрдой и паутинной оболочками. Зрительный нерв, поражённый опухолью, увеличивается в диаметре в 4-6 раз. Характерен стационарный экзофтальм с ранним снижением зрения. При прорастании мягких тканей орбиты появляется ограничение движений глаза. На глазном дне резко выраженный застойный ДЗН, реже — его атрофия. Диагностировать менингиому трудно, так как даже при КТ, особенно в начальной стадии заболевания, зрительный нерв не всегда настолько увеличен, чтобы предположить его опухолевое поражение. При появлении инфильтративного характера роста возникают боли в поражённой орбите, одноимённой половине головы, ограничение подвижности глаза (рис. 36-43).

    • Глиома развивается в первую декаду жизни ребёнка, но может проявиться у лиц старше 20 лет. Женщины заболевают чаще. Поражение только зрительного нерва наблюдают у 28-30% больных. Возможно сочетание глиомы зрительного нерва с болезнью фон Реклингхаузена у 20-58% больных, у 72% — глиомы сочетаются с поражением хиазмы. По клеточной структуре глиомы подразделяют на астроцитому, которую называют ювенильной, так как она развивается у детей, и олигодендроглиому, чаще поражающую взрослых. Первая составляет 2/3 всех глиом орбитального отрезка зрительного нерва. Ранний признак опухоли — неуклонно прогрессирующее ухудшение зрения. У маленьких детей присоединяется косоглазие, может быть нистагм. Экзофтальм возникает позднее, он может быть осевым, но при эксцентричном росте опухоли появляется смещение глаза в сторону. На глазном дне одинаково часто выявляют застойный диск и атрофию зрительного нерва. При застойном ДЗН возникает извитость ретинальных сосудов. В результате развивающейся недостаточности кровообращения возникают оптико-цилиарные шунты. При росте опухоли непосредственно вблизи склерального кольца на глазном дне особенно выражен отёк ДЗН, вены расширены, застойно полнокровны. Вблизи диска появляются кровоизлияния. В отличие от менингиомы, глиома не прорастает твёрдую мозговую оболочку, но по стволу зрительного нерва она может распространяться в полость черепа, достигая хиазмы.
  • Невринома составляет 1/3 всех доброкачественных опухолей орбиты. Возраст больных к моменту операции достигает 15-70 лет. Женщины страдают чаще. Источником невриномы являются элементы ивановской оболочки периферических нервов. В орбите источником этой опухоли большей частью бывают цилиарные нервы, но описан рост опухоли из элементов супраорбитального, отводящего и глазодвигательного нервов. Опухоль может формироваться из леммоцитов симпатических нервов, иннервирующих сосуды менингеальной оболочки зрительного нерва и региональной артерии. Одними из первых признаков опухоли могут быть локализованные боли в пораженной орбите, невоспалительный отёк век, частичный птоз, диплопия. Экзофтальм осевой или со смещением. Опухоль в орбите располагается чаще под верхней орбитальной стенкой. У 1/4 больных отмечена анестезия роговицы. Больным опухоль ограничивает подвижность глаза в сторону её локализации. На глазном дне чаще развивается отёк ДЗН. Окончательный диагноз устанавливают после гистологического исследования.
  • Нейрофиброма развивается из периневральных клеток периферических нервов. По морфологической характеристике выделяют плексиформную, диффузную и локализованную форму заболевания. Плексиформная форма типична для болезни фон Реклингхаузена, появляется в первые 5 лет жизни. Узловая солитарная нейрофиброма орбиты чаше развивается у взрослых. Описаны случаи сочетания нейрофибромы с опухолями зрительного нерва, менингиомой основной кости, невриномой VIII пары черепных нервов. К ранним признакам поражения орбиты относят невоспалительный отёк, слоновость, птоз верхнего века, изменение кожной окраски, иногда при плексиформной форме в его толще пальпируют узелки опухоли. Излюбленная локализация — наружное хирургическое пространство орбиты. С этим связано смещение экзофтальмированного глаза в сторону. Репозиция, как правило, затруднена. При резком истончении и разрушении верхней стенки орбиты репозиция может быть свободной, появляется симптом пульсирующего экзофтальма.

Врождённые новообразования

Новообразования этой группы составляют дермоидные, эпидермоидные кисты. Рост их ускоряется перенесённой травмой, описаны случаи озлокачествления.

  • Дермоидная киста более чем у половины больных появляется в возрасте до 5 лет, но почти 40% обращаются за помощью только после 18 лет. Растёт медленно, в пубертатном периоде и во время беременности может быстро увеличиваться. Киста развивается из блуждающих эпителиальных клеток, концентрирующихся вблизи костных швов. Располагается под надкостницей. С внутренней стенки кисты секретирует слизистое содержимое с примесью кристаллов холестерина, что придаёт содержимому желтоватый цвет. Могут присутствовать короткие волосы. Излюбленное место локализации — область костных швов, чаще верхневнутренний квадрант орбиты. До 4% кист локализуется глубоко в орбите (котомковидная дермоидная киста Кронлейна). Так образование состоит из трёх частей: головка кисты — ампулообразное расширение находится за пределами орбитальной фасции в глубине орбиты, хвост кисты располагается в ямке и перешеек — в области лобно-скулового шва. Характерно постепенное, длительное, иногда в течение 20-30 лет, увеличение экзофтальма. Опухоль, смещая глаз в сторону, ограничивает функции наружных мышц, появляется диплопия. Увеличение экзофтальма до 7-14 мм сопровождается постоянными распирающими болями в орбите. Нарушение зрения может быть обусловлено изменением рефракции за счёт деформации глаза или в результате развивающейся первичной атрофии зрительного нерва. Описаны случаи распространения котомковидной кисты в полость черепа.
  • Холестеатома или эпидермоидная киста диагностируется на 4-й декаде жизни. Мужчины страдают почти в три раза чаще. Развитие холестеатомы рассматривают как дезонтогенетический процесс. Характерно локальное разволокнение костной ткани, прогрессируют участки остеолизиса, поднадкостнично скапливается значительное количество желтоватого мягкого содержимого, включающего дегенеративно изменённые клетки эпидермоидной ткани, кровь, кристаллы холестерина. Отслоившаяся надкостница с подлежащими некротическими массами уменьшает объём орбиты, смещая кпереди и книзу её содержимое. Образование развивается, как правило, под верхней или верхненаружной стенкой орбиты, начинается с одностороннего смещения глаза книзу или книзу-кнутри. Постепенно развивается безболезненный экзофтальм со смещением глаза. Изменения на глазном дне отсутствуют, функции экстраокулярных мышц сохраняются в полном объёме.

Плеоморфная аденома (опухоль слёзной железы) в два раза чаще бывает у женщин в возрасте 13-70 лет, состоит из двух тканевых компонентов — эпителиального и мезенхимального, развивается исподволь, постепенно. Более 60% больных обращаются к врачу через 2-32 года с момента появления первых клинических симптомов, к которым можно отнести безболезненный, невоспалительный отёк век. Постепенно присоединяется смещение глаза книзу и кнутри. Экзофтальм развивается значительно позднее и имеет тенденцию к очень медленному увеличению. В этот период удаётся пальпировать неподвижное образование, расположенное под верхненаружным или верхним орбитальным краем. Поверхность опухоли гладкая, при пальпации безболезненная, плотная.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

Вольные предъявляют жалобы на постепенное выпячивание глаза. Возможны жалобы на боли за глазом, что связано с компрессией веточек чувствительных нервов. Компрессия зрительного нерва может привести к снижению зрения. При параневрально расположенных опухолях первым симптомом, обращающим на себя внимание больных, бывает экзофтальм. Возможно частичное опущение верхнего века. Все симптомы нарастают очень медленно (годами). Процесс всегда односторонний.

Физикальное обследование

  • Определение остроты зрения, состояние периферического зрения.
  • Наружный осмотр (состояние кожи век, их положение, положение глаза в орбите, степень репозиции глаза, пальпация края орбиты, объём движений экстраокулярных мышц, экзофтальмометрия).
  • Биомикроскопия роговицы, офтальмоскопия.
  • Пальпация регионарных лимфоузлов.

Инструментальные исследования

УЗИ и КТ орбит позволяют визуализировать тень опухоли, окружённой капсулой. При локализации опухоли непосредственно за глазом видна его деформация.

Дифференциальная диагностика

Дифференцируют с дакриоаденитом, саркоидозом. Инкапсулированные доброкачественные опухоли требуют только уточнённой топической диагностики.

Пример формулировки диагноза

Новообразование орбиты доброкачественного течения.

ЛЕЧЕНИЕ

Все чётко отграниченные опухоли подлежат хирургическому лечению. Динамическое наблюдение может принести к непоправимой утрате артельных функций. Исключение составляют опухоли зрительного нерва. При менингиомах и глиомах сохранное зрение позволяет рекомендовать лучевую терапию с цепью стабилизации роста опухоли. Хирургическое лечение показано при быстро прогрессирующем снижении зрения и ограничении опухоли орбитальным отрезком зрительного нерва.

Цели лечения

Устранение причины заболевания, предупреждение осложнений (атрофия зрительного нерва). При опухолях зрительного нерва предупреждение распространения в полость черепа.

Показания к госпитализации

Хирургическое лечение.

Показания к консультации других специалистов

Появление признаков распространения опухоли в канал зрительного нерва или в полость черепа — показание для направления пациента к нейрохирургу.

Примерные сроки нетрудоспособности

В течение месяца с момента операции.

Дальнейшее ведение

Наблюдение офтальмологом один раз в год с целью раннего выявления рецидивов.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

В случае морфологического подтверждения диагноза плеоморфной аденомы слёзной железы пациента следует предупредить о возможности рецидива опухоли. Не рекомендовать работу в горячих цехах, длительное пребывание на солнце. При опухолях зрительного нерва пациент должен знать, что утрата зрения неотвратима, даже при проведении лучевой терапии,

ПРОГНОЗ

Витальный и зрительный прогноз при инкапсулированных опухолях, как правило, хороший. Исключение составляют опухоли зрительного нерва, при котором прогноз для зрения всегда плохой, а для жизни зависит от распространения опухоли в полость черепа. При вовлечении в опухолевый процесс хиазмы смертность достигает 20-55%.

Первичные злокачественные опухоли

Злокачественные опухоли среди первичных опухолей орбиты составляют 20-28%, практически равномерно распределяются во всех возрастных группах. Мужчины и женщины страдают одинаково часто. Опухоли этой группы полиморфны по гистогенезу, степень их злокачественности вариабельна. В детской практике чаще наблюдают саркомы, у взрослых — рак слёзной железы и злокачественные лимфомы.

КОД ПО МКБ-10

С69 Злокачественное новообразование глаза и его придаточного аппарата.
С69.5 Слезной железы и протока.
С69.6 Глазницы.
С82 Фолликулярная |подулярная | неходжкинская лимфома.
С83 Диффузная неходжкинская лимфома.
С84 Периферические и кожные Т-клеточные лимфомы.
С85 Другие и неуточнённые типы неходжкинской лимфомы.

Общее в клинической картине: рано возникающая диплопия, отёк век, первоначально транзиторный, появляющийся по утрам, а затем переходящий в стационарный. Типичен постоянный болевой синдром, экзофтальм возникает рано и нарастает в течение нескольких недель, реже месяцев. У таких больных быстро развиваются дистрофические изменения в роговице, заканчивающиеся полным её расплавлением.
Рак слёзной железы в два раза чаще развивается у женщин в любом возрасте, характеризуется инвазивным ростом уже на самых ранних этапах развития. Опухоль отличается значительной клеточной вариабельностью, растёт быстро. Анамнез заболевания обычно не превышает 2 лет, чаще больные отмечают ускоренное нарастание всех симптомов в течение нескольких месяцев (до 6 мес). Нередко первыми симптомами развивающегося рака бывают боль, дискомфорт, слезотечение в поражённой орбите. Рано появляется опущение верхнего века, первоначально в его наружной трети. Верхняя переходная складка становится мельче. Экзофтальм со смещением глаза книзу и кнутри, иногда только книзу. В результате механической деформации глаза опухолью развивается миопический астигматизм. Пальпируемая опухоль бугристая, трудно смещаема по отношению к подлежащим тканям. Движения глаза ограничены в сторону локализации опухоли, репозиция резко затруднена. Диагноз устанавливают только при гистологическом исследовании. Предположительный диагноз возможен на основании анализа результатов клинических симптомов и инструментального исследования.
Саркомы — наиболее частая причина первичного злокачественного роста в орбите (до трети всех её злокачественных опухолей). Источником развития саркомы может быть любая ткань, но частота отдельных видов её различна. Возраст больных от 3-4 нед до 75 лет.

  • Рабдомиосаркома — очень агрессивная опухоль, наиболее частая причина злокачественного роста в орбите у детей (в возрасте от 1 мес до 17 лет). Мужчины заболевают почти в два раза чаще. Источник роста рабдомиосаркомы — клетки скелетных мышц. Выделены три типа опухоли: эмбриональный, альвеолярный и плеоморфный или дифференцированный. Последний тип встречается редко. Как правило, рабдомиосаркома имеет элементы нескольких типов (смешанный вариант). Точная диагностика типа опухоли возможна только при электронной микроскопии. У детей до 5 лет чаще развивается эмбриональный тип саркомы, после 5 лет — альвеолярный. Иммуногистохимическое выявление миоглобина, десмин-мышечноспецифичного интермедиарного филамента и виметин-мезенхимального интермедиарного филамента облегчает диагностику и уточняет прогноз заболевания. Миоглобинсодержащая рабдомиосаркома более чувствительна к химиотерапии, чем десминсодержащая. Излюбленная локализация опухоли — верхневнутренний квадрант орбиты, рано вовлекаются в процесс леватор и верхняя прямая мышца (рис. 36-44).

    Птоз, ограничение движений глаза, смещение его книзу и книзу-кнаружи — первые признаки, на которые обращают внимание как сами больные, так и окружающие. У детей экзофтальм или смещение глаза при локализации опухоли в переднем отделе орбиты развиваются в течение нескольких недель. У взрослых опухоль растёт и течение нескольких месяцев, быстрое увеличение экзофтальма сопровождается появлением застойных изменений в зрительных венах, глазная щель полностью не смыкается, появляются инфильтраты на роговице, её изъязвление. На глазном дне — застойный ДЗН.

  • Злокачественная лимфома (неходжкинская в последние годы выходит на одно из первых мест по частоте). Опухоль в орбите чаще развивается на фоне аутоиммунных заболеваний или иммунодефицитных состояний. Мужчины заболевают в 2,5 раза чаще. Средний возраст заболевших 55 лет. В настоящее время злокачественную неходжкинскую лимфому рассматривают как новообразование иммунной системы. В процесс вовлекаются преимущественно лимфоидные элементы Т- и В — клеточной принадлежности, а также элементы нулевых популяций. В орбите чаще диагностируют В — клеточную лимфому низкой степени злокачественности. Как правило, поражается одна орбита. Характерно внезапное появление безболезненного экзофтальма, чаще со смещением глаза в сторону, отёк периорбитальных тканей. Появление экзофтальма может сочетаться с птозом. Процесс местно неуклонно прогрессирует, развивается красный хемоз, становится невозможной репозиция глаза, возникают изменения на глазном дне, чаще — застойный ДЗН. Резко снижается острота зрения. В этот период могут появиться боли в поражённой орбите.

Необходимо обращать внимание на боли в орбите, интермиттирующий отёк, покраснение век и быстро нарастающий экзофтальм. Длительность анамнеза не превышает 3-4 нед.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

См. раздел «Доброкачественные опухоли орбиты».

УЗИ и КТ визуализируют диффузное распространение опухоли в орбите.

Лабораторные исследования

Тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием возможна при локализации опухоли в переднем отделе орбиты. При расположении у орбиты проведение аспирации сопряжено с опасностью повреждения глаза.

Дифференцируют болезнь Вегенера, псевдотумор, субпериостальный абсцесс орбиты, орбитальный и шейный фасциальный некротизирующий фасциит.

Необходима консультация общего онколога. При подозрении на злокачественную лимфому — обследование у гематолога для исключения системного поражения.

Новообразование орбиты злокачественного характера.

Планирование лечения возможно только после морфологического подтверждения диагноза. Лечение рака слёзной железы — задача сложная. Наряду с радикальной точкой зрения, сторонники которой требуют обязательной экзентерации орбиты, существует мнение о возможности органосохранного лечения, сочетающей в себе локальное удаление опухоли с блоком прилежащих здоровых тканей и послеоперационное наружное облучение орбиты. Если нарушение целостности костей орбиты выявлено дооперационно, хирургическое лечение противопоказано.
При cаркоме необходимо комбинированное лечение. Протокол лечения предусматривает предварительное проведение полихимиотерапии, после чего подключают наружное облучение орбиты. При злокачественной лимфоме орбиты наружное облучение — практически безальтернативный высокоэффективный метод лечения. Полихимиотерапию добавляют при системном поражении. Эффективность лечения проявляется в регрессии орбитальных симптомов и восстановлении утраченного зрения.

Уточнение диагноза или локальное удаление опухоли.

Диагностическая орбитотомия и/или хирургическое лечение.

Зависят от размеров исходной опухоли и характера лечения. В среднем нетрудоспособность сохраняется до 2 мес.

Обязательно диспансерное наблюдение за больным (раз в 6 мес).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА (КРАТКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)

Больной должен быть информирован о характере заболевания, предупреждён о невозможности работы в горячем помещении, пребывании на солнце.

Прогноз для жизни при злокачественной опухоли орбиты неблагоприятный.

Метастатические опухоли

Метастатические опухоли составляют более 1/3 всех злокачественных опухолей орбиты. Почти у 19% больных метастаз в орбиту выявляют у офтальмолога до установления первичного очага. Источником метастазирования может быть злокачественная опухоль любой локализации и любого генеза. Почти в 2,5 раза чаще страдают женщины (рак молочной железы). Интервал между первичным диагнозом и появлением метастаза в орбите колеблется от 2-3 мес до нескольких лет. Так. при раке лёгкого интервал составляет всего 2 мес, а при раке молочной железы — 3-16 лет.

Общие признаки метастаза в орбиту — экзофтальм, диплопия, косоглазие, отёк век и хемоз конъюнктивы. Появление болей, повышение офтальмотонуса зависят от быстроты увеличения опухоли и её локализации. Метастаз может проявиться амаврозом, птозом, экзофтальм возникает позднее. Наиболее часто в орбиту метастазирует рак молочной железы. В большинстве случаев орбитальный метастаз предшествует появлению метастазов в другие отделы. В 1/3 случаев метастаз монолатерален. Опухоль, как правило, локализуется в наружном хирургическом пространстве. Клиническая и морфологическая картина метастаза в орбиту отличаются. При скиррозной структуре рака характерна более плотная и трудно смещаемая опухоль, которая инфильтрирует окружающие ткани и рано прорастает в экстраокулярные мышцы, что сопровождается симптомом диплопии, а затем и полной офтальмоплегии. Метастазы аденокарциномы, напротив, чаще локализуются в переднем отделе орбиты, доступны пальпации, мягковатой консистенции. Описаны случаи метастаза избирательно в одну из экстраокулярных мышц. Кроме диплопии и лёгкого покраснения конъюнктивы глаза, не удаётся выявить дополнительные признаки. Общепризнано, что для метастатических опухолей орбиты характерен экзофтальм. Однако симптомом метастаза скиррозного рака в орбиту может быть и энофтальм, что можно объяснить развитием у вершины орбиты плотных опухолевых масс, втягивающих глаз кзади. Одновременно с энофтальмом появляются, а иногда ему предшествуют птоз и диплопии. При метастатическом раке из молочной железы длительность роста его в орбите несколько продолжительнее, чем при метастазах из других органов, отмечено и излюбленная локализация — верхний ненаружный квадрант орбиты.
Метастаз рака лёгкого бывает чаще у мужчин. Клинические признаки роста опухоли в орбите появляются до или одновременно с манифестацией роста основного узла. В отличие от метастатической карциномы из молочной железы, что метастаз растёт довольно быстро, сопровождается всеми симптомами быстрорастущей злокачественной опухоли орбиты.
Рак предстательной железы занимает 3-е место по частоте метастазирования в орбиту у мужчин. Встречается после 65-70 лет. Характеризуется более длительным течением.
Метастаз рака почки (гипернефромы) в орбиту чаще бывает с псевдокапсулой, что отграничивает опухоль от окружающих здоровых тканей. Опухоль растёт относительно медленно. Чаще бывает у мужчин. Характерна длительная ремиссия между удалением основного опухолевого очага и появлением симптомов опухоли в орбите. Как и при других опухолях, метастатическая гипернефрома и орбите может предшествовать клиническому проявлению основного заболевания.
Метастатический рак щитовидной железы в орбите встречается редко. Описанные в литературе случаи свидетельствуют, что эти опухоли характерны для молодого возраста. Преимущественно страдают женщины. До тиреоидэктомии большинство из них длительно лечатся от доброкачественного зоба щитовидной железы. Интервал между установленным диагнозом опухоли щитовидной железы и появлением метастаза в орбите колеблется от 6 до 25 лет. Клиническая картина характерна для быстрорастущей злокачественной опухоли орбиты.

Важен тщательный опрос больного. При отсутствии сведений об онкологическом заболевании необходимо обратить внимание на скорость появления симптомов и их очередность.

См. раздел «Доброкачественные опухоли орбиты».

УЗИ и КТ.

См. раздел «Доброкачественные опухоли орбиты».

Необходима, когда в анамнезе отсутствуют сведения об онкологическом заболевании. Требуется дифференциация с псевдотумором, эндокринной офтальмопатией, первичной злокачественной опухолью.

Консультации общего онколога, оториноларинголога.

При одиночном метастазе в орбиту — наружное облучение её в комбинации химиотерапией.

Цель лечения

Лечение — паллиативное. Регрессия метастаза создаёт более комфортные условия жизни пациента.

Диагностическая операция.

Не подлежат определению.

Осуществляет онколог.

Следует информировать о характере заболевания, предупредить о необходимости наблюдения и лечения онкологом.

Для зрения и жизни неблагоприятный.

Вторичные злокачественные опухоли

Чаще прорастают в орбиту злокачественные опухоли кожи век и конъюнктивы. Второе место по частоте занимают опухоли параназальных синусов и носоглотки. Меньше всего приходится на долю интракраниальных опухолей (0,6%). Злокачественные опухоли кожи век и конъюнктивы доступны визуальному контролю и распознаются рано. Опухоли параназальных синусов и носоглотки, прорастающие в орбиту, представляют большие трудности для офтальмолога.

КОД П0 МКБ-10

С69 Злокачественное новообразование глаза и его придаточного аппарата.
С69.0 Конъюнктивы.
С43.1 Злокачественная меланома века, включая спайку век.
С44 Другие злокачественные новообразования кожи.
С44.1 Кожи века, включая спайку век.

Характеризуется появлением невоспалительного отёка век, ранним нарушением функций леватора и экстраокулярных мышц, повышением офтальмотонуса, экзофтальмом, упорными болями в орбите и одноимённой половине головы. Комбинация симптомов, очерёдность их появления зависят от первичной локализации опухоли.

Необходимо обращать внимание на жалобы больных и скорость развития симптомов.

См. раздел «Доброкачественные опухоли орбиты».

См. раздел «Злокачественные опухоли орбиты».

См. раздел «Злокачественные опухоли орбиты».

Необходима дифференциация с первичной и метастатической опухолью, псевдотумором.

Показана консультация оториноларинголога.

Вторичная опухоль орбиты злокачественного характера.

Проводят в специализированном отделении «опухоли головы — шеи».

Удаление опухоли.

Хирургическое или лучевое лечение.

Определяются с учётом характера и объёма лечения.

Обязательно диспансерное наблюдение за больным.

Больного следует информировать о характере заболевания, целесообразности оформления инвалидности.

При отсутствии метастазов в регионарные лимфоузлы — условно благоприятный.

Статья из книги: Офтальмология. Национальное руководство | Аветисов С.Э.

На долю новообразований орбиты приходится около 1\4 всех опухолей органа зрения. Среди них встречаются как доброкачественные (80%), так и злокачественные (20%) процессы.

В орбите могут развиваться метастатические опухоли!

Симптомы опухоли орбиты: боли в области орбиты, снижение остроты зрения и двоение, смещение и ограничение подвижности глаза, отек слизистой оболочки глаза и век, пальпируемое под кожей образование, нарушение функции век (опущение, деформация)

Следует помнить, что опухоли орбиты могут иметь бессимптомное течение

Методы диагностики патологии орбиты:

1. Офтальмологический осмотр

2. Визо-, пери-, кампи-, офтальмометрия

3. Экзофтальмометрия – неинвазивное определение степени смещения глазного яблока относительно костных стенок орбиты

4. УЗИ (в т.ч. с допплерографическим исследованием)

5. Рентгеновская компьютерная томография и магнито-резонансная томография – ведущие неинвазивные методы диагностики

6. Позитронно-эмиссионная томография

7. Биопсия – ведущий метод инвазивной диагностики опухолей орбиты. Морфологические методы диагностики новообразований орбиты: эксцизионная биопсия, инцизионная биопсия, тонкоигольная аспирационная биопсия.

Наиболее рациональный вид вмешательства определяется врачом на этапе подготовки к операции.

Только в нашем учреждении проводится современный метод диагностики – трепанобиопсия.

Хирургические методы лечение опухолей орбиты, имеющиеся в арсенале врачей-офтальмоонкологов, проводятся только в случаях отсутствия разрушений костных стенок и распространения опухоли на смежные зоны. В ином случае пациент должен быть направлен в специализированный онкологический стационар.

Виды лечения опухолей орбиты:

Зависит от клинической симптоматики, особенностей патологического процесса (предполагаемого характера новообразования, типа роста, размеров, локализации) и определяется врачом

1. Хирургическое лечение – наиболее часто применяемый вид лечения. Полное удаление образования проводится в случаях отграниченных единичных очагов в орбите

Удаление ad maximum с последующей лучевой или химиотерапией проводится в случаях диффузного роста опухоли, множественных очагов, подозрении на конкретный вид опухоли (например, лимфомы, метастазы), потребующий проведения дальнейшего химио-лучевого лечения.

Экзентерация орбиты (полное удаление мягкотканного содержимого орбиты до костных стенок) – калечащий вид операций, выполняется в случаях подтвержденного злокачественного процесса в орбите, занимающий большую часть орбиты, когда ни один другой способ лечения не показан. Возможно проведение наружного протезирования в сроки около 9-12 мес после операции.

2. Лучевая терапия — некоторые виды опухолей и воспалительных заболеваний

3. Химиотерапия – необходимость данного лечения определяется врачом-онкологом на консультации в специализированном учреждении. Необходимо, как правило, при лечении метастатических опухолей, лимфом и пр.

4. Комбинированное лечение.

5. Консервативное лечение – лечение с помощью медикаментозных средств, физиотерапии. Показано при псевдотуморозных (воспалительных) процессах, сосудистой патологии орбиты.

Состояние после курса консервативного лечения (противоотечные, сосудоукрепляющие, противовоспалительные, десенсибилизирующие ЛС).

Наблюдательная тактика возможна в случаях малого размера опухоли, предположительно доброкачественного характера, с очень медленным ростом (годами), которая не влияет на остроту зрения и косметический вид пациента.

Опухоли орбиты и глаза

ОПУХОЛИ ОРБИТЫ

Опухоли орбиты составляют 23-25% от всех новообразований органа зрения.
Рабдомиосаркома (РМС) наиболее распространенная саркома мягких тканей головы и шеи детского возраста и 10% всех случаев заболевания приходится на локализацию в орбите. Большинство РМС возникает в течение первого десятилетия жизни, однако есть данные, что РМС может развиваться в любом возрасте – от рождения до восьмого десятилетия. РМС является злокачественной опухолью и одним из немногих опасных для жизни заболеваний, с которым обращаются в первую очередь к офтальмологу, поэтому от быстрой диагностики и во время начатого лечения зависит жизнь ребёнка. Таким образом, знание клинических, гистологических и рентгенологических признаков имеет большое значение, влияя на непосредственные и отдалённые результаты лечения.

  • Предпочтительным органосохраняющим методом на современном этапе является химиолучевая терапия РМС орбиты с рациональным подходом к подбору режима химиотерапии и дозы ЛТ.
  • Основные факторы, влияющие на безрецидивную выживаемость это возможность первичного удаления опухоли и адекватный выбор программы химиотерапии.
  • Органосохраняющие операции на орбите предпочтительно проводить первично, если это выполнимо (что связано с размерами опухоли и распространением на смежные области — придаточные пазухи носа и/или рост в полость черепа), в противном случае — только на высоте эффекта химиотерапии и призваны обеспечить: радикальное удаление опухоли в пределах здоровых тканей, максимальную сохранность орбитальных структур.
  • Основной задачей является сохранение глаза не только как косметического, но и как функционально активного органа.

Ретинобластома

ПАМЯТКА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ ПО РЕТИНОБЛАСТОМЕ
Информационный ресурс для родителей по ретинобластоме: диагностика, лечение и реабилитация ретинобластомы в России.
Ретинобластома (РБ) наиболее распространенная первичная интраокулярная злокачественная опухоль сетчатки глаза нейроэктодермального происхождения. Опухоль возникает у одного на 15000 — 20000 новорожденных. РБ является агрессивной внутриглазной опухолью младенчества и детства и составляет около 3% от всех видов злокачественных опухолей у детей. По данным литературы почти две трети РБ возникает до 2-х летнего возраста и 95% до 5 лет.
Каждый год в мире умирают около 3000 детей от РБ, с самой высокой заболеваемостью в Азии и Африке.

Клинические проявления РБ

РБ развивается бессимптомно и скрыто, манифестирует с появлением лейкокории («свечение зрачка») или косоглазия и угрожает жизни пациента. Лейкокория (белый рефлекс, или белый зрачок, вместо обычного красного рефлекса) является наиболее распространенным показательным признаком и часто замечается родителями пациента.

При офтальмоскопии так называемый нормальный «красный рефлекс» более оранжевый, чем красный. На цвет рефлекса может влиять интенсивность пигментации радужки. В зависимости от угла наклона даже диск зрительного нерва может передавать рефлекс желтоватого оттенка, и это не должно вызывать тревогу. При наличии опухоли белого цвета нормальный красно-оранжевый рефлекс отсутствует в связи с отражением света от поверхности патологического очага. При посещении ребенка врачом с рождения до трех лет родители должны опрашиваться о наличии какие-либо проблем с глазами. Врачебные осмотры в детском саду и в поликлинике также должны включать оценку красного рефлекса и любых аномалий глаз до достижения ребенком трехлетнего возраста, после чего можно проверить остроту зрения. Если наблюдается лейкокория, или если есть какие-либо сомнения относительно красного рефлекса, ребенок должен быть осмотрен офтальмологом в течение одной недели. Вторым наиболее распространенным признаком РБ является косоглазие; другие возможные проявления включают покраснение глаза, слёзотечение, помутнение роговицы, изменение цвета радужки (вызванное неоваскуляризацией), воспаление, гифема (кровь в передней камере) и глаукома. Особое внимание следует уделять лейкокории как возможному клиническому фактору риска для развития других заболеваний, при которых может выявляться данный симптом.
Дифференциальная диагностика лейкокории приведена в таблице 1.

Односторонние РБ встречаются в 60% случаев с медианой возраста при постановке диагноза 2 года, большинство из которых ненаследственные. На двустороннюю РБ приходится 40% случаев и медиана возраста при постановке диагноза составляет один год.

Особенности наследственной РБ

К наследственным РБ относятся все двусторонние или односторонние мультифокальные формы заболевания. Пример мультифокальной формы РБ представлен на рис. 2. 10-15% детей с односторонней РБ конституционно несут мутации гена RB1. Наследственная РБ является синдромом генетической предрасположенности к раку: субъект, несущий конституционную мутацию гена RB1имеет риск более чем в 90% развития РБ и также подвержен риску возникновения второй опухоли (ВЗО). По данным НИИ детской онкологии и гематологии при НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина за период с января 1998г по декабрь 2012г риск развития ВЗО у пациентов с РБ по отношению к пациентам с другими злокачественными опухолями значительно выше и составил 11,2% против 3,3% (р=0,009).
Трехсторонняя РБ сочетание двусторонней РБ с опухолью в области шишковидной железы, но опухоль может занимать и срединные структуры мозга. Клинически опухоль проявляется спустя 2-3 года после обнаружения двусторонней РБ. У маленьких детей признаки внутричерепного поражения могут проявить себя до появления видимых признаков поражения глаз. Пациенты с трехсторонней РБ могут испытывать головную боль, рвоту, головокружение. Заболевание отличается тяжелым течением и высокой смертностью, наблюдается как при семейной, так и при спорадической форме РБ с переменной частотой 0,5-2% в случае односторонней РБ и до 6% среди пациентов с двусторонней. Рис.4 демонстрирует опухолевое поражение шишковидной железы.

По характеру роста РБ различают:

  • Экзофитный рост РБ. По мере роста опухоли, которая возникает и растет между наружными слоями сетчатки и пигментным эпителием, на сетчатке образуется очаг в виде полупрозрачного облачка, которое постепенно увеличивается до гладкого узла бело-серого цвета неравномерной структуры. Опухоль отслаивает сетчатку. Дальнейший рост опухоли приводит к высокой субтотальной отслойке сетчатки (как представлено на рисунке), доходящей до задней капсулы хрусталика, при этом под ее куполом выявляется резко проминирующий узел опухоли, нередко с очагами белой плотной ткани – кальцификатами. Опухолевая инвазия хориоидеи является характерным признаком экзофитного роста РБ.
  • Эндофитный рост РБ. Опухоль распространяется на внутреннюю поверхность сетчатки и в стекловидное тело. Поверхность опухоли бугристая, структура дольчатая, возможно наличие новообразованных сосудов, быстро прорастает в стекловидное тело, образуя множество округлых разнокалиберных отсевов как претуморально, так и в других отделах стекловидного тела в виде «стеариновых капель» — от мелких точечных до глыбчатых. Иногда часть «хвоста» отсевов фиксирована к сетчатке. Таким образом, основным отличительным признаком эндофитного роста РБ является наличие отсевов в стекловидном теле.

  • Смешанный рост РБ. Опухоль сочетает признаки первых двух форм роста РБ.

  • Диффузный рост РБ. Опухоль растет медленно, чаще встречается у детей в возрасте старше 60 мес. РБ «ползет» по сетчатке, инфильтрируя все ее слои, не формируя крупных узлов и кальцификатов, распространяясь в передние отделы глаза, симулируя воспалительные изменения и формируя псевдогипопион.

Для витального прогноза наиболее неблагоприятен экзофитный и смешанный рост опухоли, для возможности проведения органосохраняющего лечения – эндофитный.

Клиническое течение болезни

Без лечения РБ будет расти, обсеменяя стекловидное тело или отслаивая сетчатку, заполняя постепенно всю полость глаза. Затем опухоль может распространиться за пределы глаза в орбиту, по ходу зрительного нерва и вторгнуться в центральную нервную систему. Метастазы обычно развиваются в течение 12 мес. Чаще всего метастазы обнаруживают в головном и спинном мозге, через субарахноидальное пространство опухоль распространяется на контралатеральный зрительный нерв или через спинномозговую жидкость в центральную нервную систему, а также гематогенно в легкие, кости и головной мозг. Почти все пациенты без лечения умирают от интракраниального распространения и генерализации опухолевого процесса в течение двух лет. Неблагоприятные прогностические факторы включают удлинение периода диагностики, большие размеры опухоли, старший возраст, обнаружение вовлечения в опухолевый процесс зрительного нерва и экстраокулярное распространение.

Основные методы диагностики

К основным инструментальным методам диагностики при подозрении на РБ, кроме офтальмоскопии под наркозом и медикаментозным мидриазом, относится ультразвуковое исследование (УЗИ), которое помогает выявить очаг поражения с кальцификацией, что характерно для РБ. Компьютерная томография также может обнаружить кальцификацию, но не используется часто из-за радиационного воздействия. Первичное обследование обязательно должно включать магнитно-резонансную томографию (с контрастом) орбит и головного мозга для диагностики экстраокулярного распространения и исключения трехсторонней РБ у пациентов с герминальными мутациями. Метастазы без признаков опухолевой инфильтрации зрительного нерва встречается редко. Цитологическое исследование ликвора и аспирационного биоптата костного мозга, сканирование костей, рентгенографию костей с очагами патологического накопления 99Tc, пункционную биопсию всех доступных пункции опухолевых очагов с последующим цитологическим исследованием, УЗИ яичек показаны пациентам с доказанным экстраокулярным распространением РБ. Кроме перечисленных методов, на современном этапе появляются новые дополнительные методы диагностики. Оптическая когерентная томография может быть рекомендована для подтверждения диагноза РБ, дифференциальной диагностики других патологических состояний сетчатки, определение формирования хориоретинального рубца или выявление продолженного или скрытого роста опухоли. Для оценки функций глаза и их прогноза в протокол обследования рекомендовано включить электрофизиологическое исследование (ЭФИ).
С целью определения возможности и видов органосохраняющего лечения для каждого глаза отдельно, Murphree AL в 2005 была предложена Международная классификация интраокулярной РБ по системе АВС.

Методы лечения

На современном этапе в России существуют основные методы лечения пациентов с РБ.
Пример полной регрессии интраокулярной РБ после двух курсов селективной интраартериальной химиотерапии, проведенной в лаборатории интервенционной радиологии НИИ клинической и экспериментальной радиологии совместно с сотрудниками НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России.
Возможности органосохраняющего лечения и благоприятный прогноз для жизни и зрения зависят от нескольких факторов: интраокулярная или экстраокулярная, в том числе метастатическая форма заболевания, односторонняя или двусторонняя РБ, размера и внутриглазной локализации опухоли, возраста пациента и, конечно, имеется ли наследственная или семейная форма заболевания.

Генетические особенности РБ

РБ имеет две формы проявления – наследственную и ненаследственную. Это заболевание моногенное и наследуется по аутосомно-доминантному типу. Молекулярной мишенью при наследственных формах РБ и большинства ненаследственных является ген RB1, инактивация обоих аллелей которого приводит к пролиферации одной или более клеток сетчатки развивающегося глаза. При наследственной РБ, мутация в одном аллеле гена RB1 происходит в половой клетке одного из родителей. Она может быть унаследованной или возникнуть de novo. Мутация de novo в гене RB1 является причиной 15% случаев односторонних ретинобластом и каждый носитель передает эту мутацию 50% потомкам.
Чаще мутации de novo могут возникать в процессе сперматогенеза и эмбриогенеза. Во время сперматогенеза, будущие половые клетки активно делятся, начиная превращаться в сперматоциты, и как полагают, в это время высока возможность мутации, но этого не происходит во время оогенеза . В процессе эмбриогенеза мутации могут происходить на ранних этапах постзиготических рекомбинаций развития эмбриона, в результате только часть его клеток несет мутацию в гене RB1. Такие мутации имеют мозаичный характер, так как первоначальные мутации имеются не во всех, а только в некоторых клетках тела. Согласно данным литературы, мозаичные мутации гена RВ1, при билатеральной РБ встречаются с частотой 5,5%, при монолатеральной – в 3,8%. В случае наследственной формы РБ каждая клетка будущего ребенка несет мутантный аллель гена RB1. Если такую мутацию находят в периферической крови ребенка, это подтверждает наследственный характер РБ. При таких мутациях опухоль может развиться, только если во втором аллеле RB1 произойдет независимая мутация в клетке сетчатки глаза. Схематически это можно представить так, как например, инактивирующая мутация обоих аллелей гена приводит к потере онко-супрессорной функции гена RВ1, далее к утрате контроля деления клетки, к активации протоонкогенов, в конечном итоге к опухолевой прогрессии . Большинство ненаследственных форм РБ возникают в результате мутации в обоих аллелях генаRB1 и обе мутации соматические, происходят в одной соматической клетке сетчатки глаза. Такая опухоль не наследуется и составляет 60% от всех случаев ретинобластомы. Согласно данным литературы дисфункция гена RB1 выявляется не только в клетках РБ, но и в опухолевых клетках при остеосаркоме, мягкотканых саркомах, раке легкого и ассоциируется с прогрессией многих других опухолей, где обнаруживаются мутации в гене RB1 только в соматических клетках.

В настоящее время идентифицировано около 100 мутаций в гене RB1, которые чаще всего представляют собой инактивацию одного из аллелей гена посредством делеции, миссенс–мутации, стоп-кодонов и др. Недавние исследования показали, что мутация гена RВ1 в опухолевой ткани является причиной 97% РБ и не обнаруживается в остальных 3% заболевания. Было установлено, что в инициации или прогрессии РБ определенную роль могут играть другие гены. Так у 2% детей с несемейной односторонней РБ и неизмененным геном RВ1 была обнаружена амплификация онкогена MYCN, вместо двух копий ДНК наблюдалось от 28 до 120 копий. Было выдвинуто предположение, что у MYCN-амплифицированных РБ, без мутации в кодирующем сиквенсе, вследствие фосфорилирования протеин pRb становится неактивным. Это приводит к инактивации гена RB1, что в свою очередь является необходимым условием для инициирования канцерогенеза РБ, независимо от амплификации MYCN. Интересно, что возраст развития РБ у этих детей был в среднем 4,5 месяца. Кроме того, у пациентов с РБ при гистологическом исследовании находят элементы ретином (на УЗИ полупрозрачная беловатая масса в ретинальном пигментном эпителии, фокусы кальцификатов). Было показано, что ретинома может трансформироваться в РБ после многих лет стабильного состояния, что может быть вызвано потерей обоих аллелей RB1, а модифицирующей причиной её прогрессии к ретинобластоме являются другие гены. Указанием на комплексность молекулярных изменений в развитии РБ являются обнаруженные эпигенетические изменения в экспрессии разных генов. Установлено нарушение регуляции протоонкогена SYK и было предположено, что эпигенетическая модификация экспрессии (метилирование) гена SYK требуется для выживания клеток ретинобластомы. Полногеномное секвенирование опухолевой ткани РБ обнаружило специфические изменения в числе копий других генов, увеличение до 4-10 копий в онкогенах MDM4, KIF(1q32), MYCN(2p24), DEK, иE2F3 (6p22) и потерю гена-супрессора CDH11 (16q22-24) .

Диагностика наследственных форм ретинобластомы

Диагностика РБ основывается на комплексном анализе клинико-генеалогических, цито- и молекулярно-генетических данных. Известно, что цитогенетический анализ позволяет выявлять наследственную патологию в 6-8 % детей. ДНК-тестирование обнаруживает носителей герминальных мутаций гена RВ1 в 95% случаев наследственных форм РБ. У гетерозиготных носителей мутации в гене RB1 ретинобластома развивается в 90% (ген с высокой пенетрантностью) и в этих случаях рак возникает в раннем возрасте, поражает два глаза и опухоль имеет много (4-5) фокусов. К особенностям клинического проявления наследственных форм РБ относится ранний возраст развития заболевания, билатеральное поражение, характер роста опухоли, как правило, мультицентрический (67%), наличие аналогичной опухоли в семье. Сюда же включается редко встречающаяся «трилатеральная» РБ, при которой, помимо билатеральной РБ, выявляется опухоль в эпифизе. Эти признаки позволяют выделять группы риска, требующие постоянного наблюдения и необходимость обследования членов их семей.
В НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России проведено полное клинико-генетическое обследование и изучена офтальмоскопическая картина РБ у 235 пациентов, которые лечились и наблюдались в период с 2010 по 2016 год. Диагностика РБ проводилась стандартными офтальмологическими и гистологическими критериями. Молекулярный анализ гена RB1 проводился на ДНК, выделенной из лейкоцитов периферической крови ребенка и его родителей, а также из клеток опухоли (парафиновые блоки) в случае энуклеации глаза. Поиск точковых мутаций, делеций/инсерций в генеRB1 проводился с использованием секвенировния нового поколения (NGS). С целью валидации выявленных мутаций применялся метод секвенирования по Сэнгеру. Для анализа количества копий гена RB1, с целью выявления протяженных делеций в гене, использовался метод мультиплексной лигазозависимой амплификации (MLPA).
Клинико-генеалогические исследования. При изучении основных параметров семейной отягощенности среди родственников из 235 семей этих детей позволило диагностировать 256 больных РБ. Из них бинокулярные формы заболевания выявлены у34,8% (89 больных). Семейная форма РБ идентифицирована в 9,7% пациентов. Средний возраст диагностики РБ в группе детей с монокулярной РБ составил 18,6 месяца. Возраст в данной группе пациентов варьировал от 0,1 до 54 месяца, и у одного составил 97 месяцев. У детей с бинокулярной РБ заболевание манифестировало до 1 года в 78% случаев, составив в среднем 8,7 месяца.
Изучение клинической картины заболевания у детей показало, что при односторонней РБ наблюдаются врожденные пороки развития, такие как врожденный гидронефроз, тетрада Фалло, открытая spina bifida, гипоспадия, врожденная расщелина губы и твердого неба, врожденная косолапость. Частота ВПР составила 4,8%, превышая общепопуляционную частоту (3%). Кроме того, у 5из всех обследованных детей, монокулярная ретинобластома возникала на фоне наследственных заболеваний и хромосомных синдромов: синдрома Дауна (трисомная форма), синдрома Орбели , терминальной делеции длинного плеча хромосомы 15q24, синдрома Картагенераи болезни Жильбера. Клиническое обследование детей с хромосомной патологией выявило характерные изменения в фенотипе: микроцефалия, долихоцефалия, лицевые дизморфии, умеренный микрофтальм, сходящийся страбизм, гипотония, задержка психомоторного развития, степень выраженности которых, как предполагается, связана с изменениями в других генах. Предположительно в этиологии совместного возникновения РБ и наследственных болезней связанных с хромосомными аномалиями и врожденными пороками развития имеют значение мутагенные и тератогенные факторы. Следует отметить, что клинически симулировать РБ, как например, при синдроме Норри (врожденная псевдоглиома сетчатки), и при синдроме Блоха-Сульцбергера, тип I (синдром недержания пигмента), может врожденная псевдоглиома сетчатки глаза, или при туберозном склерозе -гамартомы на глазном дне, которые могут локализоваться на диске зрительного нерва в виде «тутовой ягоды».

Молекулярная ДНК-диагностика РБ
Наиболее объективную информацию о наличии наследственной формы заболевания дает молекулярно-генетическое обследование больных РБ, которое показало, что носительство герминальной мутации возможно и при семейной и при спорадической форме заболевания. Тестирование мутаций в гене RB1 было проведено в 85 семьях, включающие 28 бинокулярных и 57 монокулярных РБ. Мутации выявлены в 96,4% детей с бинокулярной РБ и в 21% — с монокулярной РБ.В изученной выборке детей у одного ребенка выявлена мозаичность мутации в гене RB1. Важным является то, что такая герминальная мутация также может передаваться его потомству. У больных с бинокулярной РБ наиболее часто возникают нонсенс мутации, тогда как, с монокулярной – миссенс-мутации и протяженные внутригенные делеции.
Следует отметить, что у больных с бинокулярной РБ герминальные нонсенс RB1 мутации возникали наиболее часто (55%). Среди монокулярных РБ миссенс-мутации и протяженные внутригенные делеции выявлены у 33%. Использование секвенирования нового поколения (NGS), увеличивает степень обнаружения мутаций (известных и ранее неизвестных и мозаичных). Однако крупные делеции, включающие многие или все экзоны гена RB1 выявить секвенированием ДНК невозможно. Для их идентификации был использован метод мультиплексной лигазозависимой амплификации (MLPA), который позволил выявить крупные внутригенные делеции хромосомы 13q у четырёх пациентов с монокулярной РБ (10,2%).

Особенности клинического течения наследственных форм ретинобластомы.

ДНК-диагностика мутаций в гене RB1 позволила выявить наследственные формы заболевания у 39 из 85 обследованных пациентов, что составило 45,8% .
Диагностика заболевания у носителей таких мутаций особенно важно из-за необходимости определения риска передачи заболевания потомкам.
ДНК- тестирование гена RB1 у родственников из семей исследованной выборки больных носителей мутации позволило выявить 5 семей, где у родственников не было указаний на заболевание РБ. Как оказалось, отцы детей с выявленной герминальной RB1 мутацией были носителями аналогичной мутации, но без признаков заболевания.
Наблюдение за пациентами с различными типами мутаций, показало, что у многих носителей нонсенс-мутаций, сдвига считывания рамки отмечалась более тяжелая клиническая картина заболевания (билатеральное, полифокусное поражение сетчатки, ранняя клиническая манифестация, появление новых фокусов РБ, несмотря на проведенную органосохраняющую терапию). По данным литературы пациенты с наследственными формами РБ имеют риск развития более одного рака на протяжении жизни и на фоне лечения. У них чаще развиваются саркомы мягких тканей и костей, опухоли мозга, меланомы и др.

Наследственная РБ, генетическая консультация

Генетическая консультация имеет решающее значение в диагностике и лечении пациентов с РБ. Важно отметить, что молекулярное ДНК-тестирование генов, ассоциированных с РБ, внесло вклад в эффективность генетического консультирования, затрагивая практически все составные части этого процесса, начиная с уточнения этиологии РБ. Генетическое тестирование предоставляет возможность конкретизации прогноза потомства, давать соответствующие рекомендации по скринингу родственников в семье, осуществлять доклиническую, в том числе дородовую диагностику и профилактику РБ. Кроме того, пациентам, прошедшим лечение РБ, необходима консультация в отношении потенциальной возможности развития второго первичного рака и разработка индивидуальной программы обследования в течение жизни.

Основными клинико-генеалогическими критериями наследственных форм РБ являются: ранний возраст развития заболевания; билатеральное поражение; характер роста опухоли, как правило, мультицентрический (67%); наличие аналогичной опухоли у других членов семьи; трилатеральная РБ — сочетание у больного билатеральной РБ (редко монолатеральной) с опухолью эпифиза (пинеобластомой), которая имеет общее происхождение с РБ — из нейроэктодермы. Изучение клинико-генеалогических особенностей проявления РБ необходимы для дальнейшего молекулярно-генетического обследования, выявления генотип-фенотип корреляций с целью уточнения прогноза течения опухолевого процесса и прогноза потомства.
Все семьи имеющие детей с РБ, независимо от семейной истории, должны быть направлены на консультацию врача-генетика. При прогнозе потомства для детей больного РБ и для его братьев и сестер учитывается семейная история заболевания, тяжесть клинического течения, информативность методов молекулярно-генетического тестирования, частоту возможного мозаицизма мутаций гена RB1, а также частоту возможного гонодального мозаицизма у родителя. При спорадической билатеральной форме РБ, ассоциированной с RB1 мутацией, при отсутствии мутации у родителей прогноз для потомства больного составляет 50%, а риск РБ для братьев и сестер благоприятный – 0,6%.

Рекомендации по мониторингу носителей RB1 мутаций.

Носителям RB1 мутаций, перенесшим в детстве РБ, при планировании деторождения особенно важно знать о возможности проведения дородовой диагностики, с целью выявления носительства этой мутации у будущего ребенка. В проведенном исследовании среди группы больных с РБ дородовая диагностика проведена в пяти семьях, в результате на свет появились трое здоровых детей. Сроки дородовой диагностики зависят от решения родителей плода: будут они прерывать беременность в случае унаследования мутации гена RB1 плодом или пролонгировать её. В первом случае рекомендуется провести анализ ДНК гена RB1 выделенной из клеток хориона, полученных при биопсии хориона на сроке 10-12 недель беременности. Во втором случае, когда дородовая диагностика проводится с целью ранней диагностики предрасположенности плода к РБ с целью своевременного лечения заболевания, анализ ДНК рекомендуется проводить по клеткам околоплодных вод, полученных при амниоцентезе на сроке 15-18 недель беременности. При выявлении носительства у плода герминальной RB1 мутации, рекомендуется во второй половине беременности УЗИ с прицельным исследованием глаз плода каждые 4 недели внутриутробного развития. В случае выявления в глазу опухоли, с целью ранней более щадящей терапии РБ, возможно преждевременное родоразрешение после 36 недель.
Современные возможности предотвратить рождение потенциально больного ребенка связаны с экстракорпоральным оплодотворением, которое выполняется с помощью преимплантационной ДНК-диагностики известной RB1 мутации по бластомеру 6-8 клеточного эмбриона.
Новорожденный — носитель мутации гена RB1 нуждается в динамическом обследовании окулиста в «группе риска» с целью обнаружения начальных признаков РБ. Офтальмологическое исследование у детей грудничкового возраста проводится только под наркозом с расширенным зрачком. Большинство авторов рекомендуют клиническое обследование «групп риска» в первый месяц жизни, далее каждые 2 месяца до 7 месяцев, каждые 3 месяца до 18 месяцев, каждые 6 месяцев до 4 лет и позже 1 раз в год.
Успехи в лечении позволяют более 95% пациентам сохранить жизнь, однако качество жизни строго зависит от ранней диагностики опухоли. Офтальмоскопия глазного дна с периода новорожденности и далее в динамике в условиях поликлинической офтальмологической службы является залогом своевременной диагностики РБ. Ранняя диагностика начальных признаков РБ, в том числе подтверждающая ДНК-диагностика наследственных форм, позволит провести более щадящее органосохраняющее лечение, что, несомненно, улучшит качество жизни ребенка и позволит семье ответственно подойти к вопросам планирования деторождения.
В настоящее время мы располагаем возможностями проведения новых видов органосохраняющего лечения, которое в большинстве случаев позволяет не только сохранить жизнь, но и глаз как косметический и функционирующий орган. Наиболее перспективными методиками считаются селективная интраартериальная и интравитреальная химиотерапия.
Показания к интраартериальной химиотерапии определяет офтальмолог онкологического профиля. Ребёнок госпитализируется в отделение опухолей головы и шеи, а лечение проводится на базе НИИ КиЭР (территория РОНЦ) при анестезиологической поддержке специалистов НИИ ДОГ РОНЦ.
Госпитализация короткая, всего 2 дня!
Интраартериальная химиотерапия минимизирует общее воздействие химиопрепарата на организм, а опухоль получает необходимую концентрацию лекарства, которая способна разрушить опухоль или уменьшив ее размер, подготовить к другим видам фокального воздействия (криодеструкции – лечение замораживанием, разным видам лазерного воздействия) или локального облучения -брахитерапии (подшивание к склере в проекции опухоли радиоактивной пластинки).
Наши коллеги располагают несколькими методиками интраартериальной химиотерапии:

  1. Микрокатетерная техника — суперселективная катетеризация с помощью микрокатетера глазной артерии/коллатеральных ветвей наружной сонной артерии при гемодинамическом перераспределении кровотока, таким образом химиопрепарат достикает своей цели – внутриглазной опухоли.
  2. Микробаллонная техника — с помощью специального баллона-окклюдера производится временная остановка кровотока в бассейне внутренней сонной артерии дистальнее места отхождения выбранной (левой или правой) глазной артерии с введением химиопрепарата проксимальнее баллона, таким образом, химиопрепарат направляется к опухоли.

Показания для интравитреальной химиотерапии (введение химиопрепарата в полость глаза) также определяет офтальмолог онкологического профиля. Для лечения опухолевых отсевов в стекловидное тело, которые являются серьёзным препятствием для органосохраняющего лечения, интравитреальная химиотерапия зарекомендовала с лучшей стороны и с успехом используется в нашей клинике. Не сложная в исполнении процедура и не имеющая таких грозных осложнений, как наружное облучение глаза. Ещё несколько лет назад для разрушения опухолевых отсевов приходилось применять наружное облучение, что приводило к торможению роста костей, образующих орбиту, развитию лучевой катаракты и вторым злокачественным опухолям. После пробуждения по окончании процедуры ребёнок ведет себя как обычно, активно играет, кушает и может быть отпущен домой.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *